2019年版医院感染管理质量考核标准(精品文档)_共19页（精编版）

1、1门诊科室医院感染管理质量考核标准科室：时间：检查人：项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组2. 医院感染管理制度3. 参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4. 消毒效果检测报告整洁、齐全5. 定期进行院感管理质量分析，有记录。10 分查看资料一项不合要求扣 2分感染病人管理6按有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性病及突发公共卫事件。7检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒。8对传染病、性病或特殊感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 mrsa 、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度。30 分实地查看，一项不合要求扣 10分检查室、

2、门诊诊室医院感染管理9. 医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10. 检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11. 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2 次。12. 接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13. 检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14. 医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括：注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。15. 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16. 无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用

3、。17. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。18. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。30 分实地查看，查看记录一项不合要求扣 3分标准防护与手卫生19. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1 月） 。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6 步洗手法。20. 检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21. 医护人员检查病人时执行标准防护22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。20 分实地查看，一项不合要求扣 4分医疗废物管理24. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用

4、规范，专物专用。25. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性 ”字样。26. 医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。27. 各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10 分查看记录，一项不合要求扣 5分合计1002注：本标准可应用于婚检中心、超声诊断科、心电图检查室、放射科、门诊各诊室儿童保健科 医院感染管理质量考核标准项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1. 科室医院感染管理小组2. 医院感染管理制度3. 参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。4. 消毒效果检测报告整洁、齐全5. 定期进行院感管理质量分析，有记录。10 分查看资料一项不合要求扣 2分环境管理6布局合理

5、、分区明确。7环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘。8动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。30 分实地查看，一项不合要求扣 10分检查室、门诊诊室医院感染管理9. 医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁10. 检查室内空气清新，物品摆放整齐有序。11. 检查室所有物品（桌椅检查床等）表面及地面，每天清洁2 次。12. 接触病人的医疗仪器按仪器说明清洁或消毒。13. 检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒。14.预防接种室和游泳室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚、无菌包干燥、外观清洁、标识清楚，分类放置，无过期。进入预防接种室必须戴

6、口罩、帽子、穿工作服。15. 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。16. 无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用；消毒液现用现配，在24 小时内使用。17.药物现配现用，注射器中的无菌药液不得超过2 小时；无菌溶液开启24 小时内使用，注明开启时间。酒精、碘伏等消毒液一经打开在有效期内使用，注明开启时间，瓶盖严密。【碘伏、酒精消毒剂大包装（500ml）有效期1 月，小包装（60ml）有效期1 周】18. 拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。30 分实地查看，查看记录一项不合要求扣 3分标准防护与手卫生19. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（含乙

7、醇类有效期1 月，其他非挥发性消毒剂类有效期为2 月） 。配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6 步洗手法。20. 检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒。21. 医护人员为儿童进行保健操作时执行标准防护。22. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。23. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。20 分实地查看，一项不合要求扣 4分医疗废物24. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。10 分查看记录，3管理25. 传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性 ”字样。26. 医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。27. 各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾

8、不得混入医疗废物。一项不合要求扣 5分合计100静配中心医院感染管理质量考核标准项目检查标准标准分考核方法得分组织管理1. 有科室医院感染管理小组，医院感染管理制度健全。2. 参加院感知识培训，掌握医院感染控制基本知识。3. 消毒效果检测报告整洁、齐全。4. 定期进行院感管理质量分析，有记录。10查看资料一项不合要求扣 2分洁净室及操作台管理（静配中心5进入洁净清洁区、无菌区的工作人员，必须更换衣裤、鞋帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿外出衣、鞋。配置操作完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。6墙表面、地面、仪器设备表面等，每日结束后进行湿式擦拭，未经清洁、消毒、净化处理的静配

