内科学消化系统疾病整理（胰腺炎）

1、胰腺炎一、急性胰腺炎（一）病因 1 胆道疾病包括胆石症、胆道感染或胆道蛔虫等，以胆石症为最多见。2 胰管阻塞和十二指肠乳头附近病类：胰管结石，十二指肠憩室炎、输入袢综合征肠系膜上动脉综合征等。 3 大量饮酒和暴饮暴食。 4 手术与创伤腹腔手术，特别是胰胆和胃手术，腹部钝挫伤，ERCP检查。 5 内分泌与代谢障碍。任何引起高钙血症的原因都可产生胰管钙化，增加胰液分泌、促进胰蛋白酶原激活。 6 感染。 7 药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类等可能损伤胰腺组织。 （二）临床表现，可分为水肿型和出血坏死两型。 1 症状 （1）腹痛为本病的主要表现和首发症状，多数为突然起病，急性腹

2、痛，常在饮酒和饱餐后发生，可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性，可有阵发性加剧，可向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻疼痛，进食可加剧。疼痛部位多在中上腹。水肿型腹痛35天即缓解。出血坏死型，腹部剧痛延续较长，可引起全腹痛。 （2）恶心、呕吐及腹胀呕吐后腹痛并不减轻。出血坏死型同时有腹胀甚至出现麻痹性肠梗阻。 （3）发热中度以上发热，持续35天，有继发感染，可呈弛张热。 （4）低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎，提示有大量胰腺组织坏死。（5）水、电解质及酸碱平衡紊乱多有轻重不等的脱水，呕吐频繁可有代谢性碱中毒。重症者尚有明显脱水与代谢性酸中毒，伴血钾、血镁、血钙降低。 （6）其他如急性呼

3、吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，患者突然发生进行性呼吸窘迫，过度换气、发绀、焦虑、出汗等，常规氧疗不能缓解；急性肾衰竭；心力衰竭与心律失常；胰性脑病表现为精神异常、定向力缺乏、精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。 2 体征急性水肿型胰腺炎患者腹部体征较轻，多数有上腹压痛，但常与主诉腹痛程度不相符，可有腹胀和肠鸣音减少，无肌紧张和反跳痛。急性出血坏死型患者出现急性腹膜炎体征，腹肌紧张，全腹显著压痛和反跳痛。伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者，肠鸣音弱或消失。可出现腹水征，腹水多呈血性，少数患者两侧肋腹部皮肤呈暗灰蓝色，称Grey-Turner征；脐周围皮肤青紫，称Cullen征，可出现黄疸。

4、患者低血钙引起手足搐搦者，为预后不佳表现。 3 并发症：（1）局部并发症：胰腺脓肿与假性囊肿，主要发生在出血坏死性胰腺炎。（2）全身并发症：如ARDS，急性肾衰，败血症，心律失常，心力衰竭，DIC，肺炎等。 （三）诊断和鉴别诊断 根据典型的临床表现和实验室检查，水肿型患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心，呕吐，轻度发热，上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清和(或)尿淀粉酶显著升高及CAmCCr%比值增高，出血坏死型患者早期有以下表现：全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征时；烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状时；血钙显著下降到2mmolL以下；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水；与病情不相适

5、应的血尿淀粉酶突然下降；肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻；Grey-Turner征或Cullen征；正铁血白蛋白阳性；肢体出现脂肪坏死；消化道大量出血；低氧血症；白细胞18×109/L及血尿素氮143mmolL，血糖112mmolL(无糖尿病史)。 鉴别诊断主要包括： 1 消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，血清淀粉酶不超过500Somogyi单位。X线透视见膈下有游离气体等。 2 胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。 3 急性肠梗阻腹痛为阵

6、发性，多在脐周，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠形。腹部X线可见液气平面。 4 心肌梗塞有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶学升高。血、尿淀粉酶正常。 5 其他：异位妊娠破裂，尿毒症，肾绞痛，脾破裂等。 （四）治疗 大多数急性水肿型胰腺炎经35天积极治疗常可治愈。出血坏死型胰腺炎必须采取综合性措施。 1 内科治疗，综合治疗措施。（1）监护，严密观察生命体征。 （2）维持水、电解质平衡，保持血容量，应给予白蛋白、鲜血及血浆代用品，右旋糖酐。并应早期给予营养支持治疗。 （3）解痉镇痛阿托品或山莨菪碱肌注，疼痛剧烈者同时加用哌替啶，不用吗啡。

