结直肠癌基础资料精编

1、-鬥肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠肓肠交界处.至齿状线z间的癌，是消化道常见的恶性肿 瘤。 随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发 病率和死亡率均保持上升趋势。 早期直肠癌的临床特征主要为便血和排便习惯改变，常被误诊为痔疮。 直肠癌的诊断，通常要应用直肠指检、直肠镜或乙状结肠镜等检査方法。 直肠癌的治疗h前仍以外科手术为主，化疗为辅，放射治疗有一定的作用定义直肠癌(carcinoma of rectum)是乙状结肠直肠交界处至齿状线z间的癌，是消化道常见的恶性肿瘤。流行病学2012年，美国估计共有40,290例新发的直肠癌

2、(其中男性23,500例，女性16,790例)。同年，估计美国 将有51,690名患者死于结直肠癌1。直肠癌是西方国家域常见的恶性肿瘤之一，约占成年恶性肿瘤患者的5%,其发病率位于恶性肿瘤的第5 位。欧洲每年约有140 000直肠癌新发病例，全球发病率增加最快的是东欧和日本。近年來，我国结直肠 癌的发病率和死亡率亦处于上升趋势，估计毎年直肠癌的新发病例不少于10 jj2.中国人直肠癌与西方人比校，有三个流行病学特点3：直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5:1：戢近的资 料显示结直肠癌发生率逐渐靠近，有些地区已接近1:1,主要是结肠癌发牛率增高所致；低位直肠癌所占 的比例高，约占直肠癌的60%75%

3、；绝大多数癌肿可在直肠指诊时触及；青年人(g30岁)直肠癌比例高, 约10% 15%。直肠癌根治性切除术后总的5年生存率在60%左右，早期直肠癌术厉的5年生存率为 80%-90%o病因直肠癌的病因h前仍不十分清楚，其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因索等有关。直肠息肉也是直肠 癌的高危因素。h前基本公认的是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足是直肠癌发生的高危因 索。1.大体分型也可区分为肿块型、浸润型、溃疡型三型。(1) 溃疡型:多见，占50肠以上。形状为圆形或卵圆形，中心陷凹，边缘凸起，向肠壁深层生长并向周围浸 润。早期可有溃疡，易出血，此型分化程度较低，转移较早。(2) 肿块型:亦称

4、髓样癌、菜花形癌。向肠腔内突出，肿块增大时农面可产生溃疡，向周国浸润少，预后较好。(3) 浸润型癌:亦称硬癌或狭窄型癌。癌肿沿肠壁浸润，使肠腔狭窄,分化程度低，转移早而预后差。2纽织学分类(1) 腺癌:结、直肠腺癌细胞主要是柱状细胞、粘液分泌细胞和未分化细胞，进一步分类主要为管状腺癌和乳 头状腺癌，占75% 85%,其次为粘液腺癌，占10%20%管状腺癌:癌细胞排列呈腺管或腺泡状排列。 根据其分化程度可分为高分化腺癌、中分化腺癌和低分化腺癌。乳头状腺癌:癌细胞排列组成粗细不等的 乳头状结构，乳头中心索为少最血管间质。粘液腺癌:山分泌粘液的癌细胞构成，癌组织内有大量粘液为 其特征，恶性度较高。印

5、戒细胞癌:肿瘤山弥漫成片的印戒细胞构成，胞核深染，偏于胞浆一侧，似戒指 样，恶性程度高，预后差。（2）腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌，肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。其分化多为中分化至低分化。腺鳞癌和鳞癌 主要见于直肠下段和肚管，较少见。（3）未分化癌:癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致， 预后差。结、直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织类型，且分化程度并非完全一致，这是结、直肠 癌的组织学特征。口分类分型从外科治疗的角度，临床上将直肠癌分为低位直肠癌（距齿状线5 cm以内）;中位直肠癌（距齿状线5a-10 cm）; 高位直肠癌（距齿状线10 cm

