卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材

1、卫生部冠脉介入培训教材第一章介入诊断和治疗中的放射防护一 放射线损伤确定效应与所接受的辐射剂量相关，并存在阈值剂量概念，人体分次接受相当于阈值剂量的x 线辐射，可不出现确定效应；因此确定效应的阈值剂量通常指单次电离辐射致放射线损伤的阈值剂量。这一阈值剂量并不适用于累积剂量，即使患者接受多次介入性诊断和治疗的累积剂量达到或超过阈值剂量，可不出现明显的放射线损伤。皮肤损害、 白内障等属于确定效应。随机效应在自然界中呈概率分布，其严重程度与照射剂量并不相关，不存在阈值剂量的概念 .诱发肿瘤以及可遗传的基因异常属于随机效应。随机效应出现的概率随辐射剂量的增加而增加 .随机效应与累积剂量有关,因此，虽然

2、多次接受相同剂量的电离辐射可以较少确定效应 ,但并不能减少随机效应。二 放射防护的基本知识(一） x 线成像原理x 线是一种电离辐射,其光子能量约为可见光的5000-7500 倍，因此产生与可见光不同的生物学效应。 x 线光子具有穿透性，可不同程度地穿透人体的不同组织。x 线在人体内衰减的程度不仅与x 线光子的能量有关，还与人体组织内的化学组成、密度和厚度有关。x线光子的能量越高，其穿透性越高,能量越低，其穿透性也就越差。（二）接入性诊断和操作中x 线成像过程1x 线的产生x 线管有阴极、阳极；在阴阳电极间电场的作用下，阴极发射的电子加速向阳极移动并高速撞击阳极金属，电子能量的一小部分转换为x

3、 线。阴极电流（ma）决定阴极释放的电子数量;阴阳极间的电压（kv ）决定电子撞击阳极的速率.因此阴极电流决定x 线光子的数量，x 线管电压决定x 线光子的能量. 2x 线在人体的衰减及影响成像的因素（1） x 线管电压；（2） x 线管电量；（3） x 线光束滤过；（4）散射；（5)减少图像噪声；三 如何减少） x 线对患者和介入人员的放射线损伤（一 )设备参数相关参数涉及电压、电流量、记录帧数等；现阶段使用的x 线接受装置有两种类型:影像增强器和平板探测器. （1）x 线脉冲频率 ; （2）控制图像的放大倍数；x 线成像系统的辐射剂量因放大倍数的增加而增加。（二）介入人员操作时的可控性因素

4、1减少透视及影像采集时间；2使用遮光器；3控制透视和摄影时的辐射剂量; 4调整 x 线接收装置和球管的位置；5控制投照角度；6增加与辐射源之间的距离；7合理应用屏蔽；8监测患者辐射剂量(三）患者因素患者体重增加，辐射剂量增加，入口处皮肤照射剂量增加；产生散射增加. 遵循 alara原则：as low as reasonably achievable 。第二章冠状动脉造影一 x 线成像以及x 线防护（一） x 线成像简介心血管造影机分为传统型心血管造影机和全数字式心血管造影机。所谓减影技术就是将人体同一部位的两帧影像相减，从而得出他们的差值部分；不含造影剂的影像称为掩模像或蒙片,注入造影剂后得到

5、的影像成为造影像或充盈像。广义地说,掩模像是要去减造影像的影像,而造影像则是被减去的影像，相减后得到的影像是减影像. dsa 系统包括 x 线发生和显像系统包括x 线管、高压发生器、影像增强器、光学系统、电视摄像机和监视器;机械系统。包括机架和检查床，机架和床机架由c、u、双c等形臂、 l+c 形臂；影像数据采集和存储系统；计算机系统；（二 )x 线防护x 线防护的原则包括：1.辐射实践的正当化；2。防护水平最优化；3. 个人剂量限值；x 线防护的的一般方法: 1. 缩短受照时间；2. 增大与 x 线源的距离；3. 屏蔽防护；屏蔽就是在x 线源与人员之间放置一种能够有效吸收x 线的屏蔽物，从而

6、减弱或消除x 线对人体的危害。(三)导管室的设备1大型 x 线心血管造影系统；2生命体征监测系统；血流动力学监测系统、心电监护仪、活化凝血时间测定仪等; 3辅助检查设备：血管内超声仪、冠脉内多普勒超声仪等；4冠脉检查和治疗用设备;包括各种造影导管、导引导管、导引钢丝、支架、球囊等；5急救设备：包括抢救药品、临时起搏器、心脏除颤器、主动脉球囊反搏；6防护设备：铅衣等；7其他辅助设备; 二 冠状动脉造影手术过程（一）冠脉造影的适应症冠脉造影的主要目的是明确有无冠状动脉疾病、选择治疗方案和判断预后。有心绞痛症状的患者,尤其是药物治疗无效或者通过无创检查发现有高危因素的患者应行冠状动脉造影术；对拟形瓣

7、膜性心脏病或先天性心脏病手术的中老年患者，也应新冠脉造影；不明原因胸痛的患者；有心脏病危险因素和不典型心绞痛症状的患者；不稳定心绞痛（uap ）的危险分层高危中危低危至少符合以下一项无高危因素，但符合以下条件无高中危因素，但符合以下条件持续进行性胸痛（20min）已缓解的持续 (20min ）静息 ap ap 发作频率、严重程度或持续时间增加肺水肿静息 ap（20min，休息或含化 tg 可缓解）低运动负荷即诱发的心绞痛静息 ap 伴 st段动态改变 1mm 卧位心绞痛住院前 2 周至 2 个月内新出现的ap 伴有新出现的或原有mv反流杂音增强的ap 伴有 t 波改变的心绞痛心电图正常无变化伴

