急救培训喉罩应用实用教案

1、2021-12-41前 言 快速建立呼吸通道是抢救危重病人成功的关键之一。 气管插管是建立人工气道、保持气道畅通、恢复通气的必要措施。但存在着技术操作要求高，插管困难而延误插管时间，导致缺氧加重的不利方面。 喉罩的诞生弥补了这项空白。随着人们对喉罩的广泛研究，己将其由单纯(dnchn)麻醉领域拓展到急救抢救中。第1页/共66页第一页，共67页。2021-12-42咽部解剖(jipu)结构第2页/共66页第二页，共67页。2021-12-43喉罩 喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英国麻醉医师于1983年根据解剖人的咽喉结构所研制(ynzh)的一种人工呼吸道。通过喉罩

2、患者既可自主呼吸，又能实施正压通气，是一种介于面罩和气管插管之间的一种新型维持呼吸道通气的装置。 第3页/共66页第三页，共67页。2021-12-44背 景 1987年5月，喉罩首次应用(yngyng)于复苏 1992年，日本健康与福利部批准喉罩应用(yngyng)于复苏 1996年，欧洲复苏委员会批准喉罩应用(yngyng)于复苏 2000年，美国心脏协会批准喉罩应用(yngyng)于新生儿、儿童、成人的复苏 在急诊科、ICU和麻醉科中得到广泛普及。美国麻醉医师协会(ASA)已将其列为“无法通气、无法插管”困难呼吸道的急救方法 第4页/共66页第四页，共67页。2021-12-45LMA的

3、分类(fn li) 根据喉罩使用(shyng)功能的扩展分为： 普通喉罩 (LMA)(第一代) 插管喉罩（LMA-Fastrach；Intubating LMA，ILMA)(第二代) 气道食道双管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代)第5页/共66页第五页，共67页。2021-12-46LMA的规格(gug)喉罩型号病人体重(Kg)套囊容量(ml)可通过ET(mm)可通过FOB(mm)1543.52.7155-1074.03.0210-20104.53.52520-30145.04.0330-50206.0(带套囊)5.0450-70306.0(带套囊)5.0570407.0(带套囊)7.3

4、ET代表(dibio)气管插管；FOB代表(dibio)纤维支气管镜表l 各型号(xngho)喉罩的适用人群及特征第6页/共66页第六页，共67页。2021-12-47LMA的规格(gug)第7页/共66页第七页，共67页。2021-12-48临床应用(yngyng)的喉罩类型 第8页/共66页第八页，共67页。2021-12-49普通(ptng)喉罩 (LMA)(第一代) ClassicTM 经典型(dinxng)喉罩 FlexibleTM可曲型喉罩第9页/共66页第九页，共67页。2021-12-410普通(ptng)喉罩 (LMA)(第一代) 优点： 保持气道通畅、维持气体交换 防御异物

5、侵入呼吸道及维持功能残气量 不足： 位置不稳定，麻醉期或恢复期易出现移位； 呼吸道密封不完全，通过增加通气(tng q)罩垫圈充气量可导致罩内压过高和浅表神经损伤，正压通气(tng q)的应用受限 消化道和呼吸道不能有效隔离，易发生误吸或胃胀气第10页/共66页第十页，共67页。2021-12-411插管喉罩（ILMA)(第二代)第11页/共66页第十一页，共67页。2021-12-412插管喉罩（ILMA)(第二代)第12页/共66页第十二页，共67页。2021-12-413双管喉罩(PLMA)(第三代)第13页/共66页第十三页，共67页。2021-12-414双管喉罩(PLMA)(第三代

6、) 双管设计，固定性好，可防止喉罩移位； 除可经通气导管进行肺通气，还可经引流管吸引胃液和注入营养液。 有报道可通过引流管将食管多普勒探头、体温(twn)计或听诊器置入食管内，以实行食管超声心动图检查、体温(twn)监测或心脏听诊。 第14页/共66页第十四页，共67页。2021-12-415三代(sn di)LMA优点除具有LMA的作用和特点外，PLMA还有：可确切鉴别喉罩插入位置是否正确；呼吸道密闭压可比LMA者高811cmH2O，能更有效(yuxio)防止正压通气时的气体逸漏；预防误吸作用更为完善；第15页/共66页第十五页，共67页。2021-12-416LMA的临床(ln chun)

7、应用 适应证 (1)气管内插管困难的病例 (2)头颈、背部等需特殊体位手术的病人 (3)不希望使用气管内插管的病例(如职业演员、教师) (4)急诊科、ICU及各科室急救复苏之用 (5)灾难性事故的现场复苏 (6)气管内异物的清除(qngch)和气管、喉部的检查第16页/共66页第十六页，共67页。2021-12-417LMA的临床(ln chun)应用无绝对禁忌证，但对以下病人慎用： (1)咽喉疾病症 (2)妊娠 (3)肥胖 (4)短颈者 (5)对于肠梗阻、返流性胃炎、胃排空(pi kn)迟缓者或饱胃者需有胃肠减压的防护措施(可用第三代喉罩)第17页/共66页第十七页，共67页。2021-12

