中医执业医师中医内科辩证论治辅导

1、中医执业医师中医内科辩证论治辅导2017中医执业医师中医内科辩证论治辅导癫狂的辨证论治癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病以精神抑郁，表情淡漠， 沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不 安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。均以青壮年罹患者多。 因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。一、辨证要点1. 区分癫证与狂证之不同癫证初期以情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交 往，喜静恶动。若病情进一步发展，可出现思维障碍，情绪低下， 沉默寡言，学习成绩下降，直至丧失生活和工作能力。进一步发展, 病情更甚者，可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱

2、。 狂证初期以情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷 饮，喜动恶静。病情进一步发展，渐至频繁外走，气力倍增，刚暴 易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈， 不避水火，不避亲疏的严重症状。癫狂至晚期，正气大亏，邪气犹 存，临床极为难治。2. 辨病性虚实初病属实，久病则多虚实夹杂。癫为气郁、痰阻、血瘀，久延则 脾气心血亏耗。狂为火郁、痰壅、热瘀，久延心肾阴伤，水不济火, 而致阴虚火旺。二、治疗原则本病初期多以邪实为主，治当理气解郁，畅达神机，降（泄）火豁 痰，化瘀通窍;后期以正虚为主，治当补益心脾，滋阴养血，调整阴 阳。三、证治分类1. 痰火扰神证起病先有性情急躁，头痛

3、失眠，两目怒视，面红目赤，突发狂乱 无知，骂詈号叫，不避亲疏，逾垣上屋，或毁物伤人，气力愈常， 不食不眠，舌质红绛，苔多黄腻或黄燥而垢，脉弦大滑数。证机概要：五志化火，痰随火升，痰热上扰清窍，神明昏乱。治法：清心泻火，涤痰醒神。代表方：生铁落饮加减。木方清心泻火，涤痰醒神，适用于痰热 上扰，窍蒙神昏之证。常用药：龙胆草、黄连、连翘清泻心肝实火;胆星、贝母、橘红、 竹茹清涤痰浊;石菖蒲、远志、茯神宣窍安神;生铁落、朱砂镇心宁 神；玄参、天冬、麦冬、丹参养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤 阴之弊。痰火壅盛而舌苔黄垢腻者，同时用矇石滚痰丸逐痰泻火，再用安 宫牛黄丸清心开窍;若阳明腑热，大便燥结，舌苔

4、黄燥，脉实大者， 可暂用小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火;烦热渴饮加生石膏、 知母、天花粉、生地清热生津;久病面色晦滞，狂躁不安，行为乖异, 舌质青紫有瘀斑，脉沉弦者，此为瘀热阻窍，可酌加丹皮、赤芍、 大黄、桃仁、水蛭;若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者，可用温胆 汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。2. 痰热瘀结证癫狂日久不愈，面色晦滞而秽，情绪躁扰不安，多言不序，恼怒 不休，甚至登高而歌，弃衣而走，妄见妄闻，妄思离奇，头痛，心 悸而烦，舌质紫暗，有瘀斑，少苔或薄黄苔干，脉弦细或细涩。证机概要：气郁痰结，血气凝滞，瘀热互结，神窍被塞。治法：豁痰化瘀，调畅气血。代表方：癫狂梦醒汤加减。本方重在调畅

5、气血，豁痰化瘀，适用 于气血郁滞，痰热瘀结之证。常用药：半夏、胆南星、陈皮理气豁痰;柴胡、香附、青皮疏肝 理气;桃仁、赤芍、丹参活血化瘀。蕴热者，加黄连、黄苓以清之;有蓄血内结者，加服大黄蛰虫丸, 以祛瘀生新，攻逐蓄血;不饥不食者，加白金丸，以化顽痰，祛恶血。3. 火盛阴伤证癫狂久延，时作时止，势己较缓，妄言妄为，呼之己能自制，但 有疲惫之象，寝不安寐，烦惋焦躁，形瘦，面红而秽，口干便难， 舌尖红无苔，有剥裂，脉细数。证机概要：心肝郁火，或阳明腑热久羁，耗津伤液，心肾失调， 阴虚火旺，神明受扰。治法：育阴潜阳，交通心肾。代表方：二阴煎合琥珀养心丹加减。前方重在滋阴降火，安神宁 心，适用于心中烦

