国际病人安全目标管理制度

1、国际病人安全目标管理制度1 政策这是根据jci 标准第一章（international patient safety goals (ipsg) ）制订医院相关管理制度，各部门就其内容对员工进行培训，并监督其执行。2 目的保证医院相关运作流程和政策符合jci 认证标准对国际病人安全目（ipsg）标要求，通过有效的监控措施，保证在实际工作能够得到执行，以确保病人安全，减少意外事件的发生。3 标准3.1 国际病人安全目标(ipsg.1) ：正确识别病人3.1.1 jci要求 : 3.1.1.1 要求 1：要使用至少两套病人识别码。当给病人用药、输血或输血制品、抽血标本或采集其他临床检验标本时，给病人

2、进行其他任何治疗或操作时，至少要有两套病人识别码。而且病人的床号不能用来作为病人的识别码。3.1.2医院政策 : 3.1.2.1 住院病人使用住院号和病人姓名作为病人的标识码，在病人入院时记录在手腕带上（女性为粉红色，男性为蓝色）；急诊抢救室的病人使用病人的姓名与门诊号作为病人的标识码，在病人进入抢救室时记录在手腕带上（女性为红粉色，男性为蓝色）；门诊病人使用病人姓名、就诊卡号作为病人的识别码，出生日期、住址、电话号码可以作为病人识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。这些信息包括在病人的就诊卡中，在每一个门诊工作站中都查到这些信息，询问病人后再与这些信息进行核对。在

3、核对病人的识别码时，询问病人“请问你叫什么名字？”让病人回答，然后将病人的回答与手中信息进行核对。3.1.2.2 放射科、检验科、放疗科等辅助科室，允许使用科室的流水号或住院号、姓名等其他符合要求的号码作为病人的识别码，但科室内部必须统一，并在科室相关的管理规程中书面写明政策。3.1.2.3 在病人的血袋、药袋和标本的标签上要写明（或打印出）病人的识别码，以便与病人进行核对。3.1.2.4 在给病人挂号、治疗、用药、输液、输血、抽血或留取其他标本时要对病人的识别码进行核对。 在给病人进行看病、开处方或医嘱、 开检查及写病历等情况也要注意核对，避免弄错病人。3.1.2.5特别注意： 病人的床号和

4、房间号不能作为病人的识别码使用，只用于指引和寻找病人。3.2 国际病人安全目标(ipsg.2) ：有效改善相互沟通3.2.1 jci要求：有效改进内部沟通3.2.1.1要求 2：在工作中如果需要执行口头医嘱或电话医嘱、接到各类的紧急口头报告时、必须有一个口头确认过程，护士或接听报告的人首先要把别人告诉你的信息写下来，要有书面记录，然后要大声重述一遍口头医嘱的全部内容、各类检查紧急的口头报告内容，对方要确认无误。3.2.2 医院相关政策：3.2.2.1 医院允许在病人抢救、中深度镇静治疗、手术时使用口头医嘱。在紧急情况下，在医师不能够立即到达现场又需要立即处理时可以使用电话医嘱，其他情况下不准使

5、用口头医嘱或电话医嘱。原则上尽量减少使用电话医嘱，患者出现病情变化，下级医师请示上级医师后，上级医师在电话中下达的医嘱要由值班医师或管床医师下达书面医嘱或口头医嘱后护士才能执行，而且值班医师或管床医师要在病程记录中记录相关内容。国际病人安全目标管理制度3.2.2.2 当医师下达口头或电话医嘱后，护士要立即书面记录（可记录在口头医嘱单或其他记录纸上） ，并根据书面记录内容大声复述给下达医嘱的医师听，医师在听到复述的医嘱无误后，要明确表示同意，经确认无误后，由护士执行。在特别紧急且人手紧张的情况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求在保证正确用药的前提下执行口头医嘱，事后立即补记医嘱内