8、-418LMA的临床(ln chun)应用 LMA在急诊、心肺复苏(f s)(cardiopulmonary resuscitation, CPR)中的应用 LMA在重症监护室(intensive care unit, ICU) 的应用第18页/共66页第十八页，共67页。2021-12-419LMA在急诊、心肺复苏(f s)中的应用 紧急人工气道建立 的意义 脑组织缺氧超过56min即可发生不可逆性脑损伤。故此，迅速顺利的建立一个(y )通畅的呼吸道是心肺复苏成功的关键。 第19页/共66页第十九页，共67页。2021-12-420LMA在急诊、心肺复苏(f s)中的应用 下列情况下需要紧急

9、建立人工(rngng)气道 (1)短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻 (2)呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸 (3)紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素 第20页/共66页第二十页，共67页。2021-12-421LMA在急诊、心肺复苏(f s)中的应用 临床上需要建立紧急人工气道的常见危重症： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳(xn tio)骤停 严重气道痉挛 气道异物梗阻 镇静剂或麻醉剂作用 颅脑及颈部外伤 误吸或有误吸危险 意外拔管 大量难以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻等第21页/共66页第二十一页，共67页。2021-12-422LMA在急诊、心肺(xn fi)复苏中的应

10、用 紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。 确定性：能保证可靠的有效的通气并适宜长 时 间使用，如气管插管术、环甲膜切开术 、环甲膜气管穿刺扩张造口置管术 非确定性：技术操作简便，易于被广泛(gungfn)掌握，如口咽和鼻咽通气管 、面罩加简易呼吸器 、喉罩 第22页/共66页第二十二页，共67页。2021-12-423LMA在急诊、心肺(xn fi)复苏中的应用 面罩加简易呼吸器： 优点：简便，快捷，无创 缺点 ：(1)不易密封，使有效通气量减少 (2)昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，导致返流和误吸 (3)操作者难以(nny)兼顾其他重要操作，如心脏按压和给药第23页/共66

11、页第二十三页，共67页。2021-12-424LMA在急诊(jzhn)、心肺复苏中的应用 环甲膜切开术 ： 优点：比气管切开造口术快 对纵隔干扰小 对体位要求相对低 在急诊及ICU经常使用 不足：需要经验、技巧、及特殊器械 禁忌证：(1)小于10岁(2)喉挤压( j y)伤(3)喉肿瘤(4)声门下狭窄(5)进展性血肿（6）凝血机能障碍 第24页/共66页第二十四页，共67页。2021-12-425LMA在急诊(jzhn)、心肺复苏中的应用 气管插管： 最经典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工气道的方法 但顺利的插入要借助喉镜或纤支镜窥视以暴露声门(shngmn)以及病人需符合以下条件： 张

12、口不能小于23横指(34cm)；头后仰不小于80；适宜的麻醉深度或配合表面麻醉 第25页/共66页第二十五页，共67页。2021-12-426LMA在急诊、心肺(xn fi)复苏中的应用 与气管导管相比，LMA的优点： 置入简单、方便 插管反应轻微 对气管及喉头(hutu)无机械性刺激 与面罩相比，LMA的优点： (1)无需在面部形成封闭 (2)不需要进行头、颈、下颌的操作 (3)不会压迫眼睛 (4) 解放复苏者，可以进行别的操作，如心脏按压或给药 (5)血氧饱和度上升快于面罩第26页/共66页第二十六页，共67页。2021-12-427LMA在急诊、心肺(xn fi)复苏中的应用 LMA应用

13、于心肺复苏通早期气道的建立，优点(yudin)如下： (1)易于快速插入，多种体位下均可完成，为进一步抢救赢得时间，且不影响心脏按压。 (2)刺激性小，不引起呛咳，病人可耐受，对心血管反应小，并发症少，尤其是对于高血压脑出血的病人。 (3) 减少心肌耗氧，减少呼吸肌做功，并保证充分供氧，效果可靠。 (4) 操作简便，易掌握。 (5)不造成声带和气管的机械性损伤，不常造成喉痉挛，不宜发生误插食管的结果。 (6) 在气管插管困难时，例如：声门高，小下颌，张口度受限等，不失为一种良好的替代方法。第27页/共66页第二十七页，共67页。2021-12-428LMA在急诊(jzhn)、心肺复苏中的应用建

14、议下列四种情况可能适合使用喉罩于复苏： (1)无意识但呼吸存在，不太适合使用肌松剂插管的病人 (2)气管插