从心率与预后的关系阻滞剂的心脏保护作用

1、从心率与预后的关系从心率与预后的关系看看阻滞剂的心脏保护作用阻滞剂的心脏保护作用杭州市第一人民医院杭州市第一人民医院 李佩璋李佩璋2 心率与心血管疾病预后密切相关心率与心血管疾病预后密切相关3人类心率增加使心血管疾病死亡风险增加人类心率增加使心血管疾病死亡风险增加cooney mt, et al. am heart j. 2010 ;159(4):612-619.女女 性性男男 性性n=10,519例心血管疾病死亡率（每1000人/年）心心 率率n=11,334例心心 率率n=10,519例4心率增快使各种心血管死亡增加心率增快使各种心血管死亡增加 gillman mw et al. am h

2、eart j. 1993 apr;125(4):1148-54.心率 ( 次/分 )6565-7475-8485+冠心病死亡心血管死亡全因死亡6050403020100n=4530例framingham研究研究5高血压患者死亡率随心率增快而升高高血压患者死亡率随心率增快而升高okin pm, et al. eur heart j. 2010;31(18):2271-9. 89%108642012243648600心率 84心率 84存在风险数量心率 84心血管死亡率与心血管死亡率与hr的关系的关系1873心率 841187 9607315 7921 8083965791993177688907

3、6293673325心率 84全因死亡率与全因死亡率与hr的关系的关系1873心率 841187 9747315 7921 7913974791394177598937628367322597%15105012243648600心率 84心率 84存在风险数量97%15105012243648600心率 84心率 84存在风险数量月6冠心病患者心血管事件发生率随心率增快而升高冠心病患者心血管事件发生率随心率增快而升高ho je, et al, am j cardiol. 2010 apr 1;105(7):905-11.心率心率 70bpm主要心血管事件（%）年年hazard ratio=1.

4、38(95%ci 1.19-1.59)p0.0001n=9580 例心率心率 20%18camelot ivus(2004)431至少1支冠脉造影直径狭窄20%24activate(2006)534至少1支冠脉造影直径狭窄20%18asteroid(2006)507至少1支冠脉造影直径狭窄20%24结论：即使在校正结论：即使在校正ldl-c水平及其伴随药物治疗的因素后，水平及其伴随药物治疗的因素后，服用服用 阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少阻滞剂的患者可以看到粥样斑块体积的减少15阻滞剂应用的基本原则阻滞剂应用的基本原则 阻滞剂的应用剂量有很大个体差异，心率的改变是指导用药的重要指标（决

5、定剂量） 阻滞剂的剂量不足，心率不达标，就不能在满足生理需要的同时最大限度的减低心肌耗氧量，不能更好的控制症状和改善预后16阻滞剂显著降低心梗后患者死亡风险阻滞剂显著降低心梗后患者死亡风险 gottlieb ss, et al. new engl j med.1998; 339(8):489-97. 05101520253035 7070 79 80 100 100 139 140随访2年中的死亡危险（%）用阻滞剂未用阻滞剂年龄（岁）年龄（岁）收缩压（收缩压（mmhg）美国心血管协作计划n=201,752例17阻滞剂显著降低心梗后伴心律失常患者的死亡率阻滞剂显著降低心梗后伴心律失常患者的死亡率

6、 kennedy hl,et al. am j cardiol. 1994; 74(7): 674-80. 18 从心率控制看从心率控制看阻滞剂在心衰中的应用阻滞剂在心衰中的应用19心衰是心血管事件链的最后环节心衰是心血管事件链的最后环节 心衰是心血管病的最后战场，也是尚未攻克的最顽固堡垒之一 心衰是我国较常见的心血管病 患病率0.9%，现症患者逾400万 死亡率高 2007年中国心衰诊疗指南指出，有临床症状的患者5年生存率与恶性肿瘤相仿 2007年中国慢性心衰治疗指南20交感活性亢进是心衰发生的重要机制交感活性亢进是心衰发生的重要机制初始的心肌损伤交感活性亢进和raas激活神经内分泌和细胞因

