道路运输企业质量信誉考核申请表

1、道路危险货物运输企业质量信誉考核申请表报单日期： 年 月曰基单位名称地址本法人代表姓电话情名况负责人姓名电话危险货物运输经营许可范围危货车数量(从业人员数量（辆）辆）分公司基本情况分公司名称分公司所在地分公司车辆数从业人员数量111122223333服无投诉务有投诉投诉人投诉内容质投诉方式车牌号是否发生特大恶事件性服务质量责任人受理机关爆光媒体名称未发生发生安全管理制财产损失爆光媒体名元）查处情况是否造成严重人身伤害是否受到行业管理部门通报批评各项安全管理制度和应急救援预案是否建立健全。安全管理机安全生产管理领导机构、安全管理机构和应急救援机构是否完善是否按许可范围幵展经营业务 企业车辆未统一

2、实行调度和运行管理和填写车辆调度、运行台账 是否对GPS实行适时监控和记录 是否定期召幵安全会议，做好安全会议记录是否定期组织培训与教育，做好记录。是否定期进行安全监督检查，做好安全监督检查记录 是否认真落实各项岗位责任制 是否有从业人员无证上岗 是否建立从业人员基本情况登记台账。从业人员是否认真遵守操作规程。所有车辆是否按期进行二级维护和参加等级评定罐式车辆检验合格证或使用登记证是否在有效期内。是否安装标志灯牌，配备相应的设施、设备、防护用品，消防器材。车辆是否在具有危险品运输车辆维修资质的维修企业进行维修，并定期进行维护。是否建立道路危险货物运输基本情况登记台帐。是否建立规范完整的车辆技术

3、档案。是否建立货运车辆交通责任事故登记表。责任 事 故无交通事故发生交通事故事故时间地点驾驶员姓名死亡人数车牌号事故责任认疋是否发生特大恶性污染事故未发生发生经济损失（万元）污染至死亡人数（人）人群中毒人数（人）环境是否受到严重污染人民生活正常化是否受到影响违早无违章经营行为有违早经宫行为违早日地点期车牌号责任人、丰违早事实查处机社承运人责任险会责指令性运输任关行政处罚决定应投保车辆数（辆）下达运输任务部门按规定投保车辆数投放车辆数（辆）是否符合要求企是否发生影响未发生业社会稳定事件已发生发生时间参加人数（人）原因上访部门事件经过事件影响处理情况企业从业人员服装是否是否建立质量信誉档案统车辆是

4、否统标识、外观是否获得省部级以上荣誉称号营运车辆是否100泯装GPSGPS是否全部有效使用备注：1、本表由危货运输经营企业申请质量信誉考核时填写，每年度进行质量信 誉考核时，认真如实填写后交道路运输管理机构，并提交如相关投诉记录及附件， 特大恶性服务质量事件记录及附件，交通事故记录及附件，特大恶性污染事故记录 及附件，违章经营记录及附件，发生影响社会稳定事件记录及附件，获得省部级以 上文明称号附件资料等道路运输管理机构要求的其他附件资料。2、如部分项目不够填写时，可另附页。道路货物运输企业质量信誉考核申请表填报单位日期： 年 月曰基本 情 况单位名称地址法人代表姓名电话负责人姓名电话货物运输经

5、营许可范围货车数量辆从业人员数量辆分公司基本情况：分公司名称分公司所在地分公司车辆数从业人员数量111122223333服无投诉务有投诉投诉人投诉内容质投诉方式车牌号量责任人受理机关爆光媒体名称查处情况是否发生特未发生大恶发生财产损失（万是否造成严重人身性服务质量元）伤害事件爆光媒体名是否受到行业管理部门通称报批评安安全管理制各项安全管理制度和应急救援预案是否建立健全。全度管安全管理机是否健全安全生产管理领导机构、安全管理机构和人员理构企业经营管是否按许可范围幵展经营业务。理是否定期召幵安全会议，做好安全会议记录是否定期进行安全监督检查，做好安全监督检查记录。从业人员管是否有驾驶人员无证上岗理