6、以上）。这种分类对直肠癌根治手术方式的选择冇重要的参考价值。而解剖学 分类是根据血供、淋巴回流、有无浆膜等因素区分，仍将直肠分为上段直肠和下段直肠，这两种分类有所 不同。问诊与查体关键诊断因素 排便习惯改变（常见）便频、腹泻或便秘，冇时腹泻和便秘交替、里急后重、肛门监涨，并常冇腹部隐痛。 便血（常见）肿瘤破溃出血，有时鲜红或较暗，一般出血最不多，间歇性出现。有时为粘液血便。 贫血、消瘦、发热、无力等全身中山于肿瘤生长消耗体内营养，长期慢性出血引起病人贫血；肿瘤继发感染，弓i起发热和中毒症状。 直肠指检（常见）凡疑似直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活

7、动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细他摸，避免 漏诊；触摸轻柔,切忌挤压，观察是否指套血染。大部分直肠癌在直肠指检时可触及直肠肿物。危险因素其它诊断因素全身检査观察有无贫血以及转移征彖，如锁骨上淋巴结肿人、肝肿块等。 腹部视诊和触诊检查仃无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。疾病演变扩散和转移口（1）直接浸润。（2）淋巴转移：是氏肠癌转移的主要途径，与癌的浸润程度右关。（3）血行转移：首先转移到肝，以后可转移到肺、骨、脑等部位。（4）种植转移:多见于直肠上段癌。（5）神经鞘转移：常有疼痛，提示预厉不良。辅助检查优先检查 全血细胞分析检戏描述血液细胞成分的常规检测结果

8、贫血意义 粪便隐血试验检查描述结果意义针对消化道少暈出血的诊断冇重耍价值 内窥镜检査检查内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范帀, 描述结肠镜检时对可疑病变必须做病理学活组织检杳。结果使肠腔变窄的隆起型黏膜溃疡或肿块。意义氏肠镜和乙状结肠镜适用于病变位哉较低的结冇肠病变。 直肠指诊(1) 体位：一般采用胸膝位或截石位，体质虚弱者用左侧卧位。这些体位可触及距肛门78cm 的病变。必耍时使用蹲位，可扪及10-12cm以内的直肠病变。(2) 视诊：观察肚门有无畸形，有无肿块脱出，皮肤有无结节、溃疡、红肿、痿管等情况。(3) 进指：手指指套上涂足润滑汕，用示指轻轻揉

9、肛门以使肚门括约肌松弛，在患者肚门放松 状态下使乎指轻轻进入肛门，并尽量进入最深处。检(4)了解直肠川管黏膜：进指后依次检査直肠壯管四周壁，并逐渐退指。注意冇无结节、溃疡、 査僵硬、肿块及触痛。描述(5)肿块触诊：如触及肿块，应了解肿块大小、质地、活动度、表面情况、在肠壁上的所占方 位、距肛门的距离等情况。如因肿瘤致直肠肛管狭窄，手指不能通过时不应强行突破。一般 來说，來自直肠外的肿块，其表面黏膜较光滑，这是区别直肠肿瘤和直肠外肿瘤的重要特征。 同时应注意鉴别正常的组织器官如子宫颈、前列腺等。(6) 退指：退指应检杳指套有无脓血、坏死组织。通过直肠指诊作脱落细胞检查是简单易行的 诊断方法。对有

10、可疑病变者，可常规行此检査。方法是在指诊完毕后，将指套上的粪便或脓 血、黏液直接涂在玻璃片上做细胞学检査，阳性率可在80%以上。结果意义可选检测 ct和mri检查检查ct和mri可显示直肠癌侵犯的深度以及区域淋巴结转移的部位、大小和数目，并可进一步 描述 对直肠癌周围淋巴结的性质与正常盆腔淋巴结进行比较。结果肠壁变厚，肿人的淋巴结，肝脏转移瘤，腹水，肺转移瘤等。意义明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位 经直肠腔内超声(eus)检查推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。描述果eus可较粹确地测定肿瘤浸润肠腔壁的深度，利川标准的灰阶扫描诊断肿瘤的tn