9、间不得连续使用。7洁净室实行日常管理：洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口应每周清洁，有污染时随时清洁；洁净区域内的回风口格栅应每天清洁，有污染时随时清洁。8有消毒灭菌效果、环境卫生学监测并记录和持续改进措施，包括：空气、物体表面、工作人员手、消毒液等细菌培养、使用中消毒液浓度测定等。9进入静配中心无菌区和洁净区域的一次性物品、药品、器材，应当拆除其外包装后进行存放，设备应当进行表面的清洁处理；拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。30实地查看，一项不合要求扣 5分无菌技术与消毒隔离10. 医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；室内空气清新，物品摆放整齐有

10、序。医务人员严格执行无菌操作规程，无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，分类放置，无过期。11. 一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用。12无菌纱布、棉球、棉签等已经打开在24 小时内使用，消毒液现用现配，无菌盘打开在4 小时内使用。13. 无菌持物钳及容器干燥使用，每4 小时更换一次。14护士在进行药品配置操作之前，严格执行手卫生、穿戴一次性口罩帽子和一次性手套后，用蘸有75% 乙醇的无纺布擦拭工作台面，铺无菌治疗巾。在操作过程中，常规消毒瓶口。【碘伏消毒剂大包装（500ml）有效期1 月，小包装（ 60ml）有效期1 周】15. 冲配室护士按六步洗手法的标准要求洗手，戴一次性口罩帽

11、子、换拖鞋、更衣，用速干手消毒液消毒手，穿防护30实地查看，查看记录一项不合要求扣 3分4服，戴无菌手套，在调配操作前30min 入仓开机。16. 操作完毕将用过的一次性物品按照医疗垃圾分类丢入垃圾桶内，用75% 酒精擦洗工作台风机顶部，台面两侧，最后清洁台面。标准防护与手卫生17. 洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1 月） 。各区域配洗手液或肥皂，肥皂干燥保存。熟练掌握6 步洗手法。18. 摆药、发药前后要洗手，接触传染性病人后进行手的消毒。19. 医护人员严格执行标准防护原则20. 规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。21. 工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。20

12、实地查看，一项不合要求扣 4分医疗废物管理22. 分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。23. 配制化疗药物后废物为药物性废物，少量可混入感染性废物。24. 医疗废物回收及时，交接登记完整。登记本记录规范。25. 各垃圾桶加盖、清洁，生活垃圾不得混入医疗废物。10查看记录，一项不合要求扣 5分合计1005检验科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录1. 一人职责不明确扣1 分；未按月开展工作扣0.5 分/ 次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2.

13、院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小组每2 月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5 分/ 次；无考核 1 次扣 1 分4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案4. 一项不健全扣1 分组织管理5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测，每

14、月对监测结果总结、分析，及时向院感科和医护人员公布105. 一次未做到扣2 分6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）6. 一项不合格扣1 分7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不同标本后应更换手套，有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免造成交叉感染7. 现场检查，一次不符合要求扣1分手卫生8. 考核六步洗手法158. 现场考核，一人次洗手不正确扣1 分9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识，能够正确使用各类防护用品9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程，一人次考核不合格扣 1 分；现场查看防护用品的使用时机，一次不符合要求扣1 分职业防护10.

15、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。可能接触传染病病人标本及其污染的物表或1510. 现场查看一人次不符合要求扣2 分6设备时，应戴手套，脱手套后洗手11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“ 标准预防 ”的原则，发生职业暴露后及时报告、处理11. 现场考核医务人员对“标准预防”的了解，一人次不合格扣1 分；发生职业暴露未及时报告，处理各扣 1 分12. 微量采血应一人一针一管一片12. 一人次不符合要求扣1 分13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾13. 一人次不符合要求扣1 分14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒

