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1、新工场协力中心入驻申请书机构名称：申请日期：编号：新工场协力中心填写说明1、对申请书各项内容，请逐条、认真和实事求是地填写。2、在填写过程中，如该项内容为空，请填写“无”。3、首页编号，由新工场协力中心填写。机机构名称机构网站注册资本成立时间机构博客及微博法定代表人联系电话构业务主管单位住所姓名性别身份证号码手机Email负责人信息基是否申请过其他机构的孵化服务：否是曾经申请时间：领导人或机构是否获得过其他支持性机构的资助或奖励（如银杏计划、社会企业家等）：业务范围本 公益创业团队 民政注册的公益组织 工商注册的公益组织申请机构类别 专项基金情 其它，请说明：主导项目或产品况主所属领域导项目名

2、称项项目内容目情是否获得荣誉是否已申请荣誉名称及时间况人其中：高级职称人，中级职称人，博士人，团队成员总人数人员硕士人，学士人，其他人。分姓名年龄学历专业业绩简介管管行政理项目团市场队财务请贵组织尽可能用数据，以及简洁、清晰的语言说明以下五项内容（每一项尽量不超过300 字）：一、问题需求描述： （服务对象是谁，他们面临怎样的问题，之前为他们做过哪些服务，取得过哪些成果，还存在哪些问题，服务对象的具体需求是什么，有多大的需求量，针对需求的现有资源运用情形如何）二、目标愿景描述： （预期上述问题何时以及能够解决到何种程度，该社会问题的未来趋势如何）三、影响因素描述： （有哪些政策 / 法律 / 资源等条件的制约）四、执行运作描述： （产品或服务是什么，人力/ 物力投入如何）场拟用会议室拟用活动室拟租用工位数地面积及频率面积及频率租用对入驻场地要求机构主要设备和设施情（信息 / 后勤等）况需要新工场协力中心提供的服务/ 帮助：能力建设管理咨询注册咨询其他，请说明：需要的能力建设菜单：内部治理战略规划财务管理人力资源管理项目开发非营利组织法律知识志愿者管理项目管理公共关系管理公民社会筹资其他，请说明：您从何得知新工场协力中心引荐人签字：日期：联 系 人电子邮箱联系电话申请日期我承诺机构发展方向为非营利性公益组织。我承诺以上信息真实有效。

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