NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读

1、1会计学NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读子宫肿瘤临床实践指南解读2T分类分类 FIGO分期分期定义定义TX原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0没有原发肿瘤证据没有原发肿瘤证据 Tis原位癌（浸润前癌）原位癌（浸润前癌）T1 I肿瘤局限于子宫体，包括累及宫颈管腺体肿瘤局限于子宫体，包括累及宫颈管腺体T1a IA肿瘤局限于内膜层或浸润深度肿瘤局限于内膜层或浸润深度0.2mm,2.0mm）N1a C1盆腔淋巴结阳性（直径盆腔淋巴结阳性（直径2.0mm）N2 C2腹主动脉旁淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性N2mi C2腹主动脉旁淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结阳性（直径（直径0.

2、2mm,2.0mm）盆腔淋巴结阳性盆腔淋巴结阳性N2a C2腹主动脉旁淋巴结阳性腹主动脉旁淋巴结阳性（直径（直径2.0mm）盆腔淋盆腔淋巴结阳性巴结阳性表表2 子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义子宫（内膜）癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期分期4M分类分类 FIGO分期分期定义定义M0没有远处转移没有远处转移M1 B远处转移，包括腹股沟你淋巴结转移，腹腔内、肺、远处转移，包括腹股沟你淋巴结转移，腹腔内、肺、肝或骨肝或骨表表3 子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义子宫（内膜）癌和癌肉瘤远处转移定义M分期分期5表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期T分期分期 FIGO分期分期 定义

3、定义TX原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估T0没有原发肿瘤证据没有原发肿瘤证据T1 肿瘤局限于子宫肿瘤局限于子宫T1a A肿瘤最大直径肿瘤最大直径5mmT1b B肿瘤最大直径肿瘤最大直径5mmT2 肿瘤超出子宫但局限在盆腔内肿瘤超出子宫但局限在盆腔内T2a A肿瘤侵犯附件肿瘤侵犯附件 T2b B肿瘤侵犯其他盆腔组织肿瘤侵犯其他盆腔组织T3 肿瘤扩散到腹腔肿瘤扩散到腹腔T3a A一个部位一个部位T3b B多个部位多个部位 T4 肿瘤侵犯膀胱或直肠肿瘤侵犯膀胱或直肠N分类分类 FIGO分期分期定义定义NX区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估N0没有淋巴转移证据没有淋巴转移证据N0(i+)区域淋巴结有

4、区域淋巴结有0.2mm的孤立肿瘤细胞的孤立肿瘤细胞N1 C区域淋巴结转移区域淋巴结转移表表5 子宫肉瘤区域淋巴结转移定义子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期分期M分类分类 FIGO分期分期定义定义M0没有远处转移没有远处转移M1 B远处转移（不包括附件、盆腔和腹腔内）远处转移（不包括附件、盆腔和腹腔内） 表表6 子宫肉瘤远处转移定义子宫肉瘤远处转移定义M分期分期7893.1.2 3.1.2 不保留生育功能患者的初始治疗不保留生育功能患者的初始治疗 对于对于子宫内膜癌，治疗前大致可分为子宫内膜癌，治疗前大致可分为3 3种情况：肿瘤局限种情况：肿瘤局限于子宫体、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。于子宫体、

5、肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外。肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者，肿瘤局限于子宫体：能手术并不需保留生育功能者，行全子宫行全子宫+ +双附件切除双附件切除+ +手术分期，术后辅助治疗见手术分期，术后辅助治疗见下述。若需保留生育功能，可根据上述下述。若需保留生育功能，可根据上述“3.1.1 “3.1.1 保保留生育功能指征和方法留生育功能指征和方法”选择合适的治疗方案。如选择合适的治疗方案。如果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）果患者不适宜手术治疗，首选外照射放疗和（或）阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分阴道近距离放疗，选择合适的患者，行化疗或内分泌治疗。泌治疗。10

6、怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或怀疑或有肉眼可见宫颈受侵：行宫颈活检或MRI（若（若既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局既往未做过）检查，若结果阴性，手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈限于子宫体时相同。若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双已有肉眼可见的浸润病灶，能手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除附件或根治性子宫切除+双附件切除双附件切除+手术分期，或先手术分期，或先行外照射放疗行外照射放疗+阴道近距离放疗（阴道近距离放疗（A点点7580 Gy，按，按宫旁剂量）（宫旁剂量）（2B级证据）后再行全子宫级证据）