16、剂、试剂等14. 发现一件过期物品扣3 分消毒隔离15. 使用中的碘伏、酒精密闭保存，消毒液每周更换2 次，容器每周灭菌2 次；无菌物品（棉签、纱布）有开启日期、时间，开启后 24 小时内使用2015. 一项不合格扣2 分16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录16. 一项不合格扣1 分17. 紫外线灯管每周用75% 酒精擦拭，有记录17. 一项不合格扣1 分18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天进行消毒18. 一项不合格扣1 分19. 地面、物体表面消毒采用500mg/l 含氯消毒液擦拭19. 一项不合格扣1 分20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用吸湿材料去除可见污染物，再清洁后用

17、500mg/l 含氯消毒液消毒20. 一项不合格扣1 分21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢等污染用2000mg/l 含氯消毒液进行处理21. 一项不合格扣1 分环境管理22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录，保证消毒效果2522. 无监测记录扣2 分；监测浓度未达到扣1 分23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损伤性废物置于锐器盒内23. 发现一次分类不清扣2 分24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置24. 发现一次无封口及标识扣2 分；未按规定存放在指定位置扣2 分25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集25

18、. 未按规定进行处理，扣3 分。医疗废物管理26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3 年1526. 无交接记录或未及时签字扣1分；查近三年医疗废物处置登记记录本，未按要求保存扣5 分合计1007临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录1. 一人职责不明确扣1 分；未按月开展工作扣0.5 分/ 次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查。2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/ 次；分析、评价未结

19、合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小组每2 月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩。3. 无培训记录扣0.5 分/ 次；无考核 1 次扣 1 分组织管理4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度。4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等。104. 一项不健全扣1 分5. 各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格5. 一项不合格扣1 分手卫生6. 严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。连续治

20、疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。（洗手、手消毒按六步洗手法）106. 一人次未执行扣2 分一人次不正确扣2 分7. 医务人员掌握“标准防护 ” 的主要内容7. 现场考核一名医务人员对相关内容的掌握情况，一人次考核不合格扣 1 分8. 医务人员掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程8. 一人次考核不合格扣1 分9. 医务人员掌握隔离技术，能够正确使用各类防护用品9. 现场检查或考核一名医务人员各类防护用品的使用时机，一人次不符合要求扣1 分职业防护10. 严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒810. 现场检查或考核

21、一名医务人员相关技术操作，一次不符合要求扣1 分811. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡等；一次性医疗用品严禁复用11. 发现一件过期物品扣3 分；发现一次性医疗用品复用一次扣3 分。12. 消毒剂的浓度、配制方法正确12. 不符合要求扣1 分13. 每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换13. 未及时监测，未记录各扣1 分14. 浸泡、擦拭一般物品用500mg/l 含氯消毒液作用 30 分钟以上1514. 一次不符合要求扣1 分15. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用 2000mg/l 含氯消毒液作用30 分钟以上15. 一次不符合要求扣1 分16. 侵入性

22、诊疗用品一人一用一灭菌16. 一次未做到扣1 分17. 连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水17. 一次不符合要求扣1 分18. 雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存。湿化液每日更换无菌水18. 一次不符合要求扣1 分19. 体温表用后用500mg/l 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒19. 一次不符合要求扣1 分20. 压脉带用后用500mg/l 含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒20. 一次不符合要求扣1 分21. 紫外线灯管每日消毒有记录；每周用75%酒精擦拭一次有记录；有更换灯管日期记录，累计消毒时间记录21.

23、 一次不符合要求扣1 分22. 病室每天至少通风换气2 次（条件允许时），每次 30 分钟。地面、物表清洁干燥22. 未按时通风扣2 分发现一处不洁扣1 分23. 病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。禁止在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服23. 一次不符合要求扣1 分消毒隔离管理24. 病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒24. 未按规定进行终末消毒扣1 分25. 严格执行无菌原则与操作规程，进行各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方法正确25. 一次不符合要求扣1 分26. 治疗室、换药室、处置室空气每日消毒并记录；地面清洁，湿式清扫26. 一项不符合要求扣1 分27. 查