8、有 s3 或新出现的啰音或原有啰音增加的心绞痛2 周内新出现ccs 或级心绞痛伴有低血压的心绞痛病理性 q 波或多个导联出现st 段压低 1mm 年龄 65 岁（二）冠脉造影的禁忌症冠脉造影的禁忌症包括：1不能解释的发热；2未治疗的感染；3血红蛋白80g/l 的严重贫血 ; 4严重的电解质紊乱；5严重活动性出血；6尚未控制的严重高血压；7洋地黄中毒；8既往有造影剂过敏但事先未使用过糖皮质激素治疗的患者；9活动性卒中患者；(三）冠脉造影的路径1股动脉途径采用搏动最强侧的股动脉作为血管入路，2%利多卡因局部麻醉局部麻醉。如果股动脉在一周之内曾被穿刺过,可选用对侧股动脉；超过一个月的人造血管可以作为

9、血管入路。使用斜角中空穿刺针和改良的seldinger 技术经皮穿刺股动脉前壁。穿刺部位位于股总动脉这一点非常重要；解剖标志和放射标志有助于确定股动脉的入路的位置，尤其是肥胖者.最可靠的标志是股骨头中下1/3 交界部位，这个部位的动脉入路通常位于股总动脉处。2桡动脉途径（1)allen 试验allen试验用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度.同时压迫一只手的桡动脉和尺动脉30-60 秒，随后解除对尺动脉的压迫，如解除后10 秒内手掌颜色恢复正常，则该试验为正常，表明有良好的双重血供；经桡动脉途径的禁忌症绝对禁忌证： allen 试验异常； 已知末梢动脉有阻塞性病变;需要大鞘管 (

10、8f); 雷诺现象；buerger 病；桡动脉作为搭桥或透析用血管；相对禁忌症对侧 ima 移植；（2）桡动脉鞘管植入技术1手臂外展70且手腕过伸，充分显露桡动脉；22% 利多卡因局麻。在腕屈侧横纹近端23cm处进行桡动脉插管; 3采用 2cm的 21 号针头距茎突1cm呈 45进行穿刺；4一旦有搏动性回血，向前送入30 50cm软头 0。025 英寸的直或成角导丝致肱动脉; 5采用 4-5f 扩张管预扩张桡动脉；随后通过0。036 英寸的 j 型导丝植入6-7f 动脉鞘；6动脉内可给与硝酸甘油或维拉帕米, 减轻痉挛；（3) 桡动脉鞘管拔除和止血术后即可拔除鞘管，使用特殊的压迫器压迫;6 小时

11、后可解除压力; ( 四）冠状动脉解剖以及冠脉造影投照体位1左主干动脉解剖前降支的主要分支为对角支和间隔支。间隔支大约呈90从前降支分出，不同患者，间隔支的直径、数量和分布差异很大。对角支经过心脏的前侧面,其数量和直径在不同患者之间也有很大的差异，90以上的患者有1-3 根对角支，仅有1的患者没有对角支；如果在造影中没有发现对角支，应高度怀疑对角支闭塞. 观察对角支起始部通常选用左肩位（左前斜 60+ 头位 30）或蜘蛛位；约有近 37的患者，左主干发出前降支、回旋支和中间支。约有78的患者中，前降支绕过左心室心尖部至膈面。另有22的患者，前降支终止于心尖部或心尖之前。这类患者的右冠状动脉通常较

12、为粗大；回旋支起自左主干的反差不,向下经过左房间沟斌发出13 根钝缘支 ,供应左室游离壁。钝缘支起始部以下的回旋支远段通常更为细小。回旋支也发出1-2 根心房支， 这些血管供应左心房的侧面和后面。最好的投照体位为左右前斜+足位，或后前位，或后前位+足位；2右冠状动脉解剖右冠状动脉起源于主动脉根部的右冠状窦，其位置稍低于左冠窦，右冠状动脉向下经过右房室沟走向房室交叉部。右冠状动脉的第一个分支为圆锥支。在大约50的冠脉中，圆锥支起自右冠状动脉口或开口2-3cm 处,并向前、向上经过右室流出道朝向前降支。右冠状动脉第二个分支为窦房结动脉，支配右心房或左右心房。右冠状动脉的中部通常发出1支或 1 支以

13、上的中等大小的锐缘支，这些血管支配右室前壁。右冠远端分支血管为后降支，后降支起自房室交叉部附近，向前在后室间沟中经过，并发出若干细小的下间隔支.在房室交叉部附近，右冠状动脉远端通常发出细小的房室结动脉，并向上供应房室结. 3冠状动脉旁路血管解剖从主动脉至右冠状动脉远端或后降支的大隐静脉桥血管位于主动脉的右前侧壁，距离右冠状动脉窦上方约2cm 处. 至前降支的大隐静脉桥血管位于主动脉前壁，距左冠状窦上方大约4cm 处 .至钝缘支的大隐静脉桥血管位于主动脉左前侧壁，距左冠状窦上方大约6cm 处；左内乳动脉起源于左锁骨下动脉，距左锁骨下动脉大约10cm 处向下发出左内乳动脉。4冠状动脉造影的投照体位

14、以充分暴露为原则，即时冠脉造影正常的患者，也应该进行多角度投照。（五）冠状动脉造影和左室造影的操作冠脉造影的导管包括judkins、amplatz 导管，有些病变可以使用多功能管.在进行冠脉造影时，必须确保造影导管内没有任何气体,以防止空气栓塞得发生，同时需要严密观察冠脉内压力的变化. 1judkins 导管根据第一弯曲至第二弯曲的长度，分为3.5、4.0、4.5、5.0、6。0 等不同类项。常用的为judkins4。0。分为 judkins 左、右；左judkins 导管可自行进入或稍作调整即可进入左冠脉开口；右judkins 导管需要放置至右冠窦底部缓慢顺时针旋转并回撤而进入。在进行冠脉造

15、影时，必须严密观察冠状动脉内压力，当发现压力降低，必须将造影导管撤离冠脉口。当造影导管进入冠脉口时,应冒烟观察造影管的顶端是否和冠脉同轴,严重不同轴时，应适当调整。在行冠脉造影时，注射造影剂应当匀速中速注射,在行左冠状动脉造影时，每次需要46ml 造影剂，在行右冠状动脉造影时,每次需要3-5ml, 如果右冠细小，不宜快速注射过多的造影剂 ,以防室颤的发生。2amplatz 导管当主动脉高度扩张或者冠脉开口异常时，judkins 导管不能到位， 可选用 amplatz 导管。amplatz 导管方向的控制性比较好,其第二弯曲可坐在主动脉根部,因此 amplatz 导管可以旋转到 360的任何一点