7、吲哚美辛可镇痛退热，亦可同时或早期应用前列腺素以改善胰腺微血管通透性。 （4）减少胰腺外分泌可采用：禁食及胃肠减压；抗胆碱药、山莨菪碱，对肠麻痹者尤不宜用；H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂静脉给药；胰高糖素、降钙素和生长抑素能抑制胰液分泌。 （5）抗生素氧氟沙星；环丙沙星；克林霉素；亚胺培南西拉司丁钠；头孢噻肟钠、头孢唑肟、哌拉西林钠可作为二线药物选用。并应联合应用甲硝唑或替硝唑。 （6）抑制胰酶活性适用于出血坏死型胰腺炎的早期，如抑肽酶。 （7）腹膜透析适用于出血坏死型胰腺炎伴腹腔内大量渗液者，或伴急性肾衰竭者。 （8）处理多器官功能衰竭(MSOF)。 2 内镜-VOddi括约肌切开术。 3 中

8、医中药。 4 外科治疗。 手术适应征有：诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时；出血坏死型胰腺炎经内科治疗无效；胰腺炎并发脓肿、假囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时；胆源性胰腺炎处于急性状态。 7 药物如噻嗪类利尿剂、硫唑嘌呤、糖皮质激素辅助治疗。 二、慢性胰腺炎 胰腺腺泡、胰管慢性进行性炎症，破坏，纤维化的病理过程，常有钙化，假性囊肿，胰岛细胞和萎缩。 （一）病因 欧美国家的慢性胰腺炎中34与长期（10年以上）嗜酒有关。我国以胆道疾病(结石、炎症、蛔虫)的长期存在为主要原因。急性胰腺炎、胰腺外伤和胰腺分裂也与慢性胰腺炎有关。 （二）临床表现 本病多见于40岁以上，男性多于女性。 临床表现为

9、无症状期与症状轻重不等的发作期的交替出现，也可无明显症状而发展为胰腺功能不全的表现。 1 腹痛为慢性胰腺炎最突出的症状，初为间歇性后转为持续腹痛，性质可为隐痛、钝痛、钻痛甚至剧痛，多位于上腹或左、右上腹，可放射至后背、两肋。患者取坐位，膝屈曲位时疼痛可有所缓解，但躺下或进食时疼痛加剧，常伴发热和血尿淀粉酶升高。 2 胰腺功能不全表现后期可出现吸收不良综合征和糖尿病的表现。由于胰腺外分泌功能障碍引起腹胀、食欲减退、恶心、嗳气、厌食油腻、乏力、消瘦、腹泻甚至脂肪泻。常伴有维生素A、D、E、K缺乏症，如夜盲症、皮肤粗糙、肌肉无力和出血倾向等，约半数患者发生DM，糖耐量异常，为胰腺内分泌功能不全表现。

10、 3 其他，如腹部多仅有轻度压痛。腹部可扪及表面光整的包块。可出现黄疸，少数患者可出现腹水和胸水、消化性溃疡和上消化道出血、多发性脂肪坏死、血栓性静脉炎或静脉血栓形成及精神症状。典型病例可出现五联征：上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病及脂肪泻。临床上常以某一些症状为主要特征。(何为慢性胰腺炎症状五联征)? （三）诊断及鉴别： 有胆道疾病或长期饮酒史，出现持续性上腹痛、体重减轻应疑及本病。结合实验室及影像学检查后才能肯定。慢性胰腺炎的诊断标准：胰组织学诊断明确；X线检查确实发现胰腺有钙化；有显著的胰腺外分泌功能降低；胆道或胰实质造影显示特征性损害；上腹痛、压痛持续6个月以上。与胰腺癌鉴别：胰腺癌呈进行性经过，胰腺组织穿刺检查，胰液细胞学检查，可提供重要鉴别资料。另外，和壶腹癌，消化性溃疡，胆道感染也应鉴别。 （四）治疗 1 内科治疗包括去除病因，如戒酒，积极治疗胆道疾病。防止急性发作，宜进低脂肪、高蛋白食物，避免饱食。治疗胰腺外分泌功能不全症状，可用足量的胰酶制剂替代，包括胰酶片和强力胰酶制剂，用抗酸药或H2受体拮抗剂抑制胃酸分泌。对合并处理腹痛应合理应用麻醉镇痛药。糖尿病者可给胰岛素