子宫颈癌筛查方法及评价

1、 方案的选择及评价人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(HPV)(HPV)子宫颈癌子宫颈癌HPV型别与致癌性型别与致癌性 主要引起:低度子 生殖器尖锐湿疣 出现在:低或高度子子癌n 宫颈的特殊部位宫颈的特殊部位转化区对高危型转化区对高危型HPVHPV敏感敏感n 致癌过程分多个阶段致癌过程分多个阶段 第一阶段：转化区细胞感染高危型HPV部分持续感染大多数在感染HPV 9-15个月后通过自身免疫排毒5-10%的高危HPV感染在35岁以后呈持续感染状态第二阶段：持续感染妇女出现细胞学异常第三阶段：少数持续感染妇女病变进展 HPV 早期基因表达早期基因表达 E4/E5 早期基因表达早期基因表达 E6/E7病毒病毒

2、DNA 继续复制继续复制 L1/ L2 蛋白蛋白 使病毒在成熟鳞使病毒在成熟鳞状细胞组装状细胞组装释放病毒颗粒释放病毒颗粒基底层细胞基底层细胞游离形式和游离形式和 整合形式整合形式HPV的作用的作用早期基因表达 E4/E5早期基因表达 E6/E7病毒 DNA 继续快速复制L1 L2 蛋白形成，病毒重组 子宫颈上皮内瘤样病变（子宫颈上皮内瘤样病变（CIN CIN ） 依不典型增生的程度分为：依不典型增生的程度分为：CINICINI、CINIICINII、CINIIICINIII LSIL CINI LSIL CINI HDIL- CINII HDIL- CINII、CINIII CINIII C

3、INCIN是发生在癌前的病变是发生在癌前的病变 宫颈外观可正常宫颈外观可正常 细胞或组织学已发生异常增殖细胞或组织学已发生异常增殖 CINCIN转归转归双向发展双向发展 恢复正常恢复正常 进一步恶变进一步恶变 CINCIN时期相对较长时期相对较长 可无任何症状长达可无任何症状长达5 52020年年 早期发现可以治愈早期发现可以治愈 简化的模示图简化的模示图HPV感染感染CIN 1CIN 2,3浸润癌浸润癌宫颈局部宫颈局部宫旁浸润宫旁浸润远处转移远处转移正常正常转归受转归受HPVHPV感染型别和年龄的影响感染型别和年龄的影响 n 子宫颈癌前病变多无症状，妇科检查亦难发现子宫颈癌前病变多无症状，妇

4、科检查亦难发现 有症状的患者有症状的患者80%80%以上就诊时已为浸润癌以上就诊时已为浸润癌n 从从HPVHPV感染到宫颈癌前病变长达感染到宫颈癌前病变长达5 52020年年 此阶段有足够时间筛查、早期发现、治愈此阶段有足够时间筛查、早期发现、治愈子宫颈癌筛查方法子宫颈癌筛查方法传统巴氏细胞学涂片传统巴氏细胞学涂片 19411941年年Papanicolaou(Papanicolaou(巴氏巴氏) )发明发明 筛查人群子宫颈浸润癌的发病率降低了筛查人群子宫颈浸润癌的发病率降低了70%-90% 70%-90% 技术人员经长期严格培训才能稳定、准确判别结果技术人员经长期严格培训才能稳定、准确判别结

5、果 准确性受影响因素多：取材、制片、染色、阅片准确性受影响因素多：取材、制片、染色、阅片 假阴性率约为假阴性率约为15%-40% 15%-40% 宫颈癌好宫颈癌好发部位发部位巴氏涂片巴氏涂片超薄液基制片超薄液基制片l 杂交捕获杂交捕获(HC)(HC)试验：试验：是用于检测是用于检测HPV DNAHPV DNA的新技术的新技术 HC2HC2已获已获FDAFDA批准用于子宫颈癌筛查批准用于子宫颈癌筛查 HC2HC2同时检测同时检测1313种高危型种高危型HPVHPV HPV- HPV-1616，1818，3131，3333，3535，3939，4545，5151，5252，5656，5858，59