16、 . amplatz 导管可分为左、右两大类，可分为、等种类。一般多采用 amplatz 导管进行冠脉造影。步骤：沿导引钢丝送入amplatz 导管至升主动脉，推送导管使之坐在valsalva 窦内，然后适当缓慢旋转即可进入左或右冠状动脉口；撤离 amplatz 导管时， 应当注意 :推送 amplatz导管时，导管尖端朝上并有脱离冠脉口的倾向,后撤 amplatz 导管导管时 ,导管尖端朝下并有深插进入冠脉的倾向。因此在撤离amplatz 导管时，应有稍向前推送的动作,然后缓慢小角度旋转 amplatz 导管导管，安全撤出冠脉口后，在拉出体外。3桥血管造影（1）大隐静脉桥血管造影右冠脉静脉旁

17、路开口在前，位置最低。左前降支和回旋支静脉旁路开口于升主动脉的侧壁，左前降支静脉旁路的开口位置最低,回旋支静脉旁路最高。大隐静脉桥血管造影时通常采用右前斜30位置 , 将右 judkins导管的尖端顺钟向转向升主动脉的前侧方, 导管的尖端指向图像的右侧， 上下移动导管, 便可以进入大隐静脉桥血管- 左前降支或者大隐静脉桥血管回旋支。右冠脉静脉旁路血管造影：当右judkins导管进入升主动脉时很容易自动跳入静脉桥血管 , 此时术者感觉到导管被卡在升主动脉。如果judkins不适用，可选择多功能管，取左前斜 45, 将多功能管的尖端转向升主动脉的前壁，顺升主动脉的前壁推送导管便可进入右冠静脉桥血管

18、。（2）内乳动脉造影左内乳动脉造影分为两个步骤：首先将导管送入左锁骨下动脉；然后将导管插入左内乳动脉。右judkins是最常用的导管，完成右冠造影后, 可直接用右judkins导管行内乳动脉造影， 第一步： 取小角度右前斜或后前位。将右 judkins导管置于主动脉弓处, 其尖端朝下，然后逆时针旋转, 导管弹入左锁骨下动脉；第二步 : 如果没有阻力， 可在小角度左前斜或后前位继续推送导管超过左内乳动脉开口，顺时针旋转导管使其头端向下，再将导管回撤， 回撤过程中导管的头端便可落入左内乳动脉的开口。为了避免在推送过程中损伤左锁骨下动脉的可能，建议在导管进入左锁骨下动脉后，即插入导引钢丝, 将导丝送

19、至腋动脉，然后顺导丝送入导管，撤出导丝，边退导管边注射造影剂, 一旦发现左内乳动脉的开口便注射造影剂，同时迅速移动造影床, 紧跟左内乳动脉直到与前降支的吻合口。如果右右judkins导管找不到左内乳动脉 , 可选用左右judkins导管 , 此导管的尖端呈90，可钩住内乳动脉. 在行内乳动脉造影时，患者常常发生剧烈胸痛，疼痛常在10 余秒内消失。4左室造影常用猪尾巴导管和多功能管进行左室造影；一般采用猪尾巴导管行左室造影; 在右前斜30将猪尾导管推送至主动脉根部。缓慢适度旋转猪尾巴导管，使导管的圈向上， 然后轻轻推送导管即可进入左心室。有时猪尾巴导管无法进入左室，可沿导丝送入导管至主动脉根部，

20、并使圈弯向上，后撤导引钢丝, 造影管也可以跳进左心室。也可以先将导引钢丝送入左心室,然后沿钢丝将导管松枝左心室. 体位： （ 1）右前斜30：观察高侧壁、前臂、心尖部和下壁室壁运动；（ 2）左前斜45 60加头位20 30: 观察侧壁和室间隔室壁运动. 左前斜 45加头位30：四腔心，可观察室间隔后1/3 处的室壁运动。左前斜 60加头位30：室间隔前2/3 的、膜部室间隔和左室流出道。左室室壁运动异常可分为室壁运动低下、室壁运动消失、 室壁瘤、 反常室壁运动和室壁运动不同步 . 室壁运动低下： 左室壁某一壁段的运动减弱但没有完全消失，又称收缩无力或收缩低下；室壁运动消失：左室壁某一壁段的运动

21、完全消失；反常室壁运动：左室壁某一壁段在收缩期反常膨展、突起; 左室造影的并发症: 心律失常室速室颤；心肌染色多为一过性；空气栓塞；三、冠脉造影病变分析（一）冠状动脉狭窄狭窄的评估可以通过肉眼、量化冠状动脉造影、冠脉内超声等方式进行。冠状动脉狭窄可用狭窄直径减少的百分比或者狭窄面积减少百分比来表示。肉眼评估时多用直径减少百分比表示 ; 直径狭窄50，相当于面积狭窄75% ；大于 50的直径狭窄和大于75的面积狭窄通常可以认为在运动中诱发血流下降，大于 85% 的直径狭窄可以引起静息时血流下降; 如果一根血管有数个程度相同的狭窄，其对血流的影响呈累加效应。如在前降支只有一个50的狭窄，可能没有很

22、多临床症状，但如果有两个以上的50% 的狭窄 , 则临床意义与90% 的狭窄相同。 在一条心血管上有数个不同程度的狭窄，应以最重的狭窄为准。如果狭窄程度相同, 长管状狭窄对血流的影响大于局限性病变。根据 acc/aha的建议，冠脉病变分为a、b、c型三种，其中b型又分为 b1、b2型（仅符合一项b型病变的为b1 型，符合 2 项或以上的b型病变特征的为b2 型） 。acc/aha冠脉病变分型建议a 型b 型c 型局限性病变 (10mm）长管状病变 (1020mm) 弥漫性病变（20mm) 向心型病变离心型病变近段血管过度扭曲的病变非成角病变（ 25或者其绝对值增加超过0。5mg/dl) 明显增