24、房车、治疗车、换药车上应配备速干手消毒剂，查房、换药、注射一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）27. 一次未做到扣1 分28. 治疗车、换药车上层为清洁区，下层为污染区。治疗车配有快速手消毒剂、锐器盒、医疗垃圾桶28. 一项不符合要求扣1 分29. 无菌物品专柜放置29. 一件物品未按要求放置扣1 分30. 灭菌包六项标识明确30. 一项不明确扣1 分无菌原则管理31. 持物筒、钳每46 小时更换一次（遇污染随时更换）。使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液每周更换2 次，容器每周灭菌2 次。膏缸注明开启日期、时间，一经打开，使用时间24 小时。存放在无菌储槽中的无菌物品（棉1531.

25、一项不符合要求扣1 分9球、纱布等）一经打开，使用时间24小时，提倡使用小包装32. 诊疗、换药等操作按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；特殊感染伤口就地隔离，处置后进行终末消毒，不得在治疗室、换药室处置32. 一次不符合要求扣1 分33. 治疗盘用后用含氯消毒剂擦拭，治疗巾每日更换并注明启用日期33. 一次不符合要求扣1 分34. 药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2 小时不得使用，抽出的药液须放入无菌治疗盘内34. 一项不符合要求扣1 分35. 静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放35. 一人次不执行标准扣1 分36. 执行 “抗菌药物临床应用指导原则” ，严

26、格掌握联合用药和预防用药的指征，住院患者抗菌药物使用率 60% ， i 类切口手术抗菌药物预防使用率 30%36. 查看病历，一病例不符合要求扣 2 分；使用率大于标准要求，每增加 1 个百分点扣0.1 分37. 经验性用药不得超过3 天37. 不符合要求扣1 分38. 抗菌药物治疗前病原学送检率30% ，依据药敏结果选用抗菌药物。38. 一次不符合要求扣1 分39. 发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不适用抗菌药物；已明确病毒感染者一般不用抗菌药物39. 查看病历，一次不符合要求扣1 分抗菌药物使用40. 医务人员掌握抗菌药物使用的相关知识840. 现场考核，一人次不掌握扣1分41. 分类放

27、置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用；包装物与容器符合规定41. 现场查看，一次不符合要求扣1 分42. 传染性废物双层专用黄色垃圾袋封装，并注明 “ 传染性 ”字样42. 现场查看，一次不符合要求扣1 分43. 包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范；严禁发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件43. 现场查看，各流程一次不符合要求扣 1 分；发生医疗废物流失、泄漏、买卖等事件扣10 分并承担相应法律责任44. 交接登记内容完善，登记资料齐全，无漏项、代签字等。44. 现场查看，一次不符合要求扣1 分医疗废物管理45. 各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。1045. 现场查看，一

28、次不符合要求扣1 分46. 建立医院感染病例登记，专人（监控医生）负责46. 未建立相关记录扣2 分47. 散发医院感染病例填卡24 小时内报院感科，暴发病例及时报告47. 查看病历，迟报1 例次扣 0.5分、漏报1 例次扣 1 分48. 医院感染发病率8%医院感染漏报率 20% i类切口手术抗菌药物预防使用率30%48. 一项不符合要求扣1 分医院感染监测49. 医务人员熟悉医院感染诊断标准及医院感染暴发报告流程、程序849. 现场考核一名医生、护士，回答不出扣2 分1050. 建立多重耐药菌感染病例登记，专人（监控医生）负责50. 未建立相关记录扣2 分51. 严格执行多重耐药菌医院感染控

29、制制度及措施51. 未按照多重耐药菌感染控制要求采取相应的隔离控制措施，每次扣 2 分多重耐药监测52. 多重耐药菌感染病例应24 小时内上报院感科852. 迟报 1 例次扣 1 分，漏报 1 例次扣 2 分消毒效果监测53. 各项监测达标53.1 空气监测53.2 物体表面监测53.3 医务人员手监测53.4 使用中消毒剂监测53.5 紫外线灯管照射强度监测853. 每项次不合格扣1 分合计100儿科新生儿病室医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核标准基础上增加以下内容项目考 核 内 容标准分考核方法得分1. 建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施1. 未建立相关

