t水电解质代谢紊乱

1、1会计学t水电解质代谢紊乱水电解质代谢紊乱40%血浆血浆5%组织间隙组织间隙15%特点：特点：1.1.细胞内、外液中电解质含量差异很大细胞内、外液中电解质含量差异很大 2.2.组织间液和血浆中电解质含量相近。组织间液和血浆中电解质含量相近。 3.3.各体液相中，阴阳离子处于电中性。各体液相中，阴阳离子处于电中性。 4.4.各体液相之间，各体液相之间，渗透压渗透压相等。相等。K+ HPO4-2蛋白质蛋白质Na+ CI-HCO3-Na+ CI-HCO3-Na+ CI-HCO3-蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质血浆血浆组织间液组织间液Na+ cl - HCO3-摄入（摄入（ml)ml)排除（排除

2、（ml)ml)饮水饮水（DrinkinDrinking g）食物水食物水代谢水代谢水1000130010001300700900700900300300尿量尿量（UrineUrine）皮肤蒸发皮肤蒸发（skinskin）呼吸蒸发呼吸蒸发（lunglung）粪便水粪便水(stool)(stool)1000-15001000-1500（500500）500500350350150150合计合计2000-25002000-25002000-25002000-2500皮皮肤肤蒸蒸发发呼呼吸吸道道蒸蒸发发粪粪便便水水最最低低尿尿量量生生理理需需要要量量40-50mmol/kg40-50mmol/kg血浆

3、晶体渗透压的升高血浆晶体渗透压的升高有效血容量的减少有效血容量的减少血管紧张素血管紧张素的增多的增多容量失衡容量失衡渗透压情况渗透压情况减少减少脱水脱水增加增加水过多水过多高渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水等渗性脱水高渗性水过多高渗性水过多低渗性水过多低渗性水过多等渗性水过多等渗性水过多（水中毒）（水中毒）（水（水 肿）肿）（盐中毒）（盐中毒） 特征特征 失水失钠失水失钠 血钠浓度血钠浓度150 mmol150 mmolL L 血渗透压血渗透压 310mOsm310mOsmL L 细胞外液细胞外液、细胞内液、细胞内液 原因原因 1 1 摄入不足摄入不足 水源断绝水源断绝 不能或

4、不会进水不能或不会进水 2 2 丧失过多丧失过多 经皮肤经皮肤不感蒸发不感蒸发发热发热出出 汗汗 高温作业、剧烈运动高温作业、剧烈运动 体温下降期体温下降期 呼吸呼吸道：过度通气道：过度通气高热、代谢性酸中毒高热、代谢性酸中毒 消化道：婴儿腹泻消化道：婴儿腹泻中枢型中枢型 ADHADH分泌分泌 下丘脑、垂体病变下丘脑、垂体病变肾肾 型型 肾小管反应性肾小管反应性 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎尿崩症尿崩症 渗透性利尿渗透性利尿 反复静脉输山梨醇、反复静脉输山梨醇、 甘露醇、高渗葡萄糖甘露醇、高渗葡萄糖 肾肾 原因原因 失水失钠失水失钠ECF渗透压渗透压口渴中枢口渴中枢渴感渴感饮水饮水渗透压感受器

5、渗透压感受器ADH水重吸收水重吸收细胞内液向细胞外转移细胞内液向细胞外转移 容容 量量 补补 充充()临床表现临床表现 口渴口渴 尿量尿量尿比重尿比重（尿崩症除外）（尿崩症除外） 尿钠浓度早期尿钠浓度早期晚期晚期 细胞脱水细胞脱水中枢神经症状、脑出血中枢神经症状、脑出血 循环衰竭出现的较晚循环衰竭出现的较晚 脱水热脱水热（一）（一） 高渗性脱水高渗性脱水 体液分布改变体液分布改变-渗透压再平衡渗透压再平衡特征特征 失水失钠失水失钠 血钠浓度血钠浓度130 mmolL 血渗透压血渗透压 280mOsmL伴有明显的细胞外液伴有明显的细胞外液、 细胞内液细胞内液（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水 原因

