三腔二囊管置入同意书_第1页
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文档简介

1、三腔二囊管置入术知情同意书I病历号患者姓名I性别I年龄疾病介绍和治疗建议医生巳告知我目前患有消化道出血，药物治疗效栗不满 意，需要行三腔二曩管虽入术。三腔二曩管置入氏充气压迫止血爱一种针对胃、食管静脉 曲张出血较为有效的急诊处理措施。常用于药物止血失败 者。采用三腔二曩管填塞食管下段氏冒底部粘腹下静脉， 便血液不流向破裂的食管静脉而达到止血目的。为急诊治 疗產得时间，也为进一步内饶治疗创造条件。手术潜在风险和对策医生告知我如下三腔二曩管置入术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没 有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的悄况有所不同，医生告诉我可与我的医生 讨论有关我治疗方式的具体内容，如

2、杲我有特殊的问題可与我的医生讨论。1我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施上述医疗措施的过程中/后 可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）高血压、低血压、急性心肌梗死、心律失常等心血管意外2）脑血管意外3）廉腔、口腔、会厌部损伤4）食管、胃粘朕坏死5）食管溃疡、穿孔、破裂6）出血、感染、休克7）窒息，溟吸，呎入性肺炎8）压迫不成功，继续出血9）除上述悄况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症或者棗要提请患者氏家属特别注意的其他事项，如：2我理解如杲我思有高血压、心脏病、脑血管病、樁尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、 凝血功能惇碍等疾病或者曾服用阿司匹林、非辎体类抗炎药物、抗

3、凝药物等，以上这些 风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加畫或心脑血管病，甚至死亡。3我理解术后如果我不遵医嘱，可能彩响治疗效杲。特殊风险或主要高危因亲我理解根据我个人的病悄，我可能出现来包括在上述所交待并发症以外的风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积枕应对措施。患者知悄选择 我的医生巳经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗氏治疗后可能发生的并发 症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解啓了我关于此次治疗的相关问題。 我同意在治疗中医生可以根据我的病悄对预定的治疗方式做出调整。 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 我并耒得到治疗百分之百成功的许诺。 我攪权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处董，包括病理学检查、 细胞学检查和医疗废物处理等。黒者签名 签名日期年月0如杲患者无法签專知惰同意书，请其授:权的亲属在此签名：黒者授权亲禺签名_与患者关系 _签名日期_年_月_ 日医生陈述我巳经各知患者将要进行的治疗方式、此次治疗氏治疗后可能发生的并发症和风险、可 能存在的其它

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