30、制度、措施扣2 分2. 有健全的科室医院感染管理小组并履行职责2. 未成立医院感染管理小组扣2 分；小组未履行相应职责扣2 分3. 根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录3. 现场查看自查、考核、整改资料，无相关记录扣5 分；有自查、考核记录但无整改记录扣3 分组织管理4. 本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6 学时，有培训记录104. 医院组织的培训学习，科室人员缺会扣 1 分/ 次/ 人；科室未按规定进行相关知识培训扣1 分 /次5. 布局合理，设新生儿病室、重症监护室、隔离病室、配奶室、新生儿沐浴室、治疗室等5. 现场查看环境布局、手卫生设施和管理记录

31、6. 工作人员进入工作区要换（室内）工作服、工作鞋、戴帽子、口罩；应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室6. 现场查看一次做不到扣1 分7. 配备流动水洗手设施，水龙头开关为非手触式；洗手皂液、速干手消毒剂和干手纸巾配备齐全7. 现场查看相应洗手设施配备情况，一项不符合要求扣1 分8. 环境整洁，空气清新，玻璃、地面、用具等清洁无尘8. 现场查看不符合要求扣1 分环境管理9. 动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录109. 未按规定使用及进行清洁维护扣2 分；记录不全扣1 分10. 工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求使用防护用品（帽子、口罩、手套、隔

32、离衣、防渗透围裙等）10. 观察 3 5 名医护人员操作中标准预防措施执行情况，一人次未做到扣 1 分标准防护11. 诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手1011. 现场查看一人次未做到扣1 分1112. 发现医院感染病例及时填表报告院感科（24 小时内），并登记12. 通过环节病历和出院病历两种形式来核查漏报情况，每漏报病例1 例扣 2 分13. 出现医院感染聚集性或暴发时（短期内出现 3 例） ，应立即报告院感科、医务科、护理部，并及时采取防控措施，协助院感科、医务科、微生物室等科室做好调查并做好调查登记13. 查看医院感染病例报告登记情况，有医院感

33、染暴发或疑似暴发情况但未上报一次扣10 分，并承担相应的法律责任14. 积极开展感染病例的病原学诊断检查，各种标本及药敏试验、细菌培养，有样必采，原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物14. 抽查病历20 份，感染病例标本送检率低于60% ，每降一个百分点扣 0.2 分感染病例监测15. 医院感染漏报率20% ；医院感染诊断符合率 90%2015. 医院感染漏报率每上升一个百分点扣 0.2 分；医院感染诊断符合率每下降一个百分点扣0.1 分16. 使用中消毒剂监测: 含氯消毒液等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存16. 现场测试消毒液浓度、查看各项监测记录，一次不符合要求扣1分卫生学监测17

34、. 环境卫生学及消毒灭菌效果监测记录符合规定要求2017. 一次不符合要求扣1 分18. 严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程，工作人员在诊疗过程中应当实施标准预防、无菌操作技术和手卫生18. 现场查看一次未做到扣1 分19. 感染患儿与非感染患儿分室安置，特殊感染（ mrsa 、vre ）等患儿单独安置，采取相应隔离措施；诊疗护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染患儿后感染患儿的原则进行19. 现场查看一次不符合要求扣1分20. 怀疑感染的新生儿应及时进行病原学检测，并采取预防控制措施；对患有感染性疾病、多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施并作标识20. 查看相关措施的落实情况，一次未

35、做到扣2 分21. 吸入器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒21. 一次未做到扣1 分22. 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有关规定执行22. 一次未做到扣1 分23. 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，一人用后一消毒；同一患儿长期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒23. 一次未做到扣1 分24. 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒；奶瓶由配奶室统一回收清洗、高温或高压消毒；盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒；保存奶制品的冰箱要定期清洁与消毒；所用物品可选择