11、m分期， 冇经验的检査者町达80%90%的准确性；检测阳性淋巴结的准确性约70%80%2。彩 童心色多普勒和脉冲多普勒具有能检出肿瘤内的血流信息，并进行频谱分析的优势，从而可以判 义定肿块的性质，应用它们來评价直肠周围直径7mm以上的淋巴结，准确率可提高到80%左 右。病理组织学检查检査描从肿瘤组织屮取材，经过相应的处理，在显微镜下观察细胞形态等。述结果 腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、类癌及混合性类癌-腺癌等。意义 活检可以确诊肿瘤组织的病理类型、分化程度，为治疗方案的选择及预后评价提供依据。正电子发射层析扫描(positron emission tomography, pet)pet可提供定量

12、三维的图像研究人体特定的生理和生化过程，它较传统成像技术的优势，在 检查1、于其检测病变更多是依靠代谢变化，而非形态学或结构上的改变，因此，它并不依赖于淋巴 描述结大小来判断是否转移。结果沖dg浓聚显像意义可更早、更准确地检测出转移性病灶，主耍应用于复发性病灶的检测。癌胚抗原(cea)检杳口处是冃前消化道肿瘤中应用最广泛的一种标志物，对下消化道肿瘤特界性甚薛(大于描述78%) o结杲升高直肠癌病人血清中cea水平与duke's分期存在正相关。越接近晩期，血清cea浓度越高, 总义心 对于早期诊断筛选和术后追踪观察，有一定参考价值。气顿灌肠对比造影检査描述直肠癌的彩像表现为：结节状充盈缺

13、损，多在直肠的内侧壁，闘形光滑或轻度分叶，局部 结肠壁僵硬,凹入。菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显，其底宽,肠壁僵硬。不规 果 则的环状狭窄，管壁僞硬，黏膜屮断，分界截然。不规则的腔内龛彩，三角形、长条形等,较浅，周围环堤宽窄不均。完全性肠梗阻，或肠套叠征象，阻塞近段有时难以显示。意冇助于了解和排除人肠的多发癌灶，应该注意的是，倾灌肠的x线检査冇时无法显示义直肠病变,易让人们产生无病变的错觉。新检测 端粒酶（tlma）检査tlma是特异性较强的肿瘤标志物,其活性变化对大肠肿瘤诊断及预后估计有独立指标作 描述用。结果升高、tlma活性越高，其标记肿瘤恶性程度越高，预后效果越差。shoj检测3

14、0例直肠癌标木和 ' '正常30例直肠粘膜的tlma活性通过活性指数ti表示，前者明显面于后者（pvo.0001 ）4。 k-ras原癌基因检査k-ras基因作为直肠癌早中期诊断，可用于人类高危人群早期大规模调查描述结果野生型/突变熨k-ras基因表达预示直肠癌死亡率的增多。如果k-ras突变基因在duke's b期中耒被检测 意义八 出来，可预示直肠癌平均5年生存率会明显提高5。并发症 肠梗阻是直肠癌的晚期并发症2，可为突然发生，也可为逐渐发生。多由肿瘤増生阻塞肠腔或肠腔缩 窄所致，也可苗于肿瘤处发生急性炎症、充血、水肿、出血等所致。 肠穿孔直肠癌并发穿孔有2种情况：

15、穿孔发生在癌肿局部；近侧结肠穿孔，系癌肿桢阻的并发症。穿孔 发生后，临床可表现为弥漫性腹膜炎、局限性腹膜炎或局部脓肿形成。弥漫性腹膜炎常伴有中密 性休克，病死率极高。诊断标准 ajcc-tnm分期标准第七版ajcc肿瘤分期手册口t、n、m的定义原发肿瘤（t）tx原发肿瘤无法评价to无原发肿瘤证据tis原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固冇层at1肿瘤侵犯黏膜下层t2肿瘤侵犯固冇肌层t3肿瘤穿透固冇肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织t4a肿瘤穿透腹膜脏层t4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构b,c区域淋巴结（n）nx区域淋巴结无法评价no无区域淋巴结转移n1冇s3枚区域淋巴结转移n1

