国内国债的管理制度革新.docx

1、1 我国国债市场发展现状国债市场自 1981 年重新启动以来的发 展，尤其是国债市场化改革二十年来所取得的成绩是有目共睹的。从 1988 年开放国债二级市场至今，经过市场管理者和参与者的 共同努力，国债市场从无到有且规模不断扩大，国债品种不断丰富， 国债发行方式不断创新。通过政府的辅助， 我国国债市场已经建立了由商业银行和证券经 营机构为主体的一级自营商的国债承销组织， 形成了国债销售渠道和 分销网络。我国国债市场为支援国家建设， 促进国民经济协调、 健康发展发 挥了不可估量的作用。但同时，也应清醒的认识到， 目前我国国债市场的发展仍受多种 因素的制约与影响， 现有的国债管理制度阻碍了其进一步

2、发展， 还有 待创新和完善。2 我国国债管理制度存在的主要问题 21 发行管理制度存在的主 要问题我国国债的发行市场存在着诸多问题，例如发行的不确定性、 利率市场化程度较低、国债品种单一、期限分布不够合理等。从国债负担率指标来看， 2007 年末我国的国债余额为 46503 亿 元，国债负担率约为 19，远远低于欧盟马约 60 的警戒线和同期主要 市场发达国家 87 的平均水平，可见我国在扩大国债市场规模方面仍 大有可为。在定价机制方面， 目前以混合式价格招标方式为主， 该方式在一 定程度上致使一级市场定价失真。而国债发行利率的确定多年来仍未脱离参照银行存款利率的做 法，这使国债市场的利率化程

3、度不能稳步提升。 我国发行的国债品种较为单一，种类少，与其他国家相比，差距 较大。有关资料表明，澳大利亚国债品种达 31 种、加拿大为 20种、英 国为 17种，而我国到目前为止可以上市流通的国债只有 5 种左右。22 流通管理制度存在的主要问题流通市场存在的问题有流动市 场的流动性较弱、运行效率较低、场外交易不够活跃、对外开放程度 较低。国债流通市场目前的换手率还是偏低， 即便是交易最为活跃的跨 市场中期国债都无法保证每天存在成交， 这使市场运行效率大大降低。而二级市场的场外交易不灵活， 严重导致了整个国债流通市场的 灵活性不强。并且，我国现行的国债市场交易仅以人民币计价进行交易， 这与 经

4、济全球化的形势不相称。23 偿还管理制度存在的主要问题在偿还制度方面，存在着偿还 方式单一、偿债规模较大、 债务依存度较高、风险监测预警体系不健 全等问题。我国国债规模在近几年迅速扩大， 2007 年我国国债发行规模包 括特别国债发行更是创下 2348328 亿元的历史新高。但这引起了各方面的关注和担忧。 而我国国债主要的偿债方式是以新替旧偿还法， 所以偿债方式匮乏和偿债规模过大严重阻碍了国债偿还市场的发展我国恢复发行国债近 30 年来，国债历史并不长，所以风险监测 预警体系并不健全，这直接影响着国债的偿还。3 创新我国国债管理制度的建议 31 国债发行管理制度的创新首 先要推进国债利率市场化

5、。随着国债发行市场和流通市场的不断完善， 国债期限品种结构日 趋多元化，国债的流通转让效率也大大提高，变现能力逐步增强，对 市场利率的敏感性也显著增大， 使得国债利率有条件成为市场的基准 利率。其次，要实现国债品种多样化。通过创造合理安排国债品种结构的体制条件， 进一步丰富国债品 种结构，增大专项国债发行比重等方法来满足国债市场上各类需求。第三，要促进国债期限分布平缓化。结合中国国债期限结构的实际情况和中国经济现状， 可增发一些 期限超 5 年的国债，并可尝试发行 10年以上的长期国债。同时，可加大短期国债发行的比例，活跃国债流通市场，拓展国 债的金融工具功能，降低国债的发行成本。第四，推进发

6、行方式竞争化。推行国债拍卖方式发行， 提高国债发行的透明度， 创新竞争性发 行机制，逐步实现国债发行的高效率和低成本。同时，改变目前国债发行的不确定性， 建立国债的滚动发行机制， 丰富国债市场的交易品种，满足财政的短期资金融资需求。最后，推动国债发行市场投资主体的机构化。从投资主体方面来说， 可以建立一个相对稳定的承销团制度， 鼓 励承销机构建立自己的分销网络， 从而建立相对稳定的国债发行机制。还可以调整国债所有权结构， 允许商业银行以资产负债比例管理 为原则持有国债， 有步骤、 有选择地允许外资金融机构参加国债承销 团，推动国债市场逐步与国际惯例接轨。32 国债流通管理制度的创新 321 建