36、一次性物品，非一次性物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用24. 现场查看一项次未做到扣2 分消毒隔离25. 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换；患儿出院后床单元要进行终末消毒2025. 一次未做到扣2 分1226. 保持洗澡池、洗澡支架及海绵垫、包被的清洁、干燥；洗澡用的小毛巾、大浴巾、粉扑和贴身内衣等应一人一用一清洁一消毒或灭菌；洗澡间须固定专用隔离洗婴设施；眼药水（膏）应固定患儿使用26. 一次未做到扣1 分27. 发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施27. 一次未做到扣2 分28. 各种灭菌物品应在有效期内使用；一次性

37、医疗用品严禁重复使用；消毒剂按消毒技术规范要求使用28. 现场查看一次不符合要求扣2分29. 严格执行医疗废物管理条例、 医疗废物分类目录等法律法规及本院医疗废物管理制度 ，做好医疗废物处置工作29. 现场查看，违反相关规定一次扣 10 分2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送30. 一次不符合要求扣3 分医疗废物管理3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全；相关资料至少保存3 年1031. 查看交接记录，内容不全扣2分；查看近3 年的医疗废物处置资料，有缺失扣5 分合计100产房医院感染管理质量考核标准在临床科室医院感染管理质量考核

38、标准基础上增加以下内容项目考核内容标准分考核方法得分1. 健全院感管理文档1. 一项不健全扣1 分2. 科室医院感染管理小组成员职责明确2. 一人职责不明确扣1 分组织管理3. 院感小组每2 月院感知识培训有记录及考核103. 无培训考核记录扣2 分4. 所有参与手术人员必须严格执行无菌技术操作规程4. 一人次不符合要求扣2 分5. 医务人员进入产房时，应更衣、换鞋，接产时穿防渗手术衣、戴口罩、帽子，必要时戴防护眼镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。5. 一人次不符合要求扣2 分6. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；发生职业暴露时及时处理、报告6. 未及时处理、报告各扣1 分；个

39、人防护一项不符合要求扣1 分人员环境管理7. 采用湿式清洁，用后拖布、擦拭布巾清洗、消毒、晾干备用。107. 一项不符合要求扣1 分手卫生8. 查看操作时的手卫生执行情况。108. 一人次未执行扣1 分，方法不正确扣 1 分139. 洗手设施完好齐全，洗手液、速干手消毒剂、干手物品合格。9. 一项不符合要求扣1 分10. 每日接产前后或连台之间应及时消毒，遇污染随时清洁消毒。10. 一次未执行消毒扣2 分11. 产房内环境清洁整齐，产床和待产床应保持清洁，床上铺防水防渗单，一人一换。11. 一次未做到扣2 分12. 动态空气消毒机按规定使用，过滤网定期清洗，并有记录。12. 未按规定使用及进行

40、清洁维护扣 2 分；记录不全扣1 分13. 助产器械及物品必须一用一灭菌13. 一件物品不符合要求扣2 分14. 使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外五项标识粘贴于产程记录单背面14. 一项不符合要求扣2 分15. 接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套15. 一项不符合要求扣2 分16. 备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等16. 一项不符合要求扣2 分17. 手术或接产中避免不必要的人员活动和进出17. 不符合要求扣1 分18. 吸引器、吸引瓶及吸引管等使用后，及时清洗、消毒或灭菌，干燥保存18. 一项未及时清洗消毒扣2 分，未干燥保存扣1 分。19. 持物筒、持物钳

41、灭菌干燥保存，每台更换一套19. 不符合要求扣2 分20. 无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡20. 发现一件过期物品扣3 分21. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）21. 一件存放不符合要求扣1 分22. 接产完毕进行终末消毒。传染病患者接产完毕，进行彻底终末消毒22. 一次未终末消毒扣1 分23. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染的地面及物体表面用2000mg/l 含氯消毒液消毒23. 不符合要求扣1 分消毒灭菌24. 按要求定时进行空气消毒及监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记6024. 监测报告单丢失扣1 分，