23、加住院期间和随访期间不良事件。cin 在总人群中的发病率75 岁5 分610 分140.12% 贫血4 分糖尿病3 分1116分26。11。09造影剂用量每 100ml 记 1分血清 cr1.5mg/dl 4 分16 分57.3%累计12。 6% 或 egfr 1 为正性重构，ri1 为负性重构。对钙化病变可依据钙化组织在周长上占的象限进行半定量测定。钙化分度:0 度为无钙化；度为190的范围；度为91-180范围；度为181270范围；度为271360范围 . 3心肌桥的ivus 图像心肌桥是比较常见的先天性冠脉解剖病变，它是指冠脉及其分支的某个节段走行与室壁心肌纤维之间， 在心脏收缩期出现

24、暂时性的管腔狭窄甚至闭塞，舒张期冠脉的受压减轻或消失,造影上呈现挤奶现象.行走于心肌下的冠脉称为壁冠状动脉，其上方的心肌成为心肌桥。心肌桥的ivus 特征：壁冠状动脉管腔收缩期管腔缩小，舒张期增加， 且心肌桥在ivus图像上均有特征性的围绕壁冠状动脉一侧的半月形地回声区或无回声区，该回声区具有高度特异性和敏感性， 存在于几乎所有的心肌桥的部位，成为半月现象。 进一步的定量测量发现,大部分的壁冠状动脉直径和面积即使在舒张期仍小于其远端的参照节段. 4ivus 图像的伪像常见的伪像包括:环晕伪像，导丝伪像、不均匀旋转伪像、血液回声、图像的几何扭曲；（五）临床应用1诊断方面的应用ivus 图像可以提

25、供精确的定性和定量诊断（1）早期病变的检出冠状动脉粥样硬化病变形成早期出现代偿性扩张即正性重构，直到管腔面积狭窄40左右时出现失代偿,开始出现管腔的狭窄，因此在病变早期管腔可无明显狭窄。冠脉造影检出早期病变的能力有限. 当造影结果不能解释临床症状时，如造影无明显狭窄的急性冠脉综合征等，应对临床怀疑的罪犯血管进行ivus 检查，常能识别发病原因,避免误诊和漏诊.ivus 也可以用于鉴别血管的痉挛和斑块,尤其对造影显像不满意的部位如血管的开口等，病变的偏心性和正性重构是导致无法识别或低估病变狭窄程度的主要原因。（2）造影无法正确判断或临界病变对于左主干病变而言，一般认为最小管腔面积界限值为6.0m

26、m2，最小管腔直径的界限值为 3。0mm, 而其他主要分支近段血管的最小管腔面积界限值为4.0mm2，通常认为如果病变部位的ivus 测量值小于上述界限值，则进行血运重建干预是合理的. （3)不稳定性斑块的检出不稳定斑块糜烂、破裂引发的血栓形成和（或)血管痉挛所导致的管腔狭窄程度急剧加重是急性冠脉综合征的主要发病机制。易损斑块的特征:薄的纤维帽、斑块内含有丰富的脂质、巨噬细胞含量丰富；ivus 图像下易损斑块的特征包括：斑块内脂核的面积 1mm2， 或脂核占斑块的面积比20%,且纤维帽的厚度0.7mm.斑块破裂容易发生在斑块的肩部，即正常管壁和病变的交界处。ivus 研究在acs 患者中，除罪

27、犯病变外，其罪犯血管的其他部位或其他血管中可能存在一个或以上的斑块破裂，提示acs 患者的整个冠脉系统均可能出于不稳定状态。vh ivus在不稳定斑块的研究中有独特的价值，特征包括破裂斑块和薄纤维帽纤维脂质斑块 ,后者的定义为局限性且富含坏死核心（坏死核占斑块面积比10%), 无明显的覆盖其上的纤维组织，且斑块负荷40%；（4）斑块进展、消退的研究（5)移植心脏血管(6）主动脉疾病发现主动脉夹层破裂的位置，指导治疗。（7）评估慢性肺栓塞病变2在介入治疗中的应用指导治疗 ,监测并发症；(1）确定斑块的性质和范围以帮助治疗方法的选择（2）研究介入治疗扩大管腔的机制大多数患者来说，球囊扩张所引起的夹

28、层分离时其扩大管腔最主要或唯一机制,而斑块的挤压或再分布所引起的管腔扩大并不常见，定向旋切和高频旋磨扩大管腔的主要机制是斑块的消除。（3)指导介入过程支架植入理想的ivus 标准包括：支架贴壁良好；支架最小的截面积与正常血管cas之比 0.8；对称指数 (支架最小直径与最大直径之比)0。7。指导定向旋切，避免过度切割引起血管穿孔等并发症；指导 cto 病变的治疗，判断导丝是否位于血管真腔内以及发现开口部位闭塞的位置；（4）并发症的监测（5)晚期贴壁不良晚期获得性支架贴壁不良(late acquired incomplete stent apposition， laisa;late stent

29、malapposition ，lsm ）则指在随访过程中新发现的贴壁不良;lsm 的主要发生机制是由于植入支架部位血管的扩张，导致eem csa 的增加值超过支架周围“斑块+内膜”面积的增加值；支架与血管壁之间血栓病变的溶解也是发生lsm 的另一机制 ;发生 lsm 部位支架内皮化不完全，可能是与des 术后迟发晚期支架内血栓（late late stent thrombosis )的增加有关 . (6)支架内再狭窄的晚期评价（7）支架断裂发生于血管扭曲较大的部位。(六）血管内超声的局限性ivus对图像的判断依赖于相邻组织间声阻抗的差别，图像的重建基于来自于组织的声反射，而不是真正的组织。不同

30、组织的声学特性（回声密度）可能相同。ivus 不能可靠地识别血栓， 可靠性不如血管镜。ivus 的分辨率有时不足以分辨较小的斑块纤维帽的破裂、支架的内皮化情况等. （七）基于ivus 的显像新技术1机械性张力评估ivus 弹性图可以测定血管壁的机械张力特性，是对射频信号分析的扩展 . 2对比剂血管内超声行新生血管和分子显像二 血管镜（一）冠脉内镜的仪器、操作技术及注意事项目前使用最多的是baxteredwards 冠脉内镜，组成部分包括高能量光纤显像束（由超过 2000 根纤维组成） 、储存和回放系统。其能通过8f 的导引导管 ,采用单轨技术经过0.014英寸的指引导丝送入冠脉,与血管成形术相