16、a冇1枚区域淋巴结转移n1b冇23枚区域淋巴结转移n1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠周围组织内有肿瘤种植（td, tumor deposit）, 无区域淋巴结转移n2冇4枚或以上区域淋巴结转移n2a 4-6枚区域淋巴结转移n2b 7枚或以上区域淋巴结转移远处转移（m）m0无远处转移m1冇远处转移m1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）m1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移解剖分期/预后组别1期别tnm0tisit1t211 at311 bt4aliet4b1i1at1-t2t1iiibt3-t4at2-t3t1-t2met4at3-t4at4biva任何

17、tiv b任何tn1 nlcmon2amon1 nlcmon2amon2bmon2amon2bmon1-n2mo任何nmia任何nmlb注：ctnm是临床分期，ptnm是病理分期；前缀y用于接受新辅助治疗后的肿瘤分期（如yptnm）, 病理学完全缓解的患者分期为yptonocmo,可能类似于0期或1期。前缀r用于经治疗获得一段 无瘤间期后复发的患者（rtnm）。a tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固冇层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。bt4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者, 位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁周

18、有基层后直接侵犯其他的脏器或结构，例如降结肠 后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁，或者中下段玄肠癌侵犯前列腺、精囊腺、宫颈或阴道。c肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为ct4bo但是，若显微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期 为pt1-4a,取决于肠壁浸润的解剖深度。v和l亚分期用于表明是否存在血管和淋巴管没润，而 pn则用以表示神经浸润（可以是部位特异性的）。 dukes分期dukes a期：癌瘤浸润深度未穿出肌层，且无淋巴结转移。dukes b期：癌瘤已穿出深肌层，并可侵入浆膜层、浆膜外或肓肠周围纽织，尚能完整切除，但 无淋巴结转移。dukec期：癌斓伴育淋巴结转移。ci jw：癌瘤伴有肠旁及系膜淋

19、巴结转移;c2期：癌瘤伴仃系膜动脉结扎处淋巴结转移。duked期：癌瘤伴有远处器官转移，或因局部广泛浸润或淋巴结广泛转移而切除后无法治愈或无法切除者。诊断程序结肓鉴别诊断疾检验鉴别病体征/症状鉴别名痔为常见的肛肠良性疾病，其临床表现为肛门出血，血色直肠指诊无明显肿块,指套一般不染血。反 鲜红，一般量不多，为乎纸染血、便后滴血、粪池染血等，之，直肠癌为大便带血，血色鲜红或暗红， 大便本身不带血，或仅冇少许血迹。出血i般为间歇性，一般为每次大便均带血。直肠癌导致肠梗阻 多为大便下结时或进食辛辣刺激食物后岀现。不伴腹痛、时可有腹痛、腹胀等。大便可变形。直肠指 腹胀。无大便变细或大便性状改变（如大便带

20、沟榊）。 诊多数情况下可触及肿块，指套多染血。直肠指诊可触及质软肿块，指套可染血。而 直肠息肉也可出现大便带血，但一般不会引起腹痫.腹胀直肠癌可引起肠梗阻症状，可引起乏力、体 等。-般不会引起全身症状（如乏力、体重下降）。、+“入，二 丄重下降等全身症状。玄肠指诊可触及质硬肿病体征/症状鉴别名检验鉴别肉肛裂肛痿阿米巴肠炎肚裂为肚门出血，血色鲜红，一-般量不多。英特点是伴排 便时及排便后肛门剧痛。肛门视诊可见肛门皮肤裂口，有 时可见前哨痔。肚痿常由肚窦炎而形成肛旁脓肿所致。患者有肚旁脓肿病 史，局部红肿疼痛，与直肠癌症状差异较明显，鉴别比较 容易。症状为腹痈、腹泻，病变累及直肠可伴里急后重。粪便