7、后再行全子宫+双附件切除双附件切除+手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗手术分期；不适宜立即手术者则可先行外照射放疗+阴道近距离放疗全身治疗，放疗后适合手术者再行阴道近距离放疗全身治疗，放疗后适合手术者再行手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗手术治疗；不适宜立即手术者也先行化疗（支持化疗的证据质量等级为的证据质量等级为2B级），化疗后患者可耐受手术，级），化疗后患者可耐受手术，再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗再行手术治疗。若仍不适合手术，则行外照射放疗+阴道近距离放疗。阴道近距离放疗。11怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超出子宫但局限于腹怀疑肿瘤扩散到子宫外：病变已超

8、出子宫但局限于腹腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢腔内（包括腹水细胞学阳性、大网膜、淋巴结、卵巢、腹膜转移）时，行子宫、腹膜转移）时，行子宫+双附件切除双附件切除+手术分期手术分期+减瘤减瘤术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；术，手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶；也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限也可考虑新辅助化疗后再手术。病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠在盆腔内（转移至阴道、膀胱、肠/直肠、宫旁、淋巴直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道结）无法手术切除者，可行外照射放疗和（或）阴道近距离放疗全身治疗，也可单纯

9、化疗后再次评估是近距离放疗全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变否可以手术治疗，或者根据治疗效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）外照射放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫放疗和（或）激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件双附件切除术。切除术。123.1.3 完成初始手术分期后的后续治疗完成初始手术分期后的后续治疗 期患者的术期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织后治疗需结合患者有无高危因素、浸润肌层深度和组织学分级。高危因素包括：年龄学分级。高危因素包括：年龄60

10、岁、淋巴脉管间隙浸岁、淋巴脉管间隙浸润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过润、肿瘤较大（注：一般指肿瘤直径超过2 cm）、子宫）、子宫下段或宫颈腺体浸润，见表下段或宫颈腺体浸润，见表7。补充治疗以放疗为主，阴。补充治疗以放疗为主，阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周。周。期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化。见表8。期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织期患者分期手术后的处理，只需按分期不需考虑组织分化程度。见表分化程度。见表9。13分期分期 高危因素高危因素G1G2G3IA 无无 有有

11、观察观察观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗（或）外照射放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗和（或）外照射放疗全身治疗全身治疗IB 无无 有有 观察或阴道近距离放观察或阴道近距离放疗疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗和（或）外照射放疗全身治疗疗全身治疗观察或阴道近距离放观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗和（或）外照射放疗疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放

12、疗和（或）外照射放疗和（或）外照射放疗观察或阴道近距离放观察或阴道近距离放疗和（或）外照射放疗和（或）外照射放疗全身治疗疗全身治疗14手术方式手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除筋膜外子宫切除术术阴道近距离放疗和（或）外照射治疗阴道近距离放疗和（或）外照射治疗外照射放疗阴道近距外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗离放疗全身治疗根治性子宫切除根治性子宫切除术术 切缘及淋巴结均切缘及淋巴结均阴性阴性观察或参照筋膜外全子宫切除术后处理观察或参照筋膜外全子宫切除术后处理切缘和（或）淋切缘和（或）淋巴结阳性巴结阳性按按期处理 表表9 期患者的术后处理期患者的术后处理分期分期处理处理A C全身治疗和（或）外照射

13、放疗全身治疗和（或）外照射放疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗B 初始治疗方式一般选放疗，接受手术者术后加全身治疗和（或）外照外照射放疗射放疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗153.1.4 不全手术分期后的治疗不全手术分期后的治疗 不全手术分期指手术不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈范围不足并可能存在高危因素，如深肌层浸润或宫颈侵犯等。处理方法如下：（侵犯等。处理方法如下：（1）A期，期，G1G2级，级，肌层浸润小于肌层浸润小于50%，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于，无淋巴脉管间隙浸润，肿瘤小于2 cm者，术后可观察。（者，术后可观察。（2）A期，期，G1G2级者（肌级者（

14、肌层浸润超过层浸润超过50%，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤，淋巴脉管间隙浸润或肿瘤2 cm），），A期，期，G3级，级，B及及期者，可选择先行影像学检查期者，可选择先行影像学检查，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相，若影像学检查结果阴性，则按照完全手术分期后相应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对应方案治疗，若影像学检查结果为可疑或阳性，则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗学确诊；也可直接选择再次手术分期，术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同。方案选择与上述的完全手术

15、分期后相同。163.1.5 初始治疗结束后的随访初始治疗结束后的随访 前前23年每年每36个个月随访月随访1次，以后每次，以后每612个月随访个月随访1次。随访内容次。随访内容包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运包括：关于可能的复发症状、生活方式、肥胖、运动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道动、戒烟、营养咨询、性健康、阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教；若初治时润滑剂使用的健康宣教；若初治时CA125升高则随升高则随访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于访时复查；有临床指征行影像学检查。因为对于期患者而言，无症状阴道复发只有期患者而言，无症状阴道复发只有2.6%，术后无，