31、比，冠脉内镜导丝较硬，对导引导管和导丝的支撑力要求较高 . 血管镜检查时要求视野内无血液，因此血管镜的近端带有堵塞球囊。在检查过程中，轻轻充盈血管镜上的球囊而堵塞近端的冠状动脉，同时通过高压注射器注射温生理盐水或林格氏液，就可以得到无血的视野。通常,显像的时间（即球囊充盈的时间）应该限制在4590 秒内，使心肌缺血降低到最低程度。(二）限额管镜的临床应用血管镜只能提供管腔表面的形态学资料，并不能观察到管壁内部的病变的深部结构，也不能进行病变狭窄程度的定量分析。不过血管镜对某些病变（如血栓） 的识别能力有独特的优势,有一定的临床研究和应用价值。1急性冠脉综合征中区分不同类型的血栓；2指导静脉桥血

32、管的介入治疗；3介入治疗效果的评价和预后与预测；4支架表面内皮化的评价；(三）血管镜的局限性和安全性不能提供血流和血管管腔截面的定量资料,不能用于显像主动脉-冠状动脉开口处的病变和前降支回旋支近端的病变(由于堵塞左主干的血流即使是暂时的也是不安全的）。检查过程中阻断血流，可能发生心肌缺血;并发症包括夹层分离、急性闭塞.球囊破裂偶可引起血管穿孔，操作不当可以起气栓。三 光学相关干断层扫描(oct ）（一） oct 的成像原理和仪器oct 的技术成像原理和ivus 相似，不过 oct 用光代替了超声，利用先进的光纤干涉仪和能发射低能量、宽带的波长为1320nm 的近红外光的光源，通过微型化导管技术

33、，将成像光纤导丝送入冠状动脉内，可以提供冠状动脉的二维横截面图像，甚至可以进行三维重建,由光源发出的光经光纤送出后分为两束，分别为采样束和参考束，采样束采集的反射光由光纤通道接收。 在干涉仪中， 从采样部分得的光和参照光相结合，发生的干涉模式反映了采样部分的物理学特性.与血管内超声相同，采样束旋转360 即可得到二维图像。根据不同组织的光后反射反射指数的不同，不同组织在oct 图像上表现为不同的密度和回声,从而可用于进行组织学的定性。脂肪组织和肌肉组织的光后反射指数明显不同，oct 也可鉴别脂肪组织和含水的组织，与超声相比,钙化组织对红外光的反射较弱，因此oct 可以显像钙化组织和钙化后病变后

34、方的结构. 由于近红外光的频率和带宽高出目前医用超声信号几个数量级，因此其分辨率远胜于ivus 。通常认为 ,目前临床上所用的oct 的轴向分辨率为10-15um。为血管内超声(轴向分辨率为 110um)的 10 倍。因此 ,oct 可提供接近于组织学检查的超高分辨率的图像。oct 成像系统由以下几个部分组成：发射和接收红外信号的成像发动机，用于 oct 信息 处 理 并 转 换 成 图 像 的 计 算 机 系 统 ， 病 人 的 连 接 系 统 合 导 管 。 目 前 临 床 上 常 用 的oct(lightlab imaging，lli ）导管系统由两部分组成：球囊输送导管和成像系统。成像

35、导管将红外光送入需要成像的组织并接收反射回的光信号,送回光发动机。成像导管包括不可旋转的外鞘和其内可旋转的光纤，光纤的顶端装有微透镜，末端15mm 不透 x 光,通过仪器的探头接口部件完成光纤的自动回撤操作。球囊输送导管采用经导丝(over-thewire）的模式，目的是使成像导管尽量位于血管的中央，并通过球囊的充盈和持续灌注生理盐水的方法提供 oct 成像所需的无血液成像区域。球囊输送导管的内腔可以作为导引钢丝、成像导丝和冲洗传送腔使用。进行 oct 检查时，将球囊以0。3 个大气压的压力充盈,，临时阻断待成像区域的学流,通过灌注腔注入少量的肝素生理盐水或林格氏液,清除待成像区域的血液。采用

36、球囊导管灌注生理盐水而不是导引导管，可使术者在显像过程中只需要少量的盐水就能得到清晰的显像区域。一次充盈球囊后,光纤自动回撤的最大距离约为55mm.oct 可以 30 帧/秒的速度实时成像并储存 . (二)oct 对病变性质的确定oct 能提供正常和病变的冠状动脉的管壁和管腔图像,并和组织学检查的结果良好相关。 oct 图像上管壁和管腔的界面非常清晰,并能识别粥样斑块的薄纤维帽。正常的冠状动脉表现为内膜 (高反射或信号强)、 中膜 (低反射或信号弱)和外膜 (高反射）之间有清楚的分界。富含脂肪和坏死组织的斑块表现为动脉壁内低反射密度的结构，边界不清， 而主要有胶原组成的纤维斑块表现为高反射密度

37、，信号均匀一致。 钙化病变也表现为低反射密度的结构，但有相当锐利的边界. 体外研究的结果显示， oct 对不同性质病变的判断的敏感性（ 71-96） 和特异性 (90-98%)较高，其中对纤维钙化斑块和富含脂质斑块的敏感性高于纤维斑块，而对富含脂质的斑块的诊断特异性稍逊.oct 对纤维帽厚度的定量测定与组织病理学的测定相关性良好. (三)oct 的临床应用oct 接近于组织学的超高分辨率，对斑块的薄纤维帽和斑块破裂的识别能力使其可能成为临床上早期发现易损斑块和破裂斑块的最佳技术。在不稳定斑块的识别中，oct 对病变内脂质结构的识别也有重要的临床应用价值。oct 有可能使在体观察病变内的巨噬细胞