7、立做市商制度以提高国债二 级市场的流动性加快发展具有做市功能的国债自营商， 培育为投资者 服务的经纪商，逐步建立做市商制度。同时，参照国际运作规则引入同业经纪人制度， 提高市场的流动 性，进一步促进国债现货交易，提高市场的效率。努力打通银行间债券市场与交易所国债市场， 逐步建设统一的国 债市场。322 引入二级市场中介结构化以提高国债市场运行效率流通市场 的中介结构化， 是从提高市场效率， 减小市场交易结算风险的角度考 虑，积极发展以商业银行等金融机构为交易结算代理人或经纪人的中 间业务，使住房、 社保、医疗等基金及各类企事业单位均可通过代理 人或经纪人进入市场扩大金融机构在国债市场上的中间业

8、务份额。在条件成熟时， 也可考虑设立中外合作投资基金， 吸引外国投资 者，促进国债市场的扩大和深化国债市场的改革。323发展场外交易市场以活跃国债现货交易发展场外交易市场能 为个人参与国债流通市场的买卖提供了便利的场所和途径， 最大限度 地满足投资国债的需求，也能有效弥补单一结构的不足。同时，进一步扩大债券登记体系的覆盖面，完善债券市场结构。 加强市场基础设施建设，提高中介服务水平，扩大市场参与者。 324加快法律体系的建立和信息化服务的完善结合我国自身国情， 通过完善一线监督和信息报告职能， 逐步形成对国债交易场所、 托管 结算等机构的高效、灵敏的监督体系。在国债流通市场信息化建设的步伐中稳

9、步向前， 建设高效的国债 信息系统及报价系统， 培育专业信息服务商， 提高市场信息集散与揭 示的水平，促进国债市场监督管理手段的现代化。33 国债偿还管理制度的创新 331 建立合理的国债偿还制度以缓 解国债偿还风险国债偿还可通过建立偿债基金，达到偿付、减债、调 节、增值和担保的优势。在偿债基金运作过程中，要防止出现对偿债基金的挪用与滥用， 必须建立严格的基金管理制度来加以保证。另外，偿还国债时，在规定时间将到期国债统一还本付息外，还 可根据经济形势和财政经济状况选择国债偿还期。当政府偿债能力不足时， 可采取借换债的方式还债， 即投资者可 持原有的国债购买新的国债。332调整财政支出结构以缓解

10、国债发行压力国债的偿债规模及其 增长速度与中央财政收支状况有着不可分割的关系。因此，在一定程度上，应加强偿债风险的综合管理，消除隐性赤 字和结构性赤字的压力， 坚持财政周期性平衡与结构性平衡并举的方针，强化债务余额管理，努力保持国债经济稳定发展通过规范财政支出范围， 调整财政支出结构， 提高财政支出效益， 使财政支出的压力得以减轻， 从而缓解国债发行压力， 使国债被动发 行的局面得以改变，降低国债风险。333提高中央财政的集中度以消除偿债风险增大的隐患国家财力 集中程度的国际比较看到， 中国目前的情况远远低于西方工业化国家。这些国家财政收入占的比重一般为 30 40，有的超过 50。 西方发达

11、国家的高债务是建立在雄厚的财政经济基础之上的， 整 个国家对债务的承受力较强。因此，要通过提高预算内财政收入占的比重， 提高中央财政集中 度; 相应减少财政对国债依赖程度，从结构上解决或缓和财政债务重 负和国民经济应债能力强的矛盾，控制国债规模。334调整国债投资使用方向以形成良性的国债循环机制调整国债 投资的使用方向，投资重点应转向与产业升级关系密切的装备工业、 电子信息、软件、飞机、造船等产业。完善国债资金的使用方式， 建立国债项目选择、 确定的社会化评 价和决策体系及程序。建立权威的项目投资信息网络和经常性的投资信息发布制度， 开 展项目推荐。建立起完备的投融资制度，对财政资金进行全面的

12、管理与控制， 使财政投融资方式能为经济发展、财政状况的改善发挥积极的作用。335建立政府债务预警体系全方位监测国债风险通过监测预警指标的变动，预知未来的国债风险，适当的减抑国债融资成本，控制国 债规模。同时，应适当调整财政预算体系， 从监测赤字到调控国债的运行 状况，实现财政的周期性平衡。实行国债全方位动态化管理， 不仅要对国债的规模加以监控， 又 要关注国债余额，防止其快速上升。最后，要观察研究国债利率与经济增长率之间的关系， 在利率接 近特别是高于经济增长率时，及时控制国债规模，保证财政的稳定， 尽量防止国债偿债风险和财政失衡的发生。本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用

13、，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎 (ventilator assoc

14、iated pneumonia ,VAP) 和健康护 理(医疗)相关性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高， 在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、 风险因素和结局方面有其独特的特征， 需要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU 综合治疗中获益。 临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】 首先需明确肺炎的诊断。 C

15、AP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。 简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和(或)湿性啰音。WBC > 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公 认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minP

16、aO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 m

17、g/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范围 ： 在 90d 内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（M

18、DR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAF的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症 CAF 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤

19、（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链 球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并

20、菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程

21、较为危重。 易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老

22、年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见, 33%的病人有腹泻。不少 病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、

23、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫

24、绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%

25、的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因 CAP 住院的

26、病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为 5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达 15%。因重症肺炎有菌血症 高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌, 这几种细菌培养的阳性率高, 重症肺炎时每一位病人都应行血培养, 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助