6、原因经皮肤丢失水：大面积烧伤，大量出汗经皮肤丢失水：大面积烧伤，大量出汗经消化道丢失水：经消化道丢失水： 腹泻，呕吐腹泻，呕吐长期使用高效利尿剂长期使用高效利尿剂肾实质性疾病肾实质性疾病肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 经肾失钠经肾失钠尿钠血钠尿钠血钠各种原因致体液丢失各种原因致体液丢失 只补水不补钠只补水不补钠低渗性脱水低渗性脱水细胞外液向细胞内转移细胞外液向细胞内转移 ADH 尿量尿量GFR失水失钠失水失钠ECF渗透压渗透压容容 量量 尿量不尿量不 醛固酮醛固酮 尿钠尿钠渗透压感受器渗透压感受器ADH水重吸收水重吸收()临床表现临床表现 口渴不明显口渴不明显 循环衰竭出现的较早循环衰竭

7、出现的较早 尿量早期不尿量早期不 ，晚期，晚期 细胞水肿细胞水肿颅压增高颅压增高 尿钠浓度尿钠浓度除肾性失钠除肾性失钠 脱水症明显脱水症明显眼球松软凹陷，囟门塌陷，皮肤眼球松软凹陷，囟门塌陷，皮肤 弹性差弹性差组织间液量减少的表现组织间液量减少的表现（二）低渗性脱水（二）低渗性脱水（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）失水失钠失水失钠ECF容量容量刺激容量感受器刺激容量感受器ADH 重吸收重吸收 钠水钠水容量容量 ECF渗透压正常渗透压正常渗透压调节不起作用渗透压调节不起作用细胞内液容量无变化细胞内液容量无变化肾缺血肾缺血 ALD临床表现临床表现 兼有前两者的

8、表现兼有前两者的表现 有循环衰竭和脱水症，较低渗性脱水轻有循环衰竭和脱水症，较低渗性脱水轻 有口渴，较高渗性脱水轻有口渴，较高渗性脱水轻 尿量尿量，尿比重，尿比重（重吸收水（重吸收水） 尿钠尿钠（重吸收钠（重吸收钠）（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）治疗不及时治疗不及时 高渗性脱水高渗性脱水只补水，不补钠只补水，不补钠 低渗性脱水低渗性脱水易变易变（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症）（三）等渗性脱水（低容量性正钠血症） 1. 1.去除病因去除病因 2.2.补液：补液： 补渗透压偏低的补渗透压偏低的NaClNaCl液（液（1/2-2/31/2-2/3张）张）

9、特征特征 体液总量增加，水潴留体液总量增加，水潴留 钠潴留钠潴留 血钠浓度血钠浓度130 mmolL，体钠总量正常或增多，体钠总量正常或增多 血渗透压血渗透压 280mOsmL 原因原因 1、水摄入过多：、水摄入过多： 无盐水灌肠无盐水灌肠 持续大量饮水持续大量饮水 静脉过快过量输低渗液静脉过快过量输低渗液 2、水排出减少：、水排出减少： 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 ADH分泌过多分泌过多 水潴留水潴留 钠潴留钠潴留ECF渗透压渗透压细胞外液向细胞内转移细胞外液向细胞内转移 临床表现临床表现 1、血液稀释（血球压积降低）、血液稀释（血球压积降低） 2、体液总量增加，以细胞内液增多为主、体液总

10、量增加，以细胞内液增多为主 3、颅压增高：头痛、恶心、呕吐、颅压增高：头痛、恶心、呕吐、 枕骨大孔疝枕骨大孔疝（严重）（严重） 特征特征 体液总量，血钠均增加，体液总量，血钠均增加， 血钠浓度血钠浓度150 mmolL 血渗透压血渗透压 280mOsmL 机体的反应机体的反应 水钠潴留水钠潴留ECF渗透压渗透压细胞内液向细胞外转移细胞内液向细胞外转移 临床表现临床表现 细胞脱水：嗜睡，昏迷（细胞脱水：嗜睡，昏迷（CNS功能障碍）功能障碍） 防治基础防治基础1.防治原发病防治原发病 2. 强效利尿剂，去除过量钠强效利尿剂，去除过量钠 3.透析治疗（血清钠透析治疗（血清钠200 mmolL）分类分