38、聚集情况成为可能.评价药物或介入治疗手段对病变结构和血管形态的影响，评价支架植入后的扩张情况、贴壁情况和支架内的内膜增生情况 . （四） oct 的局限性和安全性导致心肌缺血，不能显示冠脉开口部位，穿透性差,大于 4.0mm 的血管成像较差; 第四章冠状动脉血流储备的测定冠状动脉内血流速度或流量可以准确反映心肌获得的流量。冠状动脉造影对直径狭窄1.8,右冠舒张期优势不明显；正常冠脉流量储备cfr 3；左前降支近端舒张期流速积分比右冠近高；（ 3）分数流量储备（ffr)的评价及临床意义ffr 是在冠脉血管最大扩张和心肌充血状态下，通过测定冠脉狭窄近端和远端的压力,利用压力流量方程式计算获得的反映

39、冠脉狭窄功能的流量储备指标。计算公式如下：ffr=狭窄时最大心肌血流量/正常最大血流量利用诊断导管或导引导管经液体压力感受器测得近端正常血管的压力pa,用压力导丝测量狭窄远端的压力pd，ffrnyo=pd/pa; ffr 的优点 a。 狭窄特异性指标；b. 重复性好； c. 不受血流动力学参数变化的影响。心率、血压和心肌收缩力的变化对ffr 没有影响； d. 可用于三支血管病变患者;e。包括了侧枝循环的血流量，心肌的血流包括了狭窄冠脉的前向血流量和侧枝循环的血流量；f. 便于临床应用。在诊断和介入导管操作中容易进行测量,即导丝 +注射器 =ffr. ffr 的局限性：微血管病变。微血管病变存在

40、时，ffr 被高估 ,ffr 本身不能评价微血管病变。冠状动脉窃血。为准确地评估由有狭窄血管提供侧枝的心肌区域的侧枝流量储备分数，应静脉给与血管扩张剂; 冠状动脉痉挛。ffr 不能评价这种现象；中心静脉压力。中心静脉压力明显增高时，可能影响ffr 测定值 . 实验和临床研究证实，ffr 的正常值为1,若 ffr0。 75，提示狭窄能引起严重的缺血事件， ptca 后 ffr 恢复 0.90;支架术后ffr 应恢复正常，应0。 95；二 冠状动脉下流储备的测量方法学（一） cfr 的测量进行多普勒血流测定时，可经诊断导管或导引导管将多普勒导丝送入冠脉狭窄的远端，使探头位于狭窄以远3-4cm 处，

41、调整方向获得稳定的血流速度频谱，测定基线血流参数后，冠脉内或静脉内给与血管扩张剂，记录药物峰作用时血流参数。值得注意的是血管横截面积的变化对 cfr 的影响， 提倡在测量cfr 前，冠脉内注射硝酸甘油100-200ug。若测量 rcfr，则应将 doppler 导丝送入狭窄冠脉的远端测量最大充血状态下的平均峰值流速，再用同样的方法测量正常冠脉的平均峰值流速,然后计算二者比值；（二） ffr 的测量1零点校正和定标ffr 通过冠脉内压力测量而获得，冠脉内压力需要用压力导丝测量.每一条压力里导丝在使用前都应该进行体外零点校正和定标。这一过程完成后，将压力导丝沿诊断导管或导引导管送入冠脉开口处，通过

42、上下微调导管压力换能器的高度，使导管和压力导丝测得的压力相等。若最初两条压力相差10mmhg 以上，建议重新校对压力导丝。在两条压力曲线记录的压力相等或仅差1 2mmhg 时，为零点校正成功。2ffr 的测量和技术要点零点和冠脉口处的压力校对成功后，操纵压力导丝通过狭窄处使感受器位于狭窄远端35cm 管腔内，在最大充血状态下同时记录两条压力曲线及其平均压力。经导管记录的平均压是 pa,压力导丝记录的平均压为pd，ffr 就是 pd/pa。为准确记录主动脉压力，建议使用 6f 或 7f 导管；若使用大直径或带侧孔的导管，应将其后撤离开冠脉口，以免嵌顿血流诱发压力降低或假正常导致ffr 被高估或低

43、估。此外，从导丝上撤除导引针并关紧y 连接器.评估冠脉开口病变、单支多处以及弥散血管病变或提示存在冠脉内窃血时，最好静脉内给予血管扩张剂。冠脉内使用血管扩张剂时，应确保药物被注射入冠脉，最好重复23 次，避免使用带侧孔的导管。测量结束后，后撤导丝至冠脉口再次校对两条压力曲线相等。（三 )最大充血相的诱发药物和常用药物cfr 和 ffr 都应该在微血管床最大扩张（心肌最大充血)状态下完成。1冠脉内给予罂粟碱冠脉内注射罂粟碱被认为是诱发冠脉最大扩张和心肌最大充血的金标准。常用剂量为左冠状动脉12-15mg，右冠状动脉810mg，快速注射， 作用高峰在给药后30-60 秒,持续时间也为 30-60

44、秒。其副作用有qt 间期延长和t 波变化 ,偶可见多形性室性心动过速发生。由于与离子型造影剂合用易发生混浊，故应与真正的非离子型造影剂合用。2冠脉内腺苷或三磷酸腺苷腺苷是通过血管平滑肌腺苷a2 受体产生血管扩张作用，其不依赖于心肌代谢的需要。冠脉内注射腺苷是非常安全的,允许在几分钟内重复使用。atp 有与腺苷类似的性质。腺苷的常用剂量为每次左冠脉内20-40ug，右冠状动脉15-20ug，给药后 10 秒钟作用达高峰,充血相仅持续515 秒钟， 30 秒钟作用消失，常不能达到稳定状态.偶有房室传导阻滞发生。一部分人不能获得最大充血状态，有高估ffr 的可能性。目前临床上采用逐渐增量的办法，右冠