6、是否建立驾驶人员基本情况登记台账。是否认真遵守操作规程车辆管理所有车辆是否按期进行二级维护和参加等级评定是否建立道路货物运输车辆基本情况登记台帐 是否建立规范完整的车辆技术档案。是否建立货运车辆交通责任事故登记表。责无交通事故任发生交通事故事故时间地点事驾驶员姓名死亡人数故车牌号事故责任认疋是否发生特大未发生恶性污染事故发生经济损失（万污染至死亡人数元）（人）人群中毒人环境是否受到严重数（人）污染人民生活正常化是否受到影响违无违章经营行为早有违章经营行为违章日地点经期营车牌号责任人、丰违早事实查处机行政处罚决定社承运人责任险会责指令性运输任应投保车辆数辆）（按规定投保车辆数）（辆下达运输任务部

7、门投放车辆数）（辆是否符合要求企是否发生影响业社会稳定事件未发生已发生发生时间参加人数（人）档案统原因上访部门 事件经过 事件影响 处理情况是否建立质量信誉企业从业人员服装是否车辆是否统一标识、是否获得省部级以上荣外观誉称号营运车辆是否100泯装GPSGPS是否全部有效使用备注：1、本表由货物运输经营企业申请质量信誉考核时填写，每年度进行质量信 誉考核时，认真如实填写后交道路运输管理机构，并提交如相关投诉记录及附件， 特大恶性服务质量事件记录及附件，交通事故记录及附件，特大恶性污染事故记录 及附件，违章经营记录及附件，发生影响社会稳定事件记录及附件，获得省部级以 上文明称号附件资料等道路运输管

8、理机构要求的其他附件资料。2、如部分项目不够填写时，可另附页。道路客运企业质量信誉考核申请表填报单位日期： 年 月曰基本 情 况单位名称地址法人代表姓名电话负责人姓名电话旅客运输经营许可范围客运车数量（辆）从业人员数量（辆）分公司基本情况：分公司名称分公司所在地分公司车辆数从业人员数量111122223333服无投诉务有投诉投诉人投诉内容质投诉方式车牌号量责任人受理机关爆光媒体名称查处情况是否发生特未发生大恶发生财产损失（万是否造成严重人身性服务质量元）伤害事件爆光媒体名是否受到行业管理部门通称报批评安安全管理制各项安全管理制度和应急救援预案是否建立健全。全度管安全管理机安全生产管理领导机构、

9、安全管理机构和应急救援机构是否完善理构是否按许可范围幵展经营业务。企业车辆未统一实行调度和运行管理和填写车辆调度、运行台账。是否对GPS实行适时监控和记录是否定期召幵安全会议，做好安全会议记录是否定期组织培训与教育，做好记录。是否定期进行安全监督检查，做好安全监督检查记录。是否认真落实各项岗位责任制是否有从业人员无证上岗是否建立从业人员基本情况登记台账。从业人员是否认真遵守操作规程。所有车辆是否按期进行一级维护和参加等级评定客运线路标志牌、许可证明、旅游标识等是否在有效期内。是否安装、配备相应的设施、设备、防护用品，消防器材。车辆是否在具有旅客运输车辆维修资质的维修企业进行维修，并定期进行维护

10、。是否建立道路旅客运输基本情况登记台帐。是否建立规范完整的车辆技术档案。是否建立客运车辆交通责任事故登记表。责无交通事故发生交通事故事故时间地点驾驶员姓名死亡人数车牌号事故责任认疋是否发生特大恶性污染事故未发生发生经济损失（万污染至死亡人数任事故元）（人）人群中毒人数（人）环境是否受到严重污染人民生活正常化是否受到影响违 早 经 营无违章经营行为有违章经营行为违章日期地点车牌号责任人、丰违早事实查处机关行政处罚决定社会责任承运人责任险应投保车辆数（辆）按规定投保车辆数（辆）指令性运输下达运输任务部门投放车辆数（辆）是否符合要求企业是否发生影响社会稳定事件未发生已发生发生时间参加人数（人）管理原因上访部门事件经过事件影响处理情况是否建立质量信誉档案企业从业人员服装是否统一车辆是否统一标识、外观是否获得省部级以上荣誉称号营运车辆是否100泯装GPSGPS是否全部有效使用2、如部分项目不备注：1、本表由旅客运输经营企业申请质量信誉