《病理与临床应用》课程

1、病理与临床应用课程实训教程项目5：心血管系统疾病任务15 风湿病拟实现任务(知识与能力目标)理论：掌握风湿病的基本病变、风湿小体的结构。熟悉各组织器官风湿病变的病理变化。了解风湿病的病因与发病机制。实践：能够辨识风湿病的基本病理变化；熟练认出风湿小体镜下各种 结构特征。应用：语言解释风湿性心脏病的病变特点和心外器官的风湿病变案例分析；讨论二尖瓣狭窄的形成机理及所引起的血液动力学改变。【实训要求】1. 掌握风湿性心肌炎的病变特点并绘制镜下组织图表述；2. 能够熟练辨识风湿病的基本病理变化。3. 熟悉风湿性心瓣膜病的病变特点并能表述其所引起的心脏形态改变及所导致的机体内血液动力学改变。【大体标本观

2、察】1急性风湿性心脏病：(acute rheumatic heart disease)心脏体积增大，左心腔扩张，左室壁增厚。在二尖瓣或主动脉瓣 的闭锁缘上有成串的灰白色、成串的、单行排列的赘生物。赘生物附 着牢固、不易脱落，瓣膜轻度增厚。拓i? s溜以&用/2 慢性风湿性心瓣膜病：(chronic rheumatic valvular disease)二尖瓣狭窄：二瓣膜增厚、变硬、卷曲、相邻瓣膜互相粘连、缩短致瓣膜开放时不能完全张开。3 .亚急性细菌性心内膜炎(subacute infective endocart is)心脏体积明显增大。主动脉瓣(或二尖瓣)遭到严重破坏。瓣膜上见多个

3、较大且大小不一的菜花状赘生物，赘生物污秽、灰黄色、质松脆、易脱落。/亚急性细菌性心内膜炎【镜下标本观察】1 风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis)低倍镜下，在心肌间质内可见些散在分布的风湿小体，多位于 血管周围。呈圆形、椭圆形或者梭形。高倍镜下,风湿小体主要由增生的风湿细胞构成。该细胞的特点 是细胞较大，胞浆丰富，嗜睑性染色.单核或多核，核大、呈卵圆或椭圆形、空泡状，染色质多浓集在中央，纵切面上呈毛虫样，横切时 核似猫头鹰眼睛。风湿小体屮可见少量淋巴细胞和单核细胞浸润，有 时在中央尚可见纤维素样坏死及纤维母细胞。拓用a溜玄&用i12风湿性心内膜炎(rheumatic

4、 endocarditis)低倍镜下找到心瓣膜及其表面的赘生物。高倍镜观察：赘牛物主要是由血小板和纤维素凝集形成的口色血栓。（注意赘生物的底部有无机化？此种生物是如何形成的？）3亚急性感染性心内膜炎（瓣膜细菌性赘生物）（subacute infective endocartis)低倍镜下找到心瓣膜及赘生物，瓣膜增厚并有不规则缺损，有较 大的赘生物附着。高倍镜下见赘生物由大片伊红色粉尘状的血小板和网状的纤维 蛋白所构成，其中可见较多的白细胞和蓝色的菌落，有时还可见到紫 蓝色的钙盐沉着区。（生物在瓣膜附着处可见炎症细胞浸润，是何种 细胞？并注意此处有无机化。）【绘制镜下病变特点图】风湿性心肌炎【讨

5、论】1. 用炎症基本理论分析风湿病的三个基本病变的发生发展过程。2. 讨论二尖瓣狭窄的形成机理及所引起的血液动力学改变。【临床病例讨论】病例1:男性，21岁，咽部不适3周，发热，双下肢水肿、疼痛3天入 院。检查：体温39. 7°c，心率95次/分，双侧膝关节、踝关节肿胀, 活动受限。心、肺、肝无异常发现，血沉加快，抗0滴度升高。思考：(1) 该男性可能患有哪种疾病？该病变的基本特征是什么？(2) 膝、踝关节发生了何种病变？病变特点是什么？病例2：患者，男性，26岁。因心悸、气促明显发作10余天，突然神志 不清伴右侧肢体瘫痪1天入院。患者近四、五年來劳动后偶觉心悸气 促，但休息后即好转