16、术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查。症状患者不推荐阴道细胞学检查。173.1.6 复发的治疗复发的治疗 期和期和期患者术后复发率约期患者术后复发率约15%，其中，其中50%70%的复发有症状。大多数复发发生在治的复发有症状。大多数复发发生在治疗后疗后3年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较年内。局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果。孤立的阴道复发经放疗后好的效果。孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达年生存率达50%70%。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后。超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差。复发后的治疗与复发位置、既往是否接受过放疗相关。的治疗与复发位置、既往是否接受过

17、放疗相关。183.1.6.1 影像学检查证实没有远处转移的局部复发影像学检查证实没有远处转移的局部复发 （1）复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗阴道复发位置既往未接受过放疗者，可选择外照射放疗阴道近距离放疗或手术探查近距离放疗或手术探查+切除术中放疗。手术后发现病切除术中放疗。手术后发现病灶局限于阴道，可行外照射放疗阴道近距离放疗全身灶局限于阴道，可行外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行治疗；手术后发现病灶超出阴道，到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗，若到达腹主动外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗，若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结

18、者行外照射放疗全身治疗。复发到达脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗全身治疗。复发到达上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗外照射放疗，上腹部，残留病灶较小时可选择全身治疗外照射放疗，巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（巨大复发灶按如下播散性病灶处理。（2）复发位置既往）复发位置既往接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理接受过放疗者，若原来仅接受过阴道近距离放疗，其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过方法与复发位置既往未接受过放疗者相同。若原来接受过盆腔外照射放疗，考虑手术探查盆腔外照射放疗，考虑手术探查+切除术中放疗和（或切除术中放疗和（或）全身治疗姑息性放疗）全身治疗姑

19、息性放疗 （支持术中放疗的证据等级均为（支持术中放疗的证据等级均为3级）。级）。193.1.6.2 孤立转移灶孤立转移灶 （1）考虑手术切除和（或）考虑手术切除和（或）外照射放疗或消融治疗。（外照射放疗或消融治疗。（2）考虑全身治疗（证据）考虑全身治疗（证据等级为等级为2B级）。对于不能切除的病灶或再次复发者级）。对于不能切除的病灶或再次复发者，按如下播散性病灶处理。，按如下播散性病灶处理。3.1.6.3 播散性病灶播散性病灶 （1）低级别或无症状或雌激）低级别或无症状或雌激素受体、孕激素受体（素受体、孕激素受体（ER/PR）阳性者可行激素治）阳性者可行激素治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进

20、展则支持治疗，继续进展时则行化疗，治疗后再进展则支持治疗。（疗。（2）有症状或）有症状或G2G3级或巨块病灶时行化疗级或巨块病灶时行化疗姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。姑息性外照射放疗，再进展则支持治疗。203.1.7 全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验）全身化疗和激素治疗（强烈鼓励患者参加临床试验） 全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危全身治疗包括激素治疗和化疗，主要用于复发、转移或高危患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用患者。激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬（两者可交替使用）、孕激素类、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分）、孕激素类、芳香化酶

21、抑制剂、他莫昔芬等，仅适用于分化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者化好、雌激素、孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌。若患者能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如能耐受，推荐多药联合化疗方案。推荐的化疗方案及药物如下：卡铂下：卡铂/紫杉醇，顺铂紫杉醇，顺铂/多柔比星，顺铂多柔比星，顺铂/多柔比星多柔比星/紫杉醇（紫杉醇（因为毒性较大未被广泛使用），卡铂因为毒性较大未被广泛使用），卡铂/多西他赛，异环磷酰胺多西他赛，异环磷酰胺/紫杉醇（用于癌肉瘤，紫杉醇（用于癌肉瘤，1类证据），顺铂类证据），顺铂/异环磷酰胺（用于癌异环磷酰胺（用于癌肉瘤），依维莫司肉瘤），依维莫司/来曲

22、唑。来曲唑。单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白单药如顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、白蛋白紫杉醇、蛋白紫杉醇、PD-1阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、阻断剂帕姆单抗、拓扑替康、贝伐单抗、多烯紫杉醇（多烯紫杉醇（2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。213.2 高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明高危组织类型子宫内膜癌的治疗（浆液性癌、透明细胞癌、未分化细胞癌、未分化/去分化癌、癌肉瘤）去分化癌、癌肉瘤） 初始治疗前可行初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行影像学检查，手术分期同卵检查，有临床指征时行影像学