21、为 暗红色或紫红色血液及黏液。块，指套可染血。指诊有时可触及肥大肛乳头，一般指套无染 血。纤维结肠镜检杳及活检为有效鑒别手段。肠癌的诊断流程c注：pet-ct不常规推荐）治疗目标直肠癌的手术治疗（1）全面探查，山远及近。必须探查记录肝脏、胃肠道、子宫及附件、盆底腹膜，及相关肠系膜和主要血管淋巴结和肿瘤临近脏器的情况。（2）建议切除足够的肠管，淸扫区域淋巴结，整块切除。（3）推荐锐性分离技术。（4）推荐山远及近的手术清扫。建议先处理肿瘤滋养血管。（5）推荐手术遵循无瘤原则。（6）推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔。（7）如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发

22、灶必耍。直肠癌的新辅助放化疗1（1）直肠癌术前治疗推荐以氟尿嚅呢类药物为基础的新辅助放化疗。（2）t1-2n0m0或仃放化疗禁忌的患者推荐亢接手术，不推荐新辅助治疗。（3）t3和（或）n+的可切除宜肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。（4）t4或局部晩期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。治疗后必须重新评价，并考虑是否可 行手术。新辅助放化疗中，化疗方案推荐首选持续灌注5-fu,或者5-fu/lv,或者卡培他滨单药。建议化 疗时限23个月。直肠癌辅助放化疗口t34或n12距肛缘g2 cm直肠癌，推荐术前新辅助放化疗，如术前未行新辅助放疗，建议辅助放化 疗，其中化疗方案推荐氟尿喘咙类单药。治疗

23、细则t1-t2直肠癌的治疗淋巴结阴性t1直肠癌，可经腹切除，如适合也可经肛门切除。不适合接受局部切除的t1和t2直肠癌患 者，需行经腹切除术。淋巴结阴性的t2肿瘤行经腹切除术，因为单纯局部切除后可观察到高达11%45% 的局部复发率1-32术前内镜超声（eus）或mri分期为t1-2.n0的部分选择性病例，不伴有预后不良病 理特征者（即无血管、淋巴管浸润或神经浸润，直径小于3cm.高到中分化），经肛门局部切除也许可以 达到和经腹切除近似的效果4。对分化好的巧肿瘤，手术后不推荐额外的其他治疗。如果局部切除术后 的病理检查发现肿瘤组织学分化差、切缘阳性或淋巴管血管浸润（lvi）或肿瘤雨新分期为t2

24、,此种惜况 应该行开腹切除术。经腹切除术后病理证实的pt1-2,n0,m0者无需进一步治疗。经肛门局部切除经肛门局部切除可能适用于经过挑选的部分ct1,n0早期癌肿。距离肛缘8cm以内、川】瘤小于3cm、 侵犯肠腔周径30%的中高分化病灶、没冇区域淋巴结转移的证据，可以行经肚门局部切除，切缘阴性即 可。如果:病灶能在直肠内适当定位，经肛门内镜下显微手术（tem）能使小肿瘤的切除变得更加容易。从 技术上而言，行结肠壯管吻合的全直肠系膜切除术（tem）适用于更近侧端的病灶。局部切除和tem要 求垂直全层切除肠礙到直肠旁脂肪，基底和黏膜3mm以上的切缘阴性，避免分块切除。切除标木固定并 送病理科前应

25、山外科医生标明方向并钉紧（以便评价标木的切缘方向）。局部切除的优点包括极低的并发 症（如保留了括约肌功能）和死亡率，以及术后恢复较快3,5o局部切除后如果病理检查发现预后不良的 因素，如肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润（lvi）或神经浸润，则推荐再次施行根治性切除。冇关t2肿 瘤接受局部切除的远期疗效的资料尚冇限，包括局部复发的风险5。经肛门局部切除的局限包括没冇切除淋巴结來完成病理分期。而且，冇证据表明早期直肠癌的淋巴 结微转移不但很常见而且很难被内镜超声发现6。这些发现也许可以解释为何接受局部切除的患者局部父 发率高于根治性切除者5,7。近來的一项冋顾性研究分析了 1985-2004年间28