6、。1个多月前因嬌齿到诊所拔牙，术后当晚自觉 不适，并有发热，服药后退热。近10天来心悸、气促加剧，入院当 日突然神志不清，右侧肢体不能活动，急诊入院。既往史：幼年时经 常咽痛、发热，并有肢体关节肿痛史。体格检查：入院后神志已清醒, 但右侧肢体仍瘫痪，肌张力增强，口唇略发组，不能平卧，呼吸28 次 / min,心率 140 次 / min,体温 38. 8°c,血压 16. 5/11. 5kpa, 心界向左右侧扩大，主动脉瓣区可闻及收缩期及舒张期杂咅。双肺底 部闻及湿性罗音。肝肋下3cm,脾于左肋下可触及。实验室检查：外 周血白细胞15x107l,其中中性粒细胞086；尿常规，蛋白（

7、+ ）, 红细胞（+ ）。入院后经治疗，症状未见明显好转。入院第10天， 于夜间大便时呼吸困难突然加剧，明显发组，抢救无效，心跳、呼吸 停止死亡。尸检摘要：心脏体积增大，重量420g,各心腔扩大，左心室肌 壁增厚（1.4cm）,主动脉瓣增厚、粘连，其心室面见息肉状污秽赘生 物，约花生米大小，表而粗糙不平。双肺瘀血水肿，肝脏重1800g, 切面褐黄相间似挟榔样。脾脏重300g,切面见三角形梗死灶。左肾 上极皮质区包膜下见灰白色梗死灶。大脑冠状切面见左侧顶叶中央前 回有一 4cmx3cm大小的灰白色、质松软的病灶（软化灶）。思考：（1）死者生前患有哪些疾病？其表现是什么？（2）死者死因是什么？其临

8、床表现的病理改变基础是什么？任务16动脉粥样硬化拟实现任务（知识与能力目标）理论：掌握并能举例说明动脉粥样硬化症的概念、病理变化； 实践：能够辨识动脉粥样硬化病变形成过程的病变特点。应用：正确叙述动脉粥样硬化和高血压病的相互关系。【实训要求】1. 掌握动脉粥样硬化的病变特点并绘制镜下组织图表述；2. 能够熟悉辨识动脉粥样硬化病变形成过程的病变特点。拓用a溜玄&用i* 1 2【大体标本观察】1 主动脉粥样硬化（纤维斑块型）内膜增厚，内膜表层纤维结缔组织增生并发生玻璃样变。2.主动脉粥样硬化（粥样斑块型）动脉内膜高低不平，密集分布着许多灰黄色、黄白色的条纹或斑块凸起于内膜表面，尤其以其分支

9、开口处更为明显，有的斑块破溃形成溃疡，病灶间的内膜较光滑。拓愿a溜玄&用i12.冠状动脉粥样硬化（coronary atherosclerosis）（1）先用肉眼在切片上找到冠状动脉，可见内膜有半月形斑块 突起，使管腔狭窄。有的切片血管内膜呈环形增厚。（2）粥样斑块内见许多泡沫细胞，深部可见菱形和针形的胆固 醇结晶及坏死。【绘制镜下病变特点图】主动脉粥样硬化【讨论】正确叙述动脉粥样硬化和高血压病的相互关系。【临床病例讨论】病例1:tx,女，40岁，肥胖体型。有肾炎病史。近一年感觉体力下降, 晨起眼睑浮肿严重。临床检查：血压155/89mmhg；血脂高；胸透心 肺无异常；b超显示肾脏体积

10、缩小。思考：(1) 该患者可能患有哪种疾病？(2) 该疾病的病变特点是什么？病例2：患者，男性，72岁。间歇性胸骨后疼痛2年，间有气促、心悸。 近一个月来症状加重。入院前13小时，劳累后突感剧烈心绞痛，向 左肩、臂部放射，急诊入院。心电图检查证实为心肌梗死，救治无效 死亡。厂检见主动脉及其分支、心冠状动脉、脑底动脉均有严重的动 脉粥样硬化，左心室壁心肌梗死。思考：(1) 动脉粥样硬化是怎样形成的？(2) 动脉粥样硬化有哪些继发改变？任务17冠状动脉粥样硬化性心脏病拟实现任务（知识与能力目标）理论：掌握心绞痛、心肌梗死的概念；掌握心肌梗死病理变化。实践：能够辨识并区别心肌梗死的梗死灶与正常心肌的

11、形态特征。应用：归纳总结冠状动脉粥样硬化性心脏病的病变特点。【实训要求】1. 掌握心肌梗死的病变特点并绘制镜下组织图表述；2. 能够熟悉辨识并区别心肌梗死的梗死灶与正常心肌的形态特征。【大体标本观察】心肌梗死发生在左室前壁：梗死灶形状不规则，如地图样，质软，呈灰白 色，条索状（陈旧梗死灶纤维化）。梗死区心内膜有附壁血栓形成，外 膜有纤维素渗出。【镜下标本观察】心肌梗死低倍镜：梗死灶呈现凝固性坏死，染色深，梗死灶形状不规则；高倍镜：梗死的心肌纤维肿胀、断裂，肌浆伊红深染，横纹模糊 不清，核固缩、碎裂或消失，心肌间质水肿。梗死灶内及边缘大量中 性粒细胞浸润。【绘制镜下病变特点图】心肌梗死【讨论】归