45、状动脉每次给予40ug，做冠状动脉每次给予60ug。如果 ffr 在临界值福建，用量可每次增加2030ug,至最大用量每次150ug。atp 在体内的降解成为腺苷后发挥血管扩张作用，而并非通过atp 的内皮依赖性血管扩张或作用于嘌呤p2 受体而起作用。 尽管如此 ,研究证实 atp 诱发血管最大扩张的药物剂量并不需要增加，而是与腺苷剂量相同，作用达高峰和持续时间及其药物的不良反应也类似于腺苷。3静脉内应用腺苷或atp 通过中心静脉输注腺苷可在12 分钟之内获得稳定的最大充血状态，几乎在所有的患者或冠状动脉均能获得最大充血相,并可测到很理想的压力曲线。起作用在停药后1 分钟内消失，因此便于重复使

46、用。常用剂量为140-180ug/（ kg.min), 一般需要给药36min，很少诱发明显的房室阻滞,输注期间血压会降低10% 15,患者可有类似心绞痛样胸痛.应注意， 有阻塞性肺病的患者不要使用.atp 可以作为腺苷的替代品，较少发生胸部不适.其用法、 用量、作用达峰时间和消失时间及注意事项均与腺苷相同. 4静脉内双嘧达莫（潘生丁) 潘生丁 0.56mg/kg 输注 4 分钟 ,可诱发持续的充血效应，但许多患者不能获得最大充血相.提高剂量至0.75mg/kg, 尽管可使绝大部分患者获得最大充血相，但往往伴有明显的低血压和其他副作用。用药后充血作用可持续20 分钟，故也不利于在短期内重复使用

47、. （四）正常值和临界值1cfr 和 ffr 的正常值和范围cfr 反映冠脉微血管床的最大扩张能力，基于其生理学特征，cfr 的正常范围应在3-6之间。根就 ffr 的定义 ,在任何一个患者和任何一个冠脉,ffr 的正常值都应该改是1，健康志愿者的 ffr 范围在 0。94-1。0 之间；2临界值和可靠性临界值是指判断狭窄生理功能严重程度的分界值。动物和临床研究证实ffr0.75，即当狭窄使心肌最大血流量减少至正常的75以下时，则可导致严重的心肌缺血，提示狭窄有明显的血流动力学意义。以 ffr 值 0。75 判断心肌有无缺血的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和准确性分别为88、 100、

48、 100、 88%、93%,换句话说， ffr0。75 的患者均有心肌缺血发生，而ffr0.75 时，仅有12的患者可能有心肌缺血发生. 研究发现：狭窄面积70% 、 mld1.8mm 、 mla10mm是ffr 0.75；狭窄 75时，也只有 20有血流动力学意义。因此提示， 分叉病变分支是否需要介入处理可通过测量ffr确定。（七 )ffr 与 ivus 的比较一般来说， ffr 更适于确定临界狭窄病变的功能意义评价，而ivus 更适用于评价病变的解剖特点、血管大小、斑块位置和支架释放的理想性评价。四解读冠脉血流储备测量的注意事项（一）梗死相关动脉的ffr 心肌梗死后，由于心外膜或阻力冠状动

49、脉不适当地收缩、远端血管床的栓塞、阻力血管的顿抑、微血管的部分闭合以及心肌肌块的减少，可导致ffr 被高估 .ami 后，因为梗死区微血管床的阻力必然存在不均一性和可变性，因此ffr 的预测能力在理论上有些受限。但是，心肌梗死恢复期残余存活心肌的ffr 仍是狭窄存在时最大流量与无残余狭窄时的最大流量比值 .研究提示：梗死相关动脉的ffr=0.75 可以排除可逆性心肌缺血（敏感性为85%，阴性预测值为87%)，ffr 75%常可提示（但不总是)残余心肌缺血（敏感性为81%,阳性预测值为77)，介入处理后心功能会得到一定程度的恢复。（二）左室肥厚患者的ffr 左室肥厚时 ,血管床的增加与肌块的增加

50、并不成比例，导致心肌血管床的正常血流储备降低 .用 0.75 的 ffr 临界值可能并不适合于判断左室肥厚时有无心肌缺血，也许ffr 的临界值更高。因此，左室肥厚时,ffr 的意义应慎重. （三）静态或运动诱发冠脉痉挛ffr 不能反应静态、运动或情绪负荷期间血管张力改变相关的缺血产生的状态，然而大多数由血管张力引起的心肌缺血状态对内科治疗都有高度的反应性。五 总结和治疗指南建议冠状动脉血流测量可有效用于冠状动脉生理功能的评价，技术上安全可行，在评价冠状动脉临界病变的严重程度、介入治疗的近远期疗效和研究冠状动脉微循环等方面有重要作用；当 冠脉狭窄远端多普勒导丝测得的cfr2.0 、rcfr0 。

51、8、狭窄段p/d1.7( 狭窄近、远端流速比值） 、dsvr 1.8（diastolic/systolic flow velocity ratio）或压力导丝测得的ffr0。75 时，提示该狭窄有血流动力学意义，可引起明显的心肌缺血，有助于决定临界病变治疗策略的选择；冠脉血流参数也有助于评价介入术后即刻和中远期疗效。2005 年 acc/aha pci治疗指南中建议： 在有心绞痛、 冠脉造影有直径狭窄30%70的临界病变的患者,多普勒导丝和冠脉内压力测定可用于评价狭窄生理功能的严重程度，并可代替无创性张力试验（a/b)；用于评价pci 是否成功，以生理功能的恢复程度预测发生再狭窄的风险（b/c

52、） ；用于评价有心绞痛但冠脉造影无明显罪犯病变的患者（b/c） 。第五章血流动力学基础血流动力学是指血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析， 观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指根据物理学的定律， 结合生理或病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律进行定量的、动态的、连续的的测量和分析，并将这些参数反馈性用于对病情的发展的了解和对治疗的指导。血流动力学的发展史上具有里程碑意义的是应用热稀释法测量心输出量的飘浮导管（swanganz cather）的出现，从而使得血流动力学指标更加系统化和具有对治疗的反馈性指导。 对任何原因引起的心理动力学不