23、检查，手术分期同卵巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考巢癌，包括全子宫双附件切除和手术分期，有大块病灶考虑行最大限度减瘤术。术后如为虑行最大限度减瘤术。术后如为A期可观察（仅适用于期可观察（仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗阴道近距全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者）或化疗阴道近距离放疗或外照射放疗阴道近距离放疗；如为离放疗或外照射放疗阴道近距离放疗；如为B期期，行化疗外照射放疗阴道近距离放疗。，行化疗外照射放疗阴道近距离放疗。3.3 影像学检查项目选择原则影像学检查项目选择原则 除非有禁忌证，指南中除非有禁忌证，指南中提及的提及的MRI及及CT均为增强检查，但胸部均

24、为增强检查，但胸部CT不要求增强。不要求增强。需重视需重视MRI评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（评估局部病灶。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）可了解全身转移情况。）可了解全身转移情况。223.3.1 初始评估初始评估 （1）非保留生育功能：建议行胸部）非保留生育功能：建议行胸部X线检查线检查，若结果异常，可行胸部，若结果异常，可行胸部CT平扫。可行盆腔平扫。可行盆腔MRI检查以明确检查以明确肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范肿瘤的原发灶（宫颈管或子宫内膜）及评估病变的局部转移范围。对于高级别肿瘤，可行胸部围。对于高级别肿瘤，可行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检

25、查以了解有无检查以了解有无远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在远处转移。对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部高危因素的不全分期患者，可考虑行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT以评估以评估转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身转移情况。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。（2）保留生育功能：建议行胸部）保留生育功能：建议行胸部X线检查，若结果异常，可行线检查，若结果异常，可行胸部胸部CT平扫。首选盆腔平扫。首选盆腔

26、MRI检查以排除肌层浸润及了解病变检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围，若不适合行的局部扩散范围，若不适合行MRI检查，可行经阴道超声检查检查，可行经阴道超声检查盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身盆腔。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-CT检查。对于有检查。对于有转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。23l 3.3.2 随访/监测 （1）非保留生育功能：肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影像学检查。对期患者前3年可每6个月行胸部/腹部/盆腔CT检查，第45年可间隔612个月行上述检查。对于可疑转移的患者，推荐全身PET-C

27、T检查。（2）保留生育功能：对于药物治疗无效、子宫内膜癌持续6个月者，可考虑复查盆腔MRI。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。24l 3.4 子宫内膜癌的手术分期原则子宫内膜癌的手术分期原则 （1）评估腹膜、膈肌及）评估腹膜、膈肌及浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病浆膜层有无病灶，在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变。（变。（2）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。（）仍推荐取腹水细胞学并单独报告。（3）全子宫）全子宫+双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件

28、切除。（手术方式，某些有转移患者也可行全子宫双附件切除。（4）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取）手术可经腹、经阴道或腹腔镜或机器人进行，需完整取出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症出子宫，避免用分碎器和分块取出子宫。微创手术并发症较少、恢复快。（较少、恢复快。（5）淋巴结评估包括盆腔主动脉旁淋巴）淋巴结评估包括盆腔主动脉旁淋巴结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术的重结，病变局限于子宫者，淋巴结切除术也是分期手术的重要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据要部分。淋巴结切除可以判断预后，为后续治疗提供依据。（。（6）切除可疑或增大的淋巴结排除转移

29、非常重要。（）切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要。（7）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和）深肌层浸润、高级别癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平。（癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平。（8）某些）某些患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴结应用原则请参阅患者可考虑前哨淋巴结活检（前哨淋巴结应用原则请参阅原文）。（原文）。（9）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。（）某些患者可能不适合做淋巴结切除术。（10）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。）浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检。3.5 子宫肉瘤的处理子宫肉瘤的处理3.5.1 术

30、前处理及治疗方式术前处理及治疗方式 治疗前大致可把子宫肉瘤治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫双附件切除术后确诊的肿瘤及分为经全子宫或次全子宫双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况。经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况。3.5.1.1 经全子宫或次全子宫双附件切除术后确诊的肉经全子宫或次全子宫双附件切除术后确诊的肉瘤瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查和首先病理专家会诊，行影像学检查和ER、PR检测。检测。若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若若曾行碎瘤术或存在残留宫颈，则考虑再次手术切除；若残留输卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低残留输

31、卵管或卵巢，也考虑再次手术切除，尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤或级别子宫内膜间质肉瘤或ER阳性的患者。术后根据肿瘤阳性的患者。术后根据肿瘤的组织学类型及分级作相应的处理。的组织学类型及分级作相应的处理。3.5.1.2 经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤肉瘤 首先病理专家会诊，行影像学检查和首先病理专家会诊，行影像学检查和ER、PR检检测。若病变局限于子宫，则行全子宫双附件切除术测。若病变局限于子宫，则行全子宫双附件切除术，术中注意完整切除子宫，避免弄碎。根据术中探查，术中注意完整切除子宫，避免弄碎。根据术中探查病灶是否超出子宫，个体化选择手术