11、类（1） 范围范围 （2） 部位部位 皮下水肿、脑水肿、肺水肿皮下水肿、脑水肿、肺水肿（3） 有无凹陷有无凹陷 凹陷性水肿凹陷性水肿-显性水肿显性水肿 非凹陷性水肿非凹陷性水肿-隐性水肿隐性水肿全身性全身性 心性、肝性、肾性心性、肝性、肾性局限性局限性 炎性、血管性、变态反应炎性、血管性、变态反应原因和机制原因和机制一、一、 血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡（一）组织液的生成和回流（一）组织液的生成和回流两个因素：两个因素： 毛细血管壁结构毛细血管壁结构 半透膜半透膜 压力压力毛细血管血压毛细血管血压组织静水压组织静水压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 组织胶体渗透压组织胶体渗透压 流流

12、体体 静静 压压胶体渗透压胶体渗透压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压有效流体静压有效流体静压组织胶渗压组织胶渗压组织静水压组织静水压血血 浆浆胶胶 渗渗 压压 毛细血管毛细血管组织间隙组织间隙毛细血管毛细血管血血 压压动脉端动脉端 3232（- 2- 2）= 34 25= 34 258 =17 8 =17 滤出滤出静脉端静脉端 1414（- 2- 2）=16 25=16 25=25 258 =178 =17净滤过压净滤过压 = = 平均有效流体静压平均有效流体静压 有效胶体渗透压有效胶体渗透压 = 8 = 8 （mmHg mmHg ）2） 静脉回流受阻（淤血）静脉回流受阻（淤血） 左心衰、右心衰

13、、压迫左心衰、右心衰、压迫1 1 毛细血管血压增高毛细血管血压增高AVcp1） 小动脉扩张（充血）：炎性水肿小动脉扩张（充血）：炎性水肿 2 2 血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降 血浆白蛋白浓度血浆白蛋白浓度 蛋白摄入不足蛋白摄入不足 消化吸收障碍消化吸收障碍 蛋白合成减少蛋白合成减少 蛋白分解增加蛋白分解增加 蛋白丢失过多蛋白丢失过多量量 血浆稀释血浆稀释 缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒 炎症炎症 有菌炎症有菌炎症 无菌炎症（理化因素和变态反应）无菌炎症（理化因素和变态反应） 机制：机制：1 1直接作用直接作用 理化因素使血管壁基底膜断裂；理化因素使血管壁基底膜断裂； 缺氧、酸中毒使内皮细胞间

14、粘合缺氧、酸中毒使内皮细胞间粘合 质变性分解质变性分解 2 2间接作用间接作用炎症介质炎症介质特点：特点： 比重高，蛋白质含量高，白细胞数量较多。比重高，蛋白质含量高，白细胞数量较多。特点：特点： 蛋白含量高蛋白含量高 运送运送 浓缩浓缩 淋巴管堵塞：丝虫、肿瘤细胞、瘢痕、淋巴管堵塞：丝虫、肿瘤细胞、瘢痕、 肿瘤压迫、痉挛肿瘤压迫、痉挛 淋巴组织广泛破坏：乳腺癌根治术淋巴组织广泛破坏：乳腺癌根治术 腔静脉压增高：右心衰腔静脉压增高：右心衰 肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收肾小管重吸收 摄入摄入 排除排除 钠、水潴留钠、水潴留血浆血浆终尿终尿不变不变