53、稳定以及氧合功能的改变，或存有可能引起这些改变的危险因素的情况，都有指征应用swanganz 导管。一、无创血流动力学监测无创血流动力学监测是应用对机体组织没有机械损伤的方法，经皮肤或粘膜等途径间接获取有关资料。（一）心率（二）心电图（三）无创血压（四）心排血量和心功能1 心阻抗血流图（icg）2 超声心动图3 多普勒心排血量测定4 二氧化碳无创心排血量测定二、有创血流动力学检测有创血流动力学检测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，利用各种检测仪或监测装置直接测定各项生理学参数。(一）中心静脉压测定是测定位于胸腔内的上下腔静脉近右心房入口处的压力，主要反映右心室的前负荷。1适应症包括

54、 (1）休克、失血、血容量不足等危重病人的手术麻醉;（2）较大、较复杂的颅内手术；（ 3）术中需要大量输血、血液稀释的病人；(4）麻醉手术中需施行控制性降压、低温的病人； （5）心血管代偿功能不全或手术本身可以起血流动力学显著变化的病人；（6）脑血管舒缩功能障碍的病人；2禁忌症包括 (1）凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺；（2）局部皮肤感染者应另选穿刺部位； （3）血气胸病人避免行颈内以及锁骨下静脉穿刺；3置管部位围手术期监测cvp 最常用的部位是右侧颈内静脉、锁骨下静脉、左颈内静脉及股静脉也常被选用；4测压方法有换能器测压和水压力计测压两者。其体表零点位置,通常是第4 肋间腋中线部位

55、。5中心静脉压的意义中心静脉压的正常值为512cm h2o（0。392 1。177kpa）;中心静脉压的高低取决于心功能、血容量、静脉血管张力、胸内压、静脉回心血量和肺循环阻力等因素，并反映右心室对回心血量的排除能力，但它不反映左心室功能和整个循环功能状态。一般， cvp 不高，补液和输血是安全的。6临床并发症有血肿、气胸、心包填塞、血胸、水胸、空气栓塞和感染等; （二）床旁血流动力学监测以 swanganz 导管为代表， 主要用于循环功能障碍的危重病人，如急性心肌梗死、心源性休克、心力衰竭等；中心静脉压变化的原因及处理心腔内各部位的压力正常值cvp ap 原因处理部位正常值 mmhg 低低血

56、容量不足补液平均值范围低正常心功能良好，血容量轻度不足适当补液右心房5 1-10 高低心功能差， 心排血减少心衰处理右心室25/5 15-30/0-8 高正常容量血管收缩， 肺循环阻力增高血管扩张剂肺静脉23/9 15-30/5-15 正常低容量血管过度收缩；心排血功能减低强心，容量不足时补足平均 pa 压15 1010 pcwp 10 5-15 swanganz 气囊漂浮导管是进行肺动脉压（pap）和肺毛细血管契压(pcwp）测量的工具。全长110cm，每 10cm 有一刻度，气囊距导管顶端约lmm，可用 08lml 的空气或二氧化碳气充胀，充胀后的气囊直径约13mm,导管尾部经一开关连接一

57、lml 的注射器，用以充胀或放瘪气囊。导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测，此为双腔心导管。三腔管是在距导管顶部约30cm 处，有另一腔开口， 可做右心房压力监测。如在距顶部4cm 处加一热敏电阻探头， 就可做心输出量的测定(近端孔注射4 摄氏度以下的生理盐水或5%葡萄糖溶液进入右心房， 液体岁血流进入肺动脉，使肺动脉内血液温度发生变化，即可在心排量计算机屏幕上显示出心排量），此为完整的四腔气囊漂浮导管。swanganz 气囊漂浮导管的优越性在于以下四点: 1可以测定肺动脉舒张压和肺毛细血管楔压，估计左心室充盈压；2连续监测肺动脉收缩压和平均压，可以反映由于缺氧、肺水肿、肺栓塞和肺功能不全所

58、致的肺血管阻力(pvr）的变化 ; 3可以采取混合静脉血,测定动静脉血氧含量,测心输出量和测动静脉血混合情况；4可用稀释法测定心输出量；压力曲线图形：1右心房压力曲线：包括正波、即a、c、v。a 波出现在心电图p 波及 r 波之间， c 波在 a波的下波。 v 波与心电图的t 波相一致。2右心室压力曲线呈圆锥形，当心室收缩时,曲线形成高峰 . 3肺动脉压力曲线接近于三角形，其降支上有一重搏波切迹，以此为标志，可协助辨认。4肺毛细血管楔压为漂浮导管的气囊充盈进入左或右肺动脉,并嵌顿该分支血管时所测得的压力图形，其形状与右心房压很相似,肺毛细血管楔压的平均压力低于肺动脉压力。其可以反映a. 反映肺

59、部的循环状态；b. 是判断肺充血及其程度较有价值的指标；c. 肺毛细血管楔压与左心房平均压有关 ,一般不高于12mmhg。5。 热稀释法测定心排血量心排血量是指心脏每分钟泵出的血量。本法测定心排血量的误差为4%,而且不需要采血.为保证检查的准确性，临床上多采用心脏指数来评价心脏的泵功能，以矫正身材大小对结果的影响，心脏指数（ cardiac index， ci)= 心排血量 /体表面积 .正常的 ci 为 2。 8-3。 2l/ （min*m2） 。ci2.0 2.2l/（min*m2）,临床上出现心功能低下；ci1。8-2。0l/(min m2） ，则可出现休克.临床上常采用肺毛细血管楔压和

60、心脏指数的相关关系图作为病情评估和治疗的依据。若测得的血流动力学数据在、象限内， 表明可采用血管扩张剂及正性肌力药物；若处在象限内， 提示体内容量不足，不宜首先选用血管扩张剂，而应该快速扩容治疗包括采用胶体溶液。(三)心导管术心导管术主要采用seldinger 经皮穿刺法。穿刺动脉进行心导管诊疗术者称为左心导管术。穿刺静脉进行心导管诊疗术者称为右心导管术。右心导管术适应症：复杂型先天性心脏病需进行全面的解剖和生理功能评价；左向右分流的先天性心脏病（先心病)伴肺动脉高压，需评价肺动脉压力及阻力，同时排除多发性室间隔肌部缺损或多水平分流；主动脉弓病变；周围血管病变评价：包括肺动脉分支、主动脉侧枝循