32、切除范围，术后病灶是否超出子宫，个体化选择手术切除范围，术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若已知或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范或可疑有子宫外病变，可根据患者的症状、病变的范围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫围及可切除性选择是否手术，若可切除则行全子宫双附件切除术双附件切除术+转移病变切除，术后处理同下述；若不转移病变切除，术后处理同下述；若不能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处能切除，则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照射放疗理；若患者不适宜手术治疗，则行盆腔外照

33、射放疗阴道后装放疗和（或）全身治疗。阴道后装放疗和（或）全身治疗。3.5.2 术后补充治疗术后补充治疗3.5.2.1 低级别子宫内膜间质肉瘤（低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS） 期可选择观察期可选择观察（特别是绝经后和已切除双附件患者）或去雌激素治疗（证据（特别是绝经后和已切除双附件患者）或去雌激素治疗（证据等级为等级为2B级）。级）。、和和A期行去雌激素治疗外照射放疗期行去雌激素治疗外照射放疗（放疗的证据等级为（放疗的证据等级为2B级）。级）。B期行去雌激素治疗姑息性期行去雌激素治疗姑息性外照射放疗。外照射放疗。3.5.2.2 高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（高级别子宫内膜间质肉瘤、未

34、分化子宫肉瘤（UUS）或子宫平滑肌肉瘤（或子宫平滑肌肉瘤（uLMS） 期可选择：观察或考虑化疗期可选择：观察或考虑化疗（2B级证据）。级证据）。和和期可选择：考虑化疗和（或）考虑外照期可选择：考虑化疗和（或）考虑外照射放疗。射放疗。A期行化疗和（或）外照射放疗；期行化疗和（或）外照射放疗；B期行化疗期行化疗姑息性外照射放疗。姑息性外照射放疗。3.5.3 术后随访术后随访 前前23年每年每34个月随访个月随访1次，以后每次，以后每612个月随访个月随访1次；选择性影像学检查并且进行健康宣教。次；选择性影像学检查并且进行健康宣教。3.5.4 复发的治疗复发的治疗3.5.4.1 经影像学检查排除远处

35、转移的阴道或盆腔局部复发经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发 既往未接受放疗者，可选择：（既往未接受放疗者，可选择：（1）手术探查）手术探查+病灶切除病灶切除术中放疗（术中放疗的证据等级为术中放疗（术中放疗的证据等级为3级）及考虑术前外照射级）及考虑术前外照射放疗全身治疗。术中有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗全身治疗。术中有残留病灶者，术后可考虑外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗。（放疗阴道近距离放疗全身治疗。（2）外照射放疗阴）外照射放疗阴道近距离放疗全身治疗。道近距离放疗全身治疗。既往曾接受放疗者，可选择：（既往曾接受放疗者，可选择：（1）手术探查）手术探查+病灶切除病灶切除术中放

36、疗（证据等级为术中放疗（证据等级为3级）全身治疗或（级）全身治疗或（2）全身治疗）全身治疗或（或（3）选择性再次外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。）选择性再次外照射放疗和（或）阴道近距离放疗。3.5.4.2 孤立转移灶孤立转移灶 转移灶可切除者手术切除或其转移灶可切除者手术切除或其他局部消融治疗。术后考虑全身治疗或术后外照射放他局部消融治疗。术后考虑全身治疗或术后外照射放疗；转移灶不可切除者行全身治疗（治疗后缓解可考疗；转移灶不可切除者行全身治疗（治疗后缓解可考虑手术），和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消虑手术），和（或）局部治疗（外照射放疗或局部消融治疗）。融治疗）。3.5.4.3 播散性

37、转移播散性转移 全身治疗姑息性外照射放疗全身治疗姑息性外照射放疗或支持治疗。或支持治疗。3.5.5 全身化疗和激素治疗全身化疗和激素治疗 强烈推荐子宫肉瘤患者入组强烈推荐子宫肉瘤患者入组参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方参与临床试验。化疗药物可单用或联合，推荐联合化疗方案包括吉西他滨案包括吉西他滨/多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多多烯紫杉醇（子宫平滑肌肉瘤首选），多柔比星柔比星/异环磷酰胺，多柔比星异环磷酰胺，多柔比星/达卡巴嗪，吉西他滨达卡巴嗪，吉西他滨/达卡巴达卡巴嗪，吉西他滨嗪，吉西他滨/长春瑞滨，可选择的单药有达卡巴嗪、多柔长春瑞滨，可选择的单药有达卡巴嗪、多柔比星