26、2个接受了经肛门局部切除 或根治性切除的巧宜肠癌患者，发现两组的局部复发率分别为13.2%和2.7% （p=0.001） 7。另一项包 含2124例患者的冋顾性研究也发现局部切除和根治性切除的局部复发率分别为12.5%和6.9%（p=0.003）5。经腹切除对于未达到局部切除标准的直肠癌患者应该行经腹切除。尽量选用保留器官功能的手术，如保持括 约肌功能，但不是所有的病例都能达到这i要求。对于病灶位于中部或者上部直肠癌，可以采取低位前切 除术（lar）切除至肿瘤下界远侧45cm,然后行结直肠吻合重建术。当结直肠重建不能完成时，需要行 结肠造口。推荐行广泛的直肠系膜切除以期提高淋巴结廓淸的效果和增

27、加取得阴性crm的可能性。腹腔镜直肠癌手术的随机试验数据尚有限8,9o在比较腹腔镜和开放手术的clasicc试验中，794 名患者接近一半是直肠癌9。两组直肠癌局部复发率、无瘤生存率（dfs）、总生存率没有差界。然而对 比腹腔镜和开放辽肠癌手术的结论受到某些因索混淆10o ii前专家组不建议临床试验以外的腹腔镜山肠 癌手术。对低位直肠癌，需要行腹会阴联合切除术或tme、结肠肛管吻合。tme操作涉及将玄肠系膜内的结 构当作一个“肿瘤包裹”整块锐性切除，包括相关的血管淋巴管结构、脂肪组织和直肠系膜筋膜。tme还可 以保留h主神经功能3,11,12。对肛门功能完好而且远端清扫彻底的患者，tme后可以

28、行结肠肛管吻合。 病理科医生在tme手术之后评估手术标木中起到重耍作川，评估包括大体评价标本外观以及系膜完整性和 crm13,14t直肠系膜标本的具体评佔应该实行评分，如荷兰直肠癌研究屮捉供的方法，而该方法受到了 nccn专家组的认可15ot3直肠癌和淋巴结阳性直肠癌的治疗术前临床分期为t3.n0或者任何t,n12的患者应该先进行术前综合治疗。医学上对术前放化疗有禁忌的 患者才应该考虑首先行手术治疗。术前5-fu持续灌注/放疗是值得推荐的方案（对淋巴结阳性者为1级证 抓）。其他可选择的方案包括5-fu静脉推注+lv/放疗或卡培他滨/放疗。接受术前放疗的患者应在治疗结 束510周内施行经腹切除。

29、专家组推荐患者接受术后辅助化疗（不论术后病理结果如何），术前/术后治 疗的总疗程为期6个月。方案可以是5-fu±lv. folfox或卡培他滨或xelox.术前分期为t3,n0或n12的直肠癌，直接行手术切除者，如术后病理证实为pt1-2,n0,m0,则术后可仅 予观察；如术后病理证实为pt3,n0,m0或pt1-3,n1-2,m0,术后应接受大约为期6个月的“三文治式”辅助 治疗，包括初始笫一疗程的5-fu1lv或folfox或卡培他滨或xelox的辅助化疗16,然后进行同期 5fu/放疗（持续灌注或推注+lv）或同期卡培他滨/放疗，然后再进行5-fu±lv或folfox