6、59和和6868 方案的选择及评价*Robles S. PAHO, 2003通过发现和治疗通过发现和治疗CINCIN 降低子宫颈癌患病率和死亡率降低子宫颈癌患病率和死亡率 子宫颈癌筛查项目的目标子宫颈癌筛查项目的目标医生取材医生取材液基细胞学检查液基细胞学检查 + HPV检测检测HPV阴性阴性CytoASC-US HPV阳性阳性CytoASC-USHPV阴性阴性CytoASC-HASC-HHPV阳性阳性CytoASC-H阴道镜检查阴道镜检查/ 多点活检多点活检+ECC 相应治疗相应治疗随访随访（次（次/3-5年）年） 随访随访 （次（次/年）年） 医生取材液医生取材液传统巴氏涂片传统巴氏涂片+

7、 HPV检测检测HPV阴性阴性CytoASC-US HPV阳性阳性CytoASC-USHPV阴性阴性CytoASC-HASC-HHPV阳性阳性CytoASC-H阴道镜检查阴道镜检查/ 多点活检多点活检+ECC 相应治疗相应治疗随访随访（次（次/3-5年）年） 随访随访 （次（次/年）年） 肉眼观察肉眼观察(VIA)VIA阳性阳性VIA阴性阴性 相应治疗相应治疗 定期随访定期随访 集中宣读知情同意书集中宣读知情同意书 研究对象签署知情同意书、填写调查表研究对象签署知情同意书、填写调查表 阴道镜检查阴道镜检查细胞学、细胞学、HPVHPV取材取材 V VI IA A醋醋酸酸试试验验碘碘试试验验阴道镜

8、检查异常阴道镜检查异常阴道镜检查正常阴道镜检查正常 细胞学结果正常细胞学结果正常细胞学细胞学LSILLSIL或或 ASCUS+HPVASCUS+HPV阳性阳性筛查结束筛查结束阴道镜活检阴道镜活检或或ECCECC直接活检或直接活检或ECCECC细细胞胞学学HHP PV V 深圳深圳11371137例人群流调例人群流调020406080100120normalASCUSLSILHSILHPV(%)深圳深圳11371137例人群流调例人群流调深圳深圳11371137例人群流调例人群流调病理病理例数例数 (%)HPV + (n)HPV + (%)正常正常1018(89.53)848.3慢性炎慢性炎69

9、 (6.07)3347.8CIN I36 (3.17)28 77.8CIN II11 (0.97)11100.0CIN III3(0.26)3 100.0合计合计1137(100.0)15914.0深圳深圳11371137例人群流调例人群流调细胞学细胞学 60(5.9) 21(30.9) 18(50.0) 0 104(9.1)深圳深圳11371137例人群流调例人群流调8(0.8)07(10.3)2(2.9)11(30.6)3(8.3) 5(45.5) 2(18.2) 1(33.3)2(66.7)29(2.6)10(0.9)3(27.3)942(92.4)37(54.4)4(11.1)1(9.

10、1)0984(86.5)患者因其他病就诊患者因其他病就诊 经患者知情同意做子宫颈癌筛查项目经患者知情同意做子宫颈癌筛查项目其他筛查方法其他筛查方法阴道镜检查阴道镜检查HPVHPV细胞学细胞学醋醋酸酸试试验验碘碘试试验验阴道镜检查异常阴道镜检查异常细胞学结果正常细胞学结果正常LSILLSIL或或 ASCUS+HPVASCUS+HPV阳性阳性筛查结束筛查结束巴巴氏氏涂涂片片液液基基薄薄片片活检活检或或+ECC+ECC病理诊断病理诊断 阴道镜下宫颈病理阴道镜下宫颈病理33243324例，诊断例，诊断CINCIN以上病变以上病变22292229例例细胞学细胞学 36 (77.836 (77.811 (