15、二、二、 体内外液体交换失衡体内外液体交换失衡 不变不变管管- -球失衡球失衡原尿原尿 肾排水、钠肾排水、钠原原 尿尿1 1 原发性原发性广泛肾小球破坏广泛肾小球破坏 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎2 2 继发性继发性有效循环血量有效循环血量 肝硬化、心衰、肝硬化、心衰、 肾病综合症、休克肾病综合症、休克血血 浆浆血血 浆浆 肾小管重吸收肾小管重吸收 = 125660 20% 滤过分数（滤过分数（FFFF） 1 1 近曲小管重吸收近曲小管重吸收肾小球滤过率肾小球滤过率肾血浆流量肾血浆流量FF =有效循环有效循环血量减少血量减少交感神交感神经兴奋经兴奋入球小动脉入球小

16、动脉 弱弱出球小动脉出球小动脉 强强肾小球毛细血肾小球毛细血管血压增高管血压增高肾血浆量肾血浆量GFR相对相对（660330）12（125100） 15FF肾血管肾血管收收 缩缩滤过分数增加的机制滤过分数增加的机制 利钠激素（心房钠尿肽）分泌减少利钠激素（心房钠尿肽）分泌减少 来源：心房肌细胞来源：心房肌细胞 作用：抑制近曲小管重吸收钠作用：抑制近曲小管重吸收钠 有效循环有效循环 血量血量 近曲小管近曲小管重吸收钠重吸收钠牵张感受器牵张感受器 兴奋性兴奋性利钠激素利钠激素 分泌分泌解除抑制解除抑制调节：调节： 2 2 髓袢小管髓袢小管重吸收重吸收髓髓 袢袢吸收钠水吸收钠水 肾单位肾单位短、不短

17、、不深入高渗区深入高渗区长长、可可深入高渗区深入高渗区弱弱强强皮质肾单位皮质肾单位近髓肾单位近髓肾单位肾血流肾血流 正常正常皮质皮质90% 近髓近髓10% 有效循环血量有效循环血量肾血流重新分布肾血流重新分布肾血流重新分布肾血流重新分布交交 感感 神神 经经末梢分布密末梢分布密肾素含量高肾素含量高血血 管管收缩强收缩强 醛固酮醛固酮：促进远曲小管和集合管重吸收：促进远曲小管和集合管重吸收钠钠醛固酮醛固酮分泌分泌：肾缺血：肾缺血肾素肾素血管紧张素血管紧张素 醛固酮醛固酮灭活灭活：肝硬化：肝硬化 ADH：增加远曲小管和集合管对：增加远曲小管和集合管对水水的通透性的通透性ADH分泌分泌血浆渗透压血浆

18、渗透压渗透压感受器渗透压感受器ADH血容量血容量容量感受器容量感受器压力感受器压力感受器ADH灭活灭活：肝硬化：肝硬化 有效循环血量 肾血流 肾素肾素 滤过分数滤过分数肾血重新分布肾血重新分布 血渗透压血渗透压 ADH醛固酮醛固酮 钠重吸收钠重吸收水重吸收水重吸收GFR原尿形成原尿形成肾血重新分布肾血重新分布 ADH醛固酮醛固酮GFR滤过分数滤过分数 有效循环血量有效循环血量 钠钠 水水 潴潴 留留 水肿水肿组织液生成组织液生成钠水潴留钠水潴留毛细血管血压毛细血管血压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压血管壁通透性血管壁通透性淋巴回流障碍淋巴回流障碍肾小球肾小球滤过率滤过率肾小管肾小管重吸收重吸收近曲小管近曲小管滤过分数滤过分数 利钠激素利钠激素髓袢小管髓袢小管肾血重新分布肾血重新分布远曲小管远曲小管醛固酮、醛固酮、ADH局部水肿局部水肿血管内外液体交换失衡血管内外液体交换失衡全身性水肿全身性水肿必有体内外液体交换失衡必有体内外液体交换失衡【常见水肿的病理生理学特点常见水肿的病理生理学特点】 二、二、 全身性水肿的分布特点全身性水肿的分布特点 1 1