42、监测结果不达标扣2 分14录，监测报告单齐全，监测结果达标25. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内25. 发现一次分类不清扣2 分26. 胎盘处置正确，传染病人的胎盘必须放入双层黄色专用医疗垃圾袋密闭运送，无害化处理26. 一次未做到扣2 分医疗废物管理27. 容器满 3/4 时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置，与接收医疗废物人员双签字，各项记录完整1027. 一项不符合要求各扣1 分合计100麻醉科医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录1. 一人职责不明确扣1 分；未按月开展工作扣0.5

43、 分/ 次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未集中对科室的医院感染管理工作进行分析、总结，扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小组每2月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5 分 / 次；无考核 1 次扣 1 分组织管理4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立

44、工作人员健康档案154. 一项不健全扣1 分5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入；手术室门在手术过程中应保持关闭状态5. 一次不符合要求扣2 分人员管理6. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手术病人出入通道106. 发现未按规定路线出入一人次扣2 分157. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换鞋；手术衣污染时及时更换7. 一项不符合要求扣2 分8. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂8. 一项不符合要求扣1 分9. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护理记录单上9. 未及时粘贴扣1 分，未粘贴扣2分10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到

45、不洁处应视为污染10. 未视为污染继续使用者扣2 分11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂、指示卡11. 发现一件过期物品扣3 分12. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求12. 存放不符合要求扣2分13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录完整（包括生物监测、5 类化学指示卡等）13. 一项未做到扣2 分手术器械管理14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的血迹和污物2014. 一项不符合要求扣1分15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连台手术、手术结束后15. 一项不符合要求扣1分16. 每日对含氯消毒液浓度进行监测并记录16.

46、未按时监测扣2 分，未记录扣1 分17. 持物筒、持物钳干式灭菌保存，每台手术更换一套17. 未按规定执行扣2 分18. 清洁工作采用湿式清扫，每日空气消毒，每周彻底清扫消毒一次并有记录18. 一项不符合要求扣2分19. 麻醉病人所用一次性导管和面罩严禁重复使用19. 一项不符合要求扣2分20. 推车用后清洁消毒，车轮应每次清洁，被褥保持清洁，无血迹、污渍20. 发现一处不合格扣1分21. 吸氧面罩、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干保存；使用后湿化瓶消毒后清水冲净干保存，湿化液为无菌水21. 一项不符合要求扣1分环境物品管理22. 各洁净手术间空气处理机组、新风机组应按医院空气净

47、化管理规范要求定期检查，保持清洁，并做好记录2022. 一项次未执行扣1 分23. 各种洗手、手消毒设施完好，洗手液、手消毒剂、干手物品齐全合格23. 一项不合格扣1 分24. 查看操作时的手卫生执行情况：手术前、连台手术24. 一人次未执行扣2 分手卫生25. 考核医生、护士外科洗手法1025. 一人次不正确扣2 分26. 严格执行职业防护制度，做好个人防护；暴露后立即处理、报告26. 未按规定做好职业防护一次扣1 分；暴露后未及时处理、报告各扣 1 分27. 考核手术护士职业暴露处理流程及防护知识27. 一人次不正确扣1 分职业防护28. 建立急诊、感染手术医院感染管理制度528. 相关制

48、度、措施未建立，扣316或措施，严格执行“标准预防 ”原则分；考核医护人员对“标准预防 ”的了解，一人次不了解扣2 分29. 医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内29. 发现一次分类不清扣2 分30. 感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内30. 发现一次放置错误扣2 分31. 垃圾袋或容器满3/4 时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置31. 一项不符合要求各扣1 分医疗废物管理32. 与接收医疗废物人员双签字；相关资料妥善保存，保存时间不少于3 年1032. 未及时签字扣1 分；查看近3年的医疗废物处置登记资料，不全扣 5 分消毒效果监测33. 各项监测