30、或卡培他滨或 xelox的辅助化疗。上段直肠癌，病理证实为t3,n0,m0,切缘阴性，无预后不良的特征者，术后放疗的 额外临床获益很小，术后可以考虑单纯辅助化疗，当然，这类直肠癌患者是很少的。t4病灶和/或局部不可切除直肠癌的治疗t4或局部无法切除肓肠癌应进行术前5-fu持续灌注/放疗或5-fu推注/lv/放疗或卡培他滨/放疗。放化疗 后能切除者应考虑予以切除，不管术后病理如何均应接受为期6个月的辅助治疗，5-fu±lv或folfox 或卡培他滨或xeloxo同时性转移/可切除直肠癌的治疗伴有可切除肝或肺转移的iv期直肠癌（任何t,任何n,m1）,所有患者均应施行同期或分期直肠原发灶

31、和 转移瘤切除术。手术可以作为初始治疗，也可以先行2-3个月的术前化疗（如：folfox或capeox或 folfiri加或不加贝伐珠单抗，或folfiri或folfox加或不加西妥昔单抗或帕尼单抗仅用于kras野 生型肿瘤的egfr抑制剂）,术后加或不加放化疗；另外一种替代的治疗模式是术前先行同期5fu持续 灌注/盆號放疗或5fu推注+lv/盆腔放疗或卡培他滨/放疗（2b）,然厉手术；接受术前新辅助放化疗者， 应该在新辅助治疗结束后5-10周内进行手术切除。初始治疗为全身化疗的目的是彻底根除可能的微小转 移，而术前巩固放化疗的忖的强化肿瘤的局部控制。首次治疗为手术的患者，术后辅助治疗取决于肿

32、瘤的病理分期。对该类患者的治疗，如果患者盆腔复发的 风险要高于全身转移（例如，病理分期为pt34,任何n,或任何t.n1-2）,专家组推荐行“三明治式”的术 后放化疗（先化疗，然后同期放化疗，最后再化疗，总疗程6个月）1718。专家组普遍认可并不是所有 的伴有可切除肝或肺转移的直肠癌均需行放化疗。例如，对pt1-2.n0的患者來说，-般认为远处转移的 风险要大于局部复发。因此，专家组建议这些患者接受有效的辅助化疗（6个月）,但不包括folfoxirl 对那些仅接受了新辅助放化疗的患者的术厉辅助治疗，选用晚期肠癌有效的化疗方案即可（术前及术厉化 疗总共6个月）；反之，对那些接受了术前联合方案化疗

33、、分期为pt3-4或n12的患者，应该考虑给予 术厉辅助放化疗（术前和术厉化疗的总疗程应该为6个月）。对于那些先接受术前联合方案化疗，然厉辅 以术前放化疗的患者，术后不应再接受辅助化疗。同时性转移/不可切除直肠癌的治疗伴冇不可切除转移灶或者因为医学原因不能耐受手术切除的患者，治疗主要取决于是否出现症状。冇症状 者可以单纯化疗，或者采用5fu/放疗或卡培他滨/放疗（2b）的综合治疗，或切除受累直肠或激光通肠或 造口手术或直肠支架置入以解除槌阻。主要治疗应该采取对转移性疾病冇效的全身化疗。如果患者无症状且肝/肺转移瘤判断为不可切除，专家组推荐根据转移性肿瘤的一线治疗來进行初始化疗， 以期将这些想者

34、变为可切除。潜在可转化为切除的患者应该考虑使用薛反应率的化疗方案19,化疗后2 个月重新评估可切除性，如果继续化疗则每2个月应该再次评估。不可切除的同时性肝/肺转移瘤,仅在肿瘤临近梗阻或伴有明显出血,才应该考虑初始治疗行姑息性结肠切 除来处理原发灶。值得注意的是-线化疗后通常可见原发瘤症状明显缓解，甚至在化疗开始的头1-2即 可出现。若非原发肿瘤出现明显而严重的症状，不应常规进行原发瘤姑息性切除20。这种悄况下未切除 的原发瘤很少引起相关并发症，但是切除会延误全身化疗的开始。原发肿瘤未切除不是使用贝伐珠单抗的 禁忌证。切除原发灶不能降低胃肠道穿孔的风险，因为总体來说大肠穿孔，尤其是大肠癌原发病