12、纳总结冠状动脉粥样硬化性心脏病的病变特点。【临床病例讨论】病例1:王x,男，50岁，肥胖体型，吸烟30年。近一年感觉体力下降, 偶有心慌心前区疼痛，持续时间短。临床检查：血压155/89mmhg； 血脂高；胸透心肺无异常；心电显示心肌缺血。思考：(1) 该患者可能患有哪种疾病？(2) 该疾病的病变特点是什么？病例2:患者，男性，72岁。间歇性胸骨后疼痛2年，间有气促、心悸。 近一个月来症状加重。入院前13小时，劳累后突感剧烈心绞痛，向 左肩、臂部放射，急诊入院。心电图检查证实为心肌梗死，救治无效 死亡。厂检见主动脉及其分支、心冠状动脉、脑底动脉均有严重的动 脉粥样硬化，左心室壁心肌梗死。思考：

13、(1) 动脉粥样硬化是怎样形成的？(2) 心肌梗死的好发部位有哪些？有何并发症？任务18 高血压拟实现任务(知识与能力目标)理论：掌握高血压病的概念及基本病理变化；高血压病的病因及高血 压病的诊断标准。实践：能够辨识高血压病形成过程的病变特点。应用：归纳总结良性高血压时心、脑、肾的主要病理变化。正确叙述 动脉粥样硬化和高血压病的相互关系。【实训要求】1. 掌握高血压的病变特点并绘制镜下组织图表述；2. 能够熟悉辨识高血压病发生发展过程中的病变特点并能表述其所引起的机体内重要器官形态改变。【大体标本观察】1 高血压病心脏肥大(hypertensive left ventricularhypert

14、rophy)心脏体积显著增大，重量明显增加。左心室肌层明显肥厚，乳头 肌及肉柱均变粗。注意左心室有无明显扩张，你认为本例心脏的代偿 功能如何。2高血压病脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage）在脑的冠状或水平切而上，见有黑褐色的出血区，该处脑组织破 坏，注意观察出血区的部位、范围及是否破入脑室内。病变侧人脑半 球体积有何改变？3高血压病性肾（原发性颗粒性固缩肾）（hypertensive kidney）肾脏体积明显缩小，重量减轻，表面呈均匀的细颗粒状。（试用 组织学的变化来解释大体的改变。）切面肾皮质变薄，条纹不清。有 的皮髓质交界处的小动脉管壁增厚、变硬，呈

15、哆开状。【镜下标本观察】高血压小动脉硬化性固缩肾病变区有的肾小球萎缩、纤维化或玻变，所属肾小管萎缩或消失。 部分健存的肾小球代偿性肥大，所属肾小管扩张，可以看见有蛋白管 型。病变区的入球动脉管壁增厚，呈均质伊红色（玻变），管腔变小。 弓状动脉及小叶间动脉内膜也增厚，纤维组织增生，管腔狭窄。肾单 位萎缩区间质纤维组织增生，有少量淋巴细胞浸润。【绘制镜下病变特点图】高血压小动脉硕化性固缩肾【讨论】1 归纳总结良性高血压吋心、脑、肾的主要病理变化。2.正确叙述动脉粥样硬化和高血压病的相互关系。【临床病例讨论】病例1:于x,男，40岁，肥胖体型。吸烟25年。近一年感觉体力下降。 临床检查：血压155/89mmhg；血脂高；胸透心肺无异常；心电显示 心肌缺血；b超显示肾脏体积缩小。思考：(1) 该患者可能患有哪种疾病？(2) 该疾病的病变特点是什么？病例2：一位长期高血压病患者因突发脑溢血后，出现偏瘫失语，神志不 清，到医院进行抢救无效而死亡，死后进行了尸体解剖，解剖时发现 在左侧大脑基底节、内囊处有一35厘米直径的血肿，心脏体积增 大,重400克(止常约250克)，双侧肾脏体积缩小，每侧肾重100 克(正常每侧肾重量为150克左右)。思考：(1) 出血处的脑组织发生了什么样的病理改变？与患者偏瘫失 语有何联系？假如病人侥幸存活，偏瘫失语能否