7、子激活长期慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化恶性循环恶性循环维持循环及重要器官的血液灌注，对心功能起一定的代偿功能心功能失代偿，导致心衰发生hunt sa,et al.j am coll cardiol 2005;46(6):e1-8221神经内分泌激素抑制剂联合应用的建议神经内分泌激素抑制剂联合应用的建议 推荐阻滞剂阻滞剂acei 黄金搭档黄金搭档 两药均可降低病死率 可产生协同和叠加作用 尽早使用22受体阻滞剂受体阻滞剂慢性心衰的治疗基石慢性心衰的治疗基石 受体阻滞剂受体阻滞剂 改善生存改善生存 降低住院率降低住院率 改善改善 nyha 心功能分级和生活质量心功能分级和生活质量

8、 预防猝死预防猝死23心源性猝死心源性猝死心衰死亡的主要原因心衰死亡的主要原因merit-hf study group. lancet 1999;353:20017 nyha ii12%64%24%心衰心衰其它其它 猝死猝死死亡数死亡数 = 103nyha iv56%11%33%死亡数死亡数 = 27nyha iii26%15%59%死亡数死亡数 = 232 心衰心衰其它其它 猝死猝死心衰心衰其它其它 猝死猝死24阻滞剂有效降低心衰患者心源性猝死发生率阻滞剂有效降低心衰患者心源性猝死发生率emilio ,et al. heart international .2006; 2(2):73-77.

9、cibis iii 46%25心衰治疗中心衰治疗中阻滞剂制剂阻滞剂制剂和和剂量剂量名名 称称起始剂量起始剂量目标剂量目标剂量比索洛尔1.25 mg/d 10 mg/d卡维地洛3.125 mg, bid 25 mg, bid琥珀酸美托洛尔12.5-25 mg/d200 mg/d酒石酸美托洛尔6.25 mg, tid50 mg, tid慢性心衰诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-9526心衰各阶段治疗策略心衰各阶段治疗策略c 阻滞剂阻滞剂 acei 利尿剂利尿剂/地高辛地高辛d 姑息治疗姑息治疗 机械性辅助循环机械性辅助循环 心脏移植心脏移植a 治疗风险因素治疗风

10、险因素 避免毒性避免毒性在被选择的患者中应用在被选择的患者中应用阻滞剂和阻滞剂和aceib 阻滞剂阻滞剂 和和acei27心衰治疗中心衰治疗中阻滞剂应用要点阻滞剂应用要点慢性收缩性心衰，nyha、级病情稳定患者，以及阶段b、无症状性心衰或nyha级的患者(lvef40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用阻滞剂。nyha 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量。慢性心衰诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-9528心衰治疗中心

11、衰治疗中阻滞剂注意事项阻滞剂注意事项清晨静息心率5560次/分，即为阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者治疗反应来确定剂量。阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施。推荐应用比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和卡维地洛 。从极小剂量开始，每24周剂量加倍 。症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。慢性心衰诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-9529阻滞剂不良反应监测阻滞剂不良反应监测 低血压：含受体阻滞作用的

12、阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状 ，重复用药后可自动消失。液体潴留和心衰恶化： 起始治疗前，应确认患者已达到干重状态 。 如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和acei用量，以达到临床稳定 。 如病情恶化，阻滞剂宜暂时减量或停用 。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用阻滞剂。 必要时可短期静脉应用正性肌力药。慢性心衰诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-9530阻滞剂不良反应监测阻滞剂不良反应监测 心动过缓和房室阻滞：与阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现

13、、度avb应减量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物 。无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量 。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型阻滞剂 。慢性心衰诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-9531阻滞剂禁忌证阻滞剂禁忌证 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器) 。 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。慢性心衰诊断治疗指南. 中华心血管病杂志. 2007;35(12）:1076-9532心衰加重时的处理心衰加重时的处理 慢性心衰发生急性加重时，应注意鉴别是否与阻滞剂的应用相关。心衰加重如与阻滞剂应用有关，常发生在启用或剂量调整时。如在用药期间心衰有轻至中