38、、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂比星、表柔比星、艾瑞布林、吉西他滨、异环磷酰胺、脂质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲贝替定，长春瑞滨质体阿霉素、帕唑帕尼、替莫唑胺、曲贝替定，长春瑞滨（证据等级（证据等级2B级）及多烯紫杉醇（证据等级级）及多烯紫杉醇（证据等级3级）等。激素级）等。激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体（治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮对于激）阳性的子宫平滑肌肉瘤，包括醋酸甲羟孕酮对于激素受体（素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级，醋酸甲

39、地孕酮对于激素受体（级，醋酸甲地孕酮对于激素受体（ER、PR）阳性的子）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为宫平滑肌肉瘤，证据等级为2B级，芳香化酶抑制剂，促级，芳香化酶抑制剂，促性腺激素释放激素（性腺激素释放激素（GnRH）类似物对于低级别子宫内膜）类似物对于低级别子宫内膜间质肉瘤及激素受体（间质肉瘤及激素受体（ER、PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，）阳性的子宫平滑肌肉瘤，证据等级为证据等级为2B级。级。3.5.6 影像学检查项目选择原则影像学检查项目选择原则3.5.6.1 初始治疗初始治疗 推荐行胸部推荐行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检查。对于全子宫检查。对于全子宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子宫

40、切除术后意外发现的子宫肉瘤或子宫/附件不完全切除术（如筋附件不完全切除术（如筋膜内全子宫切除术，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎膜内全子宫切除术，肌瘤剔除术，可能的肿瘤破裂，腹腔内碎瘤术）后，应行胸部瘤术）后，应行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT或腹部或腹部/盆腔盆腔MRI及胸部及胸部CT平平扫以了解有无转移病变。对于不全手术后或子宫扫以了解有无转移病变。对于不全手术后或子宫/附件未切除者附件未切除者，建议行盆腔，建议行盆腔MRI检查以明确肿瘤局部扩散范围或有无残留病检查以明确肿瘤局部扩散范围或有无残留病变。检查结果不明确者可行全身变。检查结果不明确者可行全身PET-CT检查。对于肿瘤转移患检

41、查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。者需根据症状等临床表现，选择其他影像学检查。3.5.6.2 随访随访/监测监测 前前3年内每年内每36个月行胸部个月行胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT检检查，第查，第45年每年每612个月检查个月检查1次，第次，第6年起根据肿瘤细胞分级年起根据肿瘤细胞分级及初始分期，每及初始分期，每12年检查年检查1次，连续次，连续5年。若怀疑转移，可行年。若怀疑转移，可行全身全身PET-CT检查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，检查。对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现，选择影像学检查。选择影像学检查。4临床热点问题和个人看法临床热点问题和个人

42、看法子宫内膜癌的治疗有很多争议。有关新辅助化疗、子宫内膜癌的治疗有很多争议。有关新辅助化疗、B期期子宫内膜癌的手术指征和手术范围、年轻子宫内膜癌患者子宫内膜癌的手术指征和手术范围、年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题、子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素保留卵巢问题、子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗等问题可参阅本刊替代治疗等问题可参阅本刊2017年第年第5期期“2017 NCCN子子宫肿瘤临床实践指南简介宫肿瘤临床实践指南简介”和和2017年第年第5期述评期述评“重视子重视子宫内膜癌的规范化和个体化治疗宫内膜癌的规范化和个体化治疗”。2018 NCCN指南的主要更新是指南的主要更新是TN

43、M分期，本文增加了分期，本文增加了TNM分期和相应的分期和相应的FIGO分期的对照。主要的改变在于转分期的对照。主要的改变在于转移淋巴结状态的更细致分类。对于习惯了应用移淋巴结状态的更细致分类。对于习惯了应用FIGO分期的分期的妇科肿瘤医生来说，这个改变对临床治疗决策影响并不大妇科肿瘤医生来说，这个改变对临床治疗决策影响并不大。下面重点讨论。下面重点讨论3个问题。个问题。4.1 淋巴结切除的争议淋巴结切除的争议 淋巴结切除术是恶性肿瘤手淋巴结切除术是恶性肿瘤手术的重要组成部分。可以明确分期、判断预后、指导术的重要组成部分。可以明确分期、判断预后、指导后续治疗，切除有转移的淋巴结还有治疗价值。但

