全肠外营养相关胆汁淤积教材

1、543210全肠外营养相关胆汁淤积全肠外营养相关胆汁淤积（total parenteral nutrition-associated cholestasis, TPN-AC ）1234目录01概述概述02发病因素发病因素03诊断诊断04治疗治疗一、概述n定义 淤胆是指肝分泌的胆酸及其他溶质（溶解度）降低和（或）胆汁流降低，造成胆汁在肝内淤积，十二指肠内胆汁减少及血清中胆汁成分增高。二、相关发病因素n1. 原发病（1）感染细菌、内毒素肝细胞胆盐摄取下降PN支持肠道屏障受损内毒素吸收增加促进二、相关发病因素n1. 原发病（2）回肠疾病Pitt等发现回肠切除后2周即有2/3的动物出现胆囊内胆红素钙盐

2、结晶！二、相关发病因素n1. 原发病（3）早产儿和低出生体重儿Beale等人数据表明： 1.出生体重与PN-AC的发生呈负相关 2.在体重低于1Kg的婴儿中50%均有PN-AC 3.总共接受PN的62名婴儿中PN-AC的总体发病率为23.% 4.接受超过60天的PN后发病率增加到80% 5.接受超过3个月的PN后发病率上升到90%二、相关发病因素n2. 缺乏肠内摄入禁食胃肠液、胆汁、胰液分泌异常缩胆囊素、促胰泌素分泌减少胆囊松弛Oddi括约肌功能异常胆汁排放不畅肠道菌群失调二、相关发病因素n3. 炎性细胞因子Cruccetti等发现EN婴儿和成人PN婴儿和成人中性粒细胞的比例低二、相关发病因素

3、n3. 炎性细胞因子Zheng等发现EN小鼠PN小鼠TNF- 和IL-6明显升高a二、相关发病因素n4. 营养液成份（1）非蛋白热量热量过多Fat分解减少，合成增多糖原和脂肪酸以脂肪的形式储存PN液中过多的非蛋白热量与淤胆的发生有关二、相关发病因素n4. 营养液成份（2）葡萄糖血糖高降低胆囊动力葡萄糖加脂肪联合供能的PN液要比单纯用糖供热的PN液对肝的毒性小降低迷走-胆碱能神经活动二、相关发病因素n4. 营养液成份（3）脂肪乳剂植物固醇的体内积聚可导致PN-AC的发生Clolmb等人：23名胆汁淤积患儿中，10名伴随有脂类输入增加Clayton等人：死亡与PN-AC相关的患儿肝功能损害程度与血

4、中植物固醇的含量成正比二、相关发病因素n4. 营养液成份（4）氨基酸许多个体氨基酸可能与PN-AC相关赖氨酸、苏氨酸是分解脂肪的肉毒碱所必须的精氨酸、甘氨酸、丙氨酸有抑制胆汁流的作用若AA中含有重硫酸钠，色氨酸被光照7天以上边可产生肝毒性物质含丝氨酸和蛋氨酸的PN液对于淤胆有预防作用牛磺酸、必需AA和谷氨酰胺的缺乏导致PN-AC二、相关发病因素n4. 营养液成份（5）其他微量元素铝、锰升高维生素光照分解产生肝毒性胰高血糖素增高带动胆汁流淤胆因子CF？三、淤胆的诊断n临床：尿胆红素升高，浅色或无胆汁粪便、黄疸或淤斑n生理：胆汁流下降n组织病理：肝细胞内胆汁沉着，胆栓形成，胆管增生，严重者常继发胆

5、汁性纤维化或肝硬化n临床化学：血清胆汁酸浓度、胆红素升高，碱性磷酸酶（AKP）、-谷氨酰转肽酶（-GT）升高、52核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶升高。三、临床诊断异议胆红素、AKP、-GT、 52核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶不具特异性血清胆汁酸水平日益受到重视肝细胞脂肪变性是淤胆的早期表现综合多项指标诊断综合多项指标诊断四、淤胆的防治措施根本大法积极治疗原发病控制导管感染尽早停用PN四、淤胆的防治措施n1.尽可能地肠内给予适量营养对于需要长期进行PN治疗的患者应特别强调EN的重要性符合生理胃肠粘膜屏障功能胃肠道消化、吸收、分泌功能改善门静脉和肝的血流灌注避免胃肠道结构萎缩四、淤胆的防治措施n2.促进胆囊

6、素收缩八肽缩胆囊素红霉素熊去氧胆酸加快胆汁流动不能防止胆石形成或使胆盐谱恢复正常四、淤胆的防治措施n2.促进胆囊素收缩健康成人饥饿状态下快速输注氨基酸可促使胆囊收缩快速、分开输注每天所需氨基酸量的一部分，有可能预防PN新生儿试验没有收到预期效果四、淤胆的防治措施n3.防治肠道细菌易位谷氨酰胺抗生素S-腺苷-L-甲硫氨酸保护肠粘膜屏障，增强淋巴细胞的免保护肠粘膜屏障，增强淋巴细胞的免疫功能疫功能抑制细菌内毒素的产生，消除了引起抑制细菌内毒素的产生，消除了引起淤胆的部分致病因素淤胆的部分致病因素作为基团供体或酶诱导剂，参与作为基团供体或酶诱导剂，参与3种种代谢：转甲基、转硫基和氨基丙基化代谢：转甲

7、基、转硫基和氨基丙基化四、淤胆的防治措施n4.改善营养液配方（1）脂肪乳剂的选择中长链脂肪乳中长链脂肪乳迅速穿过线粒体氧化迅速穿过线粒体氧化添加鱼油添加鱼油高植物固醇血症与高植物固醇血症与PN-AC相关相关四、淤胆的防治措施n4.改善营养液配方（2）氨基酸的选择正常胆酸正常胆酸甘氨胆酸甘氨胆酸牛磺胆酸牛磺胆酸约约3:1标准PN液中不含胱氨酸浓度下降小儿半胱氨酸硫化酶功能下降牛磺酸减少牛磺酸减少胆汁比例失调胆汁比例失调发生淤胆发生淤胆四、淤胆的防治措施n5.循环输注法PNEN4小时小时四、淤胆的防治措施n6.手术治疗经皮胆囊穿刺胆汁引流经皮胆囊穿刺胆汁引流创伤小、效果好、简单便捷创伤小、效果好、简单便捷胆囊造口和切除不可避免胆囊造口和切除不可避免终末期终末期肝病肝病肝移植或肝肠联合移植肝移植或肝肠联合移植四、淤胆的防治措施n综上所述