49、达标33.1 空气监测33.2 物体表面监测33.3 医务人员手监测33.4 使用中消毒剂监测33.5 紫外线灯管照射强度监测33.6 低温等离子灭菌器生物监测1033. 每项次不合格扣1 分合计100消毒供应中心医院感染管理质量考核标准项目考核内容标准分考核方法得分1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分工，小组成员每月有开展工作记录1. 一人职责不明确扣1 分；未按月开展工作扣0.5 分/ 次2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查2. 院感小组每月未对科室的医院感染管理工作进行检查、分析、总结，扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际或缺对问题的反馈

50、、督查，扣0.5分/ 次3. 科室院感小组每2 月组织本科院感知识培训至少一次，有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷及成绩3. 无培训记录扣0.5 分 / 次；无考核 1 次扣 1 分组织管理4. 建立完善的科室院感管理文档4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等4.4 建立工作人员健康档案104. 一项不健全扣1 分5. 查看操作时的手卫生执行情况5. 一人次未执行扣1 分6. 考核六步洗手法6. 一人次不正确扣1 分手卫生及防护7. 严格执行职业安全防护制度，各室工作人员按

51、规定着装，防护用品配备符合工作岗位需107. 一项不符合要求扣1 分；防护用品应用不规范扣1 分17要8. 考核职业暴露处理流程及报告8. 一人次考核不合格扣1 分9. 管腔器械应用压力水枪冲洗，可拆卸部分应拆开后清洗9. 未使用压力水枪冲洗，未拆开清洗各扣 2 分 / 次10. 清洗用具、清洗池等应每天清洁与消毒10. 一次未做到扣1 分11. 刷洗操作应在水面下进行，防止产生气溶胶11. 未在水面下清洗扣1分 / 次12. 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按其特定处理流程进行处理（先进行高水平的消毒后再进行清洗消毒、灭菌）12. 未按规定流程进行处

52、理一次扣2 分13. 使用润滑剂符合要求，不应使用石蜡油13. 一项不符合要求扣1分14. 清洗质量要求：14.1 日常要求：清洗后的器械表面及其关节、齿牙处应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑14.2 定期抽查：每月至少抽查35 个待灭菌包内全部物品14. 一项不符合要求扣3 分，每月未按规定进行抽查扣2 分清洗干燥保养监测15. 灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期，专室专柜（架）存放，离地20cm 、离墙5cm ，在有效期内，凡过期物品一律不可发放使用2015. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品，一次不符合要求扣 2 分16. 器械包重量不宜超过7 公斤，敷料包重量不宜超

53、过5 公斤16. 超重一件次扣1 分17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过 30cm 30cm 25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm 30cm 50cm17. 体积过大一件次扣1分18. 查看包布是否清洁（污渍、血渍、破洞）18. 发现一处不洁扣1 分19. 专用胶带长度适宜，松紧适度。封包应严密19. 一件封包不符合要求扣1 分20. 纺织品包装材料应一用一清洗，检查有无破损20. 一件不洁扣1 分、破损扣2 分包装21. 手术器械采用2 层包装材料分2 次包装1521. 一件不符合要求扣1分22. 带筛孔容器及时关启，有盖的器皿应开盖，轴节类器械不完全锁扣22. 一件不符合要求扣1分23. 管腔类应盘绕放置，管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施23. 一件不符合要求扣1分24. 包外、包内化学指示物合格，包外五项标识清晰24. 一件不合格扣1 分25. 无过期物品，检查有无湿包现象，冷却时间应 30 分钟25. 发现一件过期物品扣3 分，发放一件湿包扣3 分，冷却时间少于30 分钟扣 2 分/ 次