44、是后续治疗，切除有转移的淋巴结还有治疗价值。但是，淋巴结切除也可以出现手术并发症和后遗症。不必，淋巴结切除也可以出现手术并发症和后遗症。不必要的淋巴结切除术可能会影响患者术后的生活质量，要的淋巴结切除术可能会影响患者术后的生活质量，甚至危及生命。以前，甚至危及生命。以前，NCCN指南推荐对所有子宫内指南推荐对所有子宫内膜癌患者均行全面分期手术，即均行盆腔和腹主动脉膜癌患者均行全面分期手术，即均行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。随着资料的积累，发现某些早期子旁淋巴结切除术。随着资料的积累，发现某些早期子宫内膜癌患者淋巴结转移发生率很低，不切除淋巴结宫内膜癌患者淋巴结转移发生率很低，不切除淋巴结并不

45、影响预后。近年来，并不影响预后。近年来，NCCN、FIGO、 欧洲肿瘤学欧洲肿瘤学会会-欧洲妇科肿瘤协会欧洲妇科肿瘤协会-欧洲放射肿瘤学会（欧洲放射肿瘤学会（ESMO-ESGO-ESTRO）、英国妇科肿瘤学会（）、英国妇科肿瘤学会（BGCS）、韩）、韩国（国（KOREA）等指南对淋巴结切除的推荐也有变化，）等指南对淋巴结切除的推荐也有变化，总的来说观点不一、表述各异。总的来说观点不一、表述各异。对于早期患者，各大指南均绕不开对于早期患者，各大指南均绕不开2000年公布年公布“梅奥标梅奥标准准” （肿瘤侵犯肌层（肿瘤侵犯肌层1/2、肿瘤直径、肿瘤直径2 cm、组织分、组织分化化G1和和G2）。）

46、。“梅奥标准梅奥标准”经受了经受了17年的检验，目前年的检验，目前，多数认为，多数认为“梅奥标准梅奥标准”还是能够很好地预测淋巴结的还是能够很好地预测淋巴结的转移风险；对于病灶局限于子宫的早期患者，不论有无转移风险；对于病灶局限于子宫的早期患者，不论有无危险因素，淋巴结切除术并不改善患者的预后；根据危险因素，淋巴结切除术并不改善患者的预后；根据“梅奥标准梅奥标准”选择性淋巴结切除术是合理、安全的，切除选择性淋巴结切除术是合理、安全的，切除淋巴结其分期意义大于治疗价值。对于高危患者，如淋巴结其分期意义大于治疗价值。对于高危患者，如G3、深肌层浸润、深肌层浸润、LVSI阳性、高危组织类型内膜癌、阳

47、性、高危组织类型内膜癌、盆腔淋巴结阳性者需行腹主动脉旁淋巴结切除并达肾血盆腔淋巴结阳性者需行腹主动脉旁淋巴结切除并达肾血管水平，这个观点倒是比较一致。管水平，这个观点倒是比较一致。因此，根据多个权威指南和最近的文献，结合我们自己的因此，根据多个权威指南和最近的文献，结合我们自己的经验，提出了经验，提出了“子宫内膜癌淋巴结切除子宫内膜癌淋巴结切除2018逸仙推荐逸仙推荐”供供大家参考：（大家参考：（1）对于大多数子宫内膜癌患者来说，切除淋）对于大多数子宫内膜癌患者来说，切除淋巴结的分期和指导辅助治疗意义大于治疗价值。（巴结的分期和指导辅助治疗意义大于治疗价值。（2）切除）切除任何增大或转移的淋巴

48、结非常重要。（任何增大或转移的淋巴结非常重要。（3）病灶局限于子宫）病灶局限于子宫的低危患者，可根据梅奥标准选择性切除淋巴结以减少手的低危患者，可根据梅奥标准选择性切除淋巴结以减少手术并发症：没有增大的淋巴结；肿瘤侵犯肌层小于术并发症：没有增大的淋巴结；肿瘤侵犯肌层小于1/2，没有侵犯宫颈；肿瘤直径小于，没有侵犯宫颈；肿瘤直径小于2 cm；G1和和G2。（。（4）具备下列任一条件需切除腹主动脉旁淋巴结并达到肾血）具备下列任一条件需切除腹主动脉旁淋巴结并达到肾血管水平：盆腔淋巴结阳性；深肌层浸润；管水平：盆腔淋巴结阳性；深肌层浸润；G3；浆；浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤。（液性腺癌、透明细胞