11、11 (39 (100) 351 (39 (100) 351 (0 43 (0 43 (11371137 50 42 31 48 8 846 30 18 45 27 22 0 24 33 29 61 44 细胞学细胞学-41 例例 HPV- 细胞学细胞学+479 例例 HPV- HPV+ 细胞学细胞学- HPV+2474 例例 细胞学细胞学+ 阴道镜检查阴道镜检查发现发现1806个病例个病例只发现只发现12个个病例病例 发现发现223个病例个病例只发现只发现66个病例个病例3128例例 N= 3128(100%)HPV(-)HPV(-)HPV (+)HPV (+)CIN195195casesc

12、asesCINCIN1818casescasesCIN casescasesCIN CIN 10671067casescasesCIN CIN 309309 casescasesCIN 364364casescasesCancer1 1casescases阴道镜检查活捡病理学阴道镜检查活捡病理学 Cyto (-) Cyto (+) 479 例例 (5.31%)2474 例例(79.09%)31283128例细胞学例细胞学+HPV+HPV检测检测+ +阴道镜检查阴道镜检查+ +病理学检查病理学检查* Cancer6666casescasesCIN1111casescasesCINCIN1 1ca

13、sescasesCancer3 3casescasesCIN4343casescasesCINCIN1111casescasesCIN 9casescases此3例LCT为外院结果41 例例(1.3%)(%)175例例(5.59%)* 2953(94.4%) 细胞学细胞学-916 HPV- 细胞学细胞学+62 HPV- HPV+78 细胞学细胞学- HPV+81 细胞学细胞学+阴道镜检查阴道镜检查发现发现40个病例个病例发现发现3个个病例病例 只发现只发现5个病例个病例只发现只发现2个病例个病例0 010（ N=122/1137)N=122/1137)* * * *深圳深圳11371137例人

14、群流调例人群流调细胞学和细胞学和HPVHPV（HCHC）检测）检测CIN2/3病变病变的敏感度的敏感度和阴性预测值和阴性预测值机会性筛查机会性筛查: 细胞学细胞学+HPV检测对检测对CIN2+的阴性预测值达的阴性预测值达99.87% 3128例有病理者例有病理者人群筛查人群筛查: : 细胞学细胞学+HPV+HPV检测对检测对CIN2+CIN2+的阴性预测值达的阴性预测值达100.0100.092.9100.0 100.0 1137例例 敏感度敏感度 100.0 % 100.0 % 特异度特异度 87.1 % 87.1 % 阳性预测值阳性预测值 8.8 % 8.8 % 阴性预测值阴性预测值 10

15、0.0 %100.0 % 33243324 敏感度敏感度 96.33 %96.33 % 特异度特异度 21.01 %21.01 % 阳性预测值阳性预测值 29.22 %29.22 % 阴性预测值阴性预测值 94.42 %94.42 % IARCs IARCs 子宫颈癌筛查项目子宫颈癌筛查项目方方法法 妇妇女女人人数数 (现现场场数数) 敏敏感感度度% (敏敏感感度度范范围围) 特特异异度度 % (特特异异度度范范围围) 细细胞胞学学 22,633 (5) 58 (29-77) 95 (89-99) HPV 检检测测 18,065 (4) 67 (46-81) 94 (92-95) VIA 54

16、,981 (11) 77 (58-94) 86 (75-94) VIAM 16,900 (3) 64 (61-71) 87 (83-90) VILI 49,080 (10) 92 (76-97) 85 (73-91) VIA + 和和 VILI + 49,080 (10) 94 81 VIA + 或或 VILI + 49,080 (10) 79 89 筛查方法的评价筛查方法的评价Int J Cancer 2004; 110-907-13; J Med Screening 2004; 11:77-84; Int J Cancer 2004; 112: 341-7; Cancer Detect Prev 2004 (in press) 各地区人群各地区人群人数人数发病率发病率（CIN3+)细胞学细胞学HPV检测检测HPV检测检测+细胞学细胞学英国英国97610.5290.294.198.0墨西哥墨西哥61151.2658.494.897.4哥斯达黎加哥斯达黎加61761.