35、灶的穿孔 是很罕见的。当所冇可测量的转移灶均可治疗时，可以考虑使用消融治疗，不论单独使用抑或联合手术切除21.转移瘤不可切除的患者如果经治疗后耒能转化为可切除，应根据患者是否适合高强度化疗來选择对晚期转 移性肿瘤适用的化疗方案。对动脉介导栓塞治疗的应用，专家组诡未达成一致共识。对丁某些化疗不敏感/耐药的病人，特别是肝脏转 移为主而无明显的肝外转移者，使用这些治疗方法得到了专家组部分成员的推荐，但不是金部（3类）。 专家组一致认为适型外照射放疗不应用于肝/肺转移的患者，除非患者出现相关临床症状或参加临床试验。异时性转移直肠癌的治疗界时性转移的治疗有别于同时性转移：对患者既往化疗情况的评估；无船行

36、原发肿瘤切除术。可切除患者 根据既往化疗史分为从未接受过化疗、既往化疗超过12个月或在12个月之内。对既往无化疗的可切除转 移瘤，主要的治疗方法包括：先手术切除，然后用有效的方案化疗6个月；或新辅助化疗23个月，然片 手术切除，术后辅助化疗给予folfox或者乖复有效的新辅助化疗方案；对新辅助化疗无效的患者可以选 择观察或另一个有效的方案。对既往接受过化疗的患者而言，治疗方法是相同的，唯-不同的是术后可以 观察而不是继续辅助化疗。通过断层性影像学检查或pet确定为转移瘤不可切除的患者（包括那些潜在可转化或不可转化的患者）， 应根据既往化疗的情况选用有效的化疗。具体来说，过去12个月内曾用fol

37、fox化疗的患者出现肿瘤进 展后应改用folfiri方案并考虑联合贝伐珠单抗或西妥昔单抗或帕尼单抗（仅用于kras野生型肿瘤）。 既往接受过folfox化疗但已超过12个月，或既往化疗为5-fu/lv或卡培他滨或既往未化疗者，应该施 予有效的方案化疗。尚耒有足够的证据支持在一线使用含贝伐单抗的化疗进展后在二线治疗中继续使用贝 伐单抗，因此不推荐这种贝伐单抗进展后的继续使用。潜在可转化为可切除的患者应该每2个月评估一次 疾病的转化性。对化疗放感的肿瘤如果:转为可切除，应施行手术切除，术后观察或进行辅助化疗，围手术 期总疗程共6个月。当仅有肝转移时，如果治疗中心具有hai的外科和化疗方面的经验，采

38、用hai±5fu/lv 全身化疗（2b）仍不失为一个治疗选择。转移瘤不可切除的患者如果对术前治疗无效，应根据患者是否适介高强度化疗來选择对晚期转移性肿瘤适 用的化疗方案。接受姑息化疗的患者应该毎23个月接受ct或mri的监测。pet不推荐作为转移性肿瘤 进展的监测。可切除的、孤立的盆腔或吻合口复发，如果z前未接受过全量放疗，最适合的处理就是行术前放疗，同期 5fu灌注化疗。只要安全，应该考虑行手术切除+术中放疗（iort） 22。但是有肉眼残留的减瘤术并不 推荐。既往已经接受过放化疗者可先行手术切除，然后再给予额外的放化疗。病灶不可切除者依照其对治 疗的耐受能力选择化疗，加或不加放疗。大多数腹腔/腹膜转移的患者其治疗i-i的是姑息性的，而不是根治 性的。专家纟flh前认为对弥漫性转移的患者行肿瘤细胞减灭术（腹膜剥除术）和围手术期腹腔热灌注化疗 2324尚属于研究性质，不推荐用于临床试验以外的患者。专家组充分认识到需要有临床试验來评价这些 措施的风险和好处。术后血cea水平持续升薛的处理应包括详细的体检、结肠镜检查、胸/腹/盆ct