49、腺癌或癌肉瘤。（5）不符合上述（）不符合上述（3）和（）和（4）点的其他患者可仅盆腔淋巴结切除：如病灶）点的其他患者可仅盆腔淋巴结切除：如病灶2 cm，浅肌层，浅肌层，G1G2。（。（6）前哨淋巴结值得进一步研究）前哨淋巴结值得进一步研究。4.2 子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围 对于没有侵犯宫对于没有侵犯宫颈的内膜癌，颈的内膜癌，NCCN指南和指南和FIGO、ESMO等指南的观点是一致等指南的观点是一致的，即筋膜外全子宫和双附件切除术即可。对于侵犯宫颈的内的，即筋膜外全子宫和双附件切除术即可。对于侵犯宫颈的内膜癌，不同指南则有不同推荐。膜癌，不同指南则有不

50、同推荐。2017 NCCN推荐行根治性子宫推荐行根治性子宫切除术。切除术。2018 更新为可选择全子宫或根治性子宫切除。关键的更新为可选择全子宫或根治性子宫切除。关键的问题是不同的术式术后的补充治疗也不同，若做了根治性子宫问题是不同的术式术后的补充治疗也不同，若做了根治性子宫切除术，切缘和淋巴结均阴性，术后可以观察或仅补充阴道近切除术，切缘和淋巴结均阴性，术后可以观察或仅补充阴道近距离放疗。若只做筋膜外子宫切除术，所有患者术后均需补充距离放疗。若只做筋膜外子宫切除术，所有患者术后均需补充放疗化疗。究竟是选择全子宫还是根治性子宫切除，我们的放疗化疗。究竟是选择全子宫还是根治性子宫切除，我们的推荐

51、是可以根据患者的具体情况（比如年龄、胖瘦、有无高血推荐是可以根据患者的具体情况（比如年龄、胖瘦、有无高血压、糖尿病等），医生的技术水平和拟采用的手术途径（开腹压、糖尿病等），医生的技术水平和拟采用的手术途径（开腹、腹腔镜）等个体化处理。、腹腔镜）等个体化处理。4.3 子宫内膜癌术后的辅助治疗子宫内膜癌术后的辅助治疗 不像宫颈癌和卵巢不像宫颈癌和卵巢癌术后的辅助治疗有比较明确的手段，宫颈癌以放疗癌术后的辅助治疗有比较明确的手段，宫颈癌以放疗为主，卵巢癌以化疗为主。子宫内膜癌术后是辅助放为主，卵巢癌以化疗为主。子宫内膜癌术后是辅助放疗或化疗，或者两者都上？放疗采用外照射或阴道近疗或化疗，或者两者都

52、上？放疗采用外照射或阴道近距离放疗？化疗方案及疗程数？这些都是没有统一答距离放疗？化疗方案及疗程数？这些都是没有统一答案的问题。下面列出的是最近及比较经典的几个研究案的问题。下面列出的是最近及比较经典的几个研究结果的结论：（结果的结论：（1）PORTEC 1/ASTEC/GOG 99研究研究：放疗可降低盆腔和阴道复发风险，但对：放疗可降低盆腔和阴道复发风险，但对期患者没期患者没有生存获益。（有生存获益。（2）PORTEC 2/GOG 249研究：比较研究：比较期中高危患者行外照射或阴道近距离放疗化疗，期中高危患者行外照射或阴道近距离放疗化疗，两者远处转移和生存率差异无统计学意义。（两者远处转移

53、和生存率差异无统计学意义。（3）PORTEC 3（2017 ASCO）研究：对高危和）研究：对高危和期患者期患者，化疗，化疗+放疗比单独放疗延长放疗比单独放疗延长PFS，对，对/期患者可期患者可单独放疗。（单独放疗。（4）PORTEC 4：正在进行阴道近距离放：正在进行阴道近距离放疗和观察比较。疗和观察比较。综合以上研究结果和其他文献结论，我们可以得出比较综合以上研究结果和其他文献结论，我们可以得出比较一致的意见：对于有高危因素的一致的意见：对于有高危因素的/期患者，术后可单期患者，术后可单纯放疗，阴道近距离放疗不良反应更少。对于纯放疗，阴道近距离放疗不良反应更少。对于/期患期患者，术后化疗加放疗对患者有益，放疗可减少局部复发者，术后化疗加放疗对患者有益，放疗可减少局部复发的风险，化疗可减少远处转移。的风险，化疗可减少远处转移。GOG 0209研究已经确立了紫杉醇联合卡铂为子宫内膜癌研究已经确立了紫杉醇联合卡铂为子宫内膜癌的标准化疗方案。但是，我们还是不能忽视阿霉素类药的标准化疗方案。但是，我们还是不能忽视阿霉素类药物在子宫内膜癌化疗中的地位。以异环磷酰胺为主的化物在子宫内膜癌化疗中的地位。以异环磷酰胺为主的化疗方案是癌肉瘤的首选。疗方案是癌肉瘤的首选。放疗和化疗的联合有采用放疗和化疗的联合有采用“夹心