6、容。口头医嘱或电话医嘱要在病人抢救或手术完成后六小时内按照医嘱要求补开医嘱。手术病人或其他病人的口头医嘱单要求由下达医嘱的医师和执行护士签字确认，并存入病历中保存。3.2.2.3 所有急诊检验检查结果、危及到病人安全的异常检查、检验结果（简称危急值）需要及时通知给临床医护人员。检验科和其他辅助检查科室要建立检查危急值报告标准，标准中要包括检验、检查危急值的项目名称、临界值、报告流程和报告责任人。并以书面的形式确人，同时要对全科人员、 新入职员工进行培训。检验危急值的报告可以通过lis 系统自动控制， 并提醒检验师。所有急诊检查项目的结果和/ 或危急值结果的书面报告要在审核后立即发送，并电话通知

7、临床科室，以便于医师及时得到相关报告。3.2.2.4临床科室工作人员，包括医师和护士在接听到急诊检查结果、危急值结果报告后，要有书面记录，并将记录的内容大声复述一遍给报告人听，记录的内容包括病人姓名、住院号、检查项目名称、 检查结果、 接听电话时间、 报告给主管医师或值班医师的时间等。各科要有记录本登记，以便职能部门检查。3.2.2.5主管医师或值班医师接到检查项目高危报告后，要及时对病人进行评估和处理，并在病程记录中有记载。3.2.2.6急诊病人入院前与接收科室的电话沟通时，需将收治病人的性别、年龄、初步诊断、生命体征、基本病情、病人可能需要的特殊医疗设备（氧气、心电监护、呼吸机等）以及病区

8、问到的其他相关信息等接电话人员要有书面记录并大声复述给打电话的人员，要得到对方的确认，同时医护应相互告知。 其他情况下进行的电话沟通要按医疗工作电话沟通记录管理规程进行记录。3.3 国际病人安全目标(ipsg.3) ：改善高风险药品的用药安全3.3.1 要求3：病房小药柜中的高浓度电解质溶液必须全部清理出去。包括但不限于以下药品：氯化钾、磷酸钾、超过0.9%的氯化钠溶液。3.3.2 医院相关政策：3.3.2.1各个诊疗区小药柜中不允许有高浓度电解质溶液，包括以下药品：氯化钾、磷酸钾、超过0.9%的氯化钠溶液。其他高浓度电解质如葡萄糖酸钙、硫酸镁溶液等需要在个别诊疗区（例如手术室、 icu 病区

9、）存放时要向药学部、医务部申请，经主管院领导批准。3.3.2.2允许保存高浓度电解质的诊疗区一定要采取醒目的标识、单独上锁存放、建立使用登记本等安全措施，以保证药物使用安全。3.3.2.3高浓度的电解质溶液一般情况下要在药学部经药师调配，稀释到安全浓度后才可以送出药房。药房静脉配置提供每周7 天，每天24 小时的服务。在非常紧急的抢救情况下才可由诊疗区稀释配置到安全浓度后使用。3.4 国际病人安全目标(ipsg.4) ：消除手术错误3.4.1 jci要求：3.4.1.1 要求4：手术暂停 (time out) ：为了避免手术病人、手术方案和手术部位的错误，在手术开始前要使用术前核对清单，包括停

10、止术前所有操作进行核对。国际病人安全目标管理制度3.4.1.2要求 5：制订术中进行手术暂停和核对相关的政策、流程和核对清单，使手术病人所要求的所有医疗文书要齐全、手术所要求的医疗设备要准备好，而且功能正常，这些都要在手术开始前完成。3.4.1.3要求 6：对要进行手术部位进行精确、清晰的标记，可能情况下由病人讲出病变部位。3.4.2 医院相关政策：3.4.2.1.手术审批：手术由科主任或行使科主任职责的其他专科负责人审批，科主任不在时由科主任指定的专科医师负责审批，手术审批者在电子手术通知单上填写手术时间、手术者及助手姓名、建议的麻醉方式、体位等，如果手术中有特殊要求应在手术通知单上注明。不