6、躁，惊悸不寐等阴虚火旺之证;后方偏于滋养肾阴, 镇惊安神，适用于悸惕不安，反应迟钝等心肾不足之证。常用药：川黄连、黄苓清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、 生白芍滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神、酸枣仁、柏子仁、 远志、石菖蒲交通心肾，安神定志;生龙齿、琥珀、朱砂镇心安神。痰火未平，舌苔黄腻，质红，加胆南星、天竺黄;心火亢盛者， 加朱砂安神丸;睡不安稳者，加孔圣枕中丹。血风的疮鉴别诊断：1、寒外袭证：瘙痒多发于暴露部位，天气寒冷或气温急骤变化 时可诱发或加重，或夜间解衣卧床时亦甚，皮肤干燥，恶寒、微发 热，舌质淡白，苔薄白，脉浮紧。疏风散寒、调和营卫。2、热郁滞肌肤证：瘙痒好发于夏秋季节

7、，气温干燥时可诱发或 加重，或夜间卧床时加重，身热，微恶风寒，口渴，出汗，大便干 结，小便色黄，舌质红，苔薄黄或干，脉浮数。疏风清热、调和营 卫。3、毒蕴结肌肤证：瘙痒好发于肛门周围、阴囊及女阴部位，痒 时难以控制，引起过度搔抓，抓后局部可有抓痕、红肿，日久则肥 厚、苔蘇化，汗出，摩擦及食物刺激等可诱发或加重，妇人可伴有 带下腥臭，口苦口臭，舌质红，苔黄腻，脉滑数。清热除湿止痒。4、热风盛证：周身瘙痒剧烈，肌肤灼热，抓破出血，遇热痒剧, 得凉则安，身热心烦，口燥咽干，多见于青壮年，春夏好发，舌质 红苔黄干，脉数。清热凉血、消风止痒。5、虚风燥证：多见于年老羸弱者，皮肤瘙痒，发无定处，夜间 尤甚

8、，难以入眠，周身皮肤干燥脱屑，抓痕累累，经久不愈，冬重 夏轻，伴倦怠无力，大便艰涩，面色无华，舌质淡，苔薄，脉细无 力。养血润燥、祛风止痒。6、郁血虚证：皮肤瘙痒多因情绪激动时产生，精神抑郁，面容 憔悴，叹息，心烦，口苦，妇女月经失调或闭经，唇甲色淡，舌质 淡或暗，苔薄，脉细涩。疏肝解郁、养血祛风。肝阴虚辨证指阴液亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头 晕、目涩、胁痛、烦热等为主要表现的虚热证候。又名肝虚热证。【临床表现】头晕眼花，两目干涩，视力减退，或胁肋隐隐灼痛, 而部烘热或两额潮红，或手足蠕动，口咽干燥，五心烦热，潮热盗 汗，舌红少苔乏津，脉弦细数。【证候分析】本证多由情志不遂，气郁化

9、火，耗伤肝阴；或热病 后期，灼伤阴液;或肾阴不足，水不涵木，累及肝阴。以致肝失濡养, 头目、筋脉失润，阴不制阳，虚热内扰。肝阴不足，头目失濡，故头晕眼花，两目干涩，视力减退;肝络 失养，虚火内灼，疏泄失职，故胁肋隐隐灼痛;筋脉失滋，筋膜挛急, 则见手足蠕动；阴虚不能制阳，虚热内蒸，故五心烦热，午后潮热； 阴虚内热，迫津外泄，则为盗汗;虚火上炎，故面部阵阵烘热，两额 潮红；阴液不能上承，则口干咽燥;舌红少津，脉弦细数，为肝阴不 足，虚热内炽之征。肝阴虚证是指肝阴不足，虚热内扰所表现出的证候。【证候】头晕，头痛，耳鸣，胁肋隐痛，两目干涩，视物模糊， 烦躁失眠，五心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，脉弦细数。【分析】本证多因情志不遂，气郁化火，灼伤阴液，致肝阴不足 所致。肝阳雨不足，不能上滋于头目，故见头晕，头痛，耳鸣;肝阴 不足，不能濡养肝络，故故有胁肋隐痛;肝血不足，不能上注于目， 则两目干涩，视物模糊；阴虚内热，热扰心神，故见烦躁，失眠;五 心烦热，潮热盗汗，咽干口燥，舌红少津，脉细数，均为阴虚内 热之征。寒凝肝脉辨证寒凝肝脉证是指寒邪凝滞于肝脉所表现出的证候。【证候】少腹胀痛，睾丸坠胀遇寒加重;或见阴囊内缩，痛引少 腹，面色胱口，形寒肢冷，口唇青紫，小便清长，舌淡苔白，脉沉 弦。【分析】木证多因外感寒邪侵袭于肝