11、得超越权限审批。 择期手术通知单应于手术前一天的上午12 时之前完成审批并送达手术室，紧急或急诊手术可用手写手术通知单随时通知，并在24 小时内补发手术通知单。3.4.2.2手术室接到手术通知单后，麻醉科主任及手术室护士长应按手术通知单上要求责成相关责任人对进行手术间、手术器械、手术使用物品、手术设备等进行准备，包括对仪器、设备、物品的功能测试，以确保手术顺利进行。3.4.2.3 凡手术病人，由管床医师及科主任按规定负责做好手术前准备及术前讨论。术前准备包括：患者和家属心理准备、各种相关知情同意书、必要的检查资料、治疗药物准备、皮肤准备、胃肠道准备（术前禁食、禁饮）、输血准备、胃管及导尿管等准

12、备，并向病人交待手术所需要的大概费用，并做好相应准备。伴有脏器功能不全者，或有糖尿病、心脏病等疾病者，务必请相关专科会诊，参与术前讨论。3.4.2.4 术前手术标记：所有手术操作，包括在手术室内进行的手术、在门诊进行的手术、在急诊进行的小手术都要进行手术标记。3.4.2.4.1 住院病人由手术医师在病区进行手术标记，门、急诊手术的病人也应有手术医师在门诊或急诊进行手术标记，除非是威胁到病人的生命安全的情况可以在手术室手术铺单前进行手术标记。手术标记需要病人或家属的参与，清醒病人进行确认时要触动病人的肢体方向确定左右，要得到病人的认同。昏迷的病人进行确认时要请病人家属参与，要得到病人家属的认同。

13、3.4.2.4.2 手术切口、穿刺点和手术部位的标记都要求准确、清晰，铺单后还能够看得清楚。手术标记要使用兰色的油性标记笔，手术切口用单线来标记，画线前先画定位点，最后将定位点连成线。穿刺点则用“”或点来表示。手术部位（不是手术切口，用于确认左右或上下位置）的标记用大写字母“b”来表示。3.4.2.4.3 手术标记笔应放在各病区的指定地点，每位医师都要知道具体地点，每一位术科医师应随身携带手术标记笔，手术室应备消毒后的标记笔供使用。标记笔只能用来作为手术标记，不准它用。3.4.2.4.4以下情况必须手术标记：成对的器官的手术：例如肾脏、输尿管、卵巢、输卵管、眼睛、肺脏、耳、手、足、肢体、锁骨、

14、肢体关节等。取腹部正中切口、或在腹腔镜下进行的手术，切口可以不做标记，但对哪一侧的器官进行手术要有部位标记，并得到病人的确认。双侧器官：例如脑、鼻。椎体水平不同手术，如椎间盘或椎体手术。手指、足趾、肋骨手术。3.4.2.4.5 不需要进行标记的手术：成对器官同时进行的双侧手术，例如输精管结扎手术；器官是位国际病人安全目标管理制度于中间位置或者是独一无二的。例如食管、胃、胰腺、肝脏、膀胱、子宫等部位。3.4.2.4.6 需要穿刺的操作要在穿刺点进行标记，由自然腔道进入人体的内窥镜手术根据实际情况标记，输尿管镜手术可在会阴部标记，支气管镜下操作可在颈部进行标记，胃肠道内镜检查不需要标记。牙齿等无法

15、直接标记可在x 光片上标记（但要区分x 光片的正反面，避免弄错）。3.4.2.5 因为一岁以内的婴儿进行标记时可能会留下永久性痕迹，因此，一岁以内婴儿不允许在患儿皮肤上进行手术标记。病人拒绝在皮肤上进行手术标记时，医师不得进行标识。但以上两种情况必须在病历上用示意图来进行手术标记。3.4.2.6 为了避免手术病人和手术部位的错误，在手术室的手术和门、急诊小手术都要列出核对清单，手术开始前要停下其他所有工作认真核对清单中所要求的内容，以一致确认手术病人、手术方案、手术部位和病人体位是正确的且在正确的手术室。3.4.2.6.1 手术室的手术要在手术前核对要麻醉诱导前进行，病人本人 （清醒可合作病人

16、） 、手术医师、麻醉师、巡回护士一起根据手术护理记录单中“手术前核对清单”中的内容进行逐项核对，核对内容由巡回护士记录，并将参与核对人员名单进行记录。3.4.2.6.2 门、急诊的小手术应在手术前由病人本人（清醒可合作的病人）、手术医师、治疗护士一起核对，核对内容由治疗护士记录，并将参与核对人员名单进行记录。3.4.2.6.3 当核对清单内中的项目无法通过（填“否”）时，手术不得进行，如果在特殊情况下仍需要手术时，要经过医务部或总值班同意。紧急抢救生命的手术以争取时间、抢救病人生命为主要责任，可以先抢救，后报告。3.4.3 其他操作或治疗如有左右区分，在操作或治疗时易发生部位错误时也需标记，如

17、局部热疗、胸穿、腰穿等情况。3.5 国际病人安全目标(ipsg.5)：降低医疗护理服务过程中获得性感染风险3.5.1 要求 7：按照目前普遍公认的洗手指南进行洗手3.5.2 医院相关政策：3.5.2.1 用洗手液洗手/快速手消毒液消毒手。3.5.2.2 为了使员工能够执行洗手政策，要在病人房间、 治疗室、 走廊等需要的地方安装洗手设施（包括洗手池、开关有手拨式或感应式、水、洗手液、消毒剂、擦手纸或烘干机、加盖垃圾桶(内有黑色胶袋 )。科室派专人每天上午、下午检查2 次设备是否齐全。3.5.2.3 医院有政策明确指引员工如何正确洗手、戴手套及应用快速手消毒剂。(详见清洁洗手、手消毒、戴手套操作及

18、监督检查规程)。3.5.2.4 医院要建立常规的培训及监测体系督促员工按要求洗手。3.5.2.5 医护要教育病人及陪人提醒医务人员洗手，有关洗手的要求也要对病人及陪人进行教育，教育内容要记录在健康教育记录单及病历中。3.6 国际病人安全目标(ipsg.6)：减少病人跌倒风险3.6.1 要求 8：3.6.1.1 对于跌倒高危因素要进行评估和定期再评估，高危因素中还要包括药物作用引起的跌倒。3.6.1.2 要对确认的跌倒高危因素采取改进措施，彻底清除这些高危因素的影响，减少或消除其危害。3.6.2 医院相关政策：3.6.2.1 建立可靠的和有效的评估工具来预测和确定病人跌倒的风险因素。对所有病人进

19、行跌倒风险国际病人安全目标管理制度评估。3.6.2.1.1 门、急诊病人：门、急诊病人来院时，门、急诊护理评估单中高风险评估必须包括对病人跌倒风险的评估，如有跌倒风险要进行预防跌倒的健康教育和相应的防范措施并记录。跌倒后的病人按照3.6.2.3 执行。3.6.2.1.2 住院病人：每位住院病人的初次护理评估中必须包括对病人跌倒的风险评估，并分出风险等级为无风险、低风险和高风险。跌倒风险评估内容中要包括对病人本身因素引起跌倒的因素。对跌倒高危病人的风险评估要每天进行再评估，并有书面记录。对于跌倒风险评估为低风险的病人要有防止病人跌倒常识的一般健康教育，并有教育材料和记录。对于跌倒高风险病人要配带跌倒高危病人标识牌或腕带，除进行防止病人跌倒常识一般教育外，还要有防止病人跌倒的特殊教育并根据医院的相关指引制定切实的预防病人跌倒的计划，而且这些计划要得到执行。3.6.2.3 病人跌倒发生后护士要对病人是否受伤、受伤的程度进行评估，同时要对病人按跌倒高风险病人进行相关的健康教育和采取预防再次跌倒的计划，同时要按流程和要求报告，报告内容包括：跌倒发生的时间、地点、伤害程度、引起跌倒的危险因素、事件处理经过及具体建议等。3.6.2.4 医院总务部和设备部要确定哪些环境因素和设备因素是引起病人跌倒的高危因素，并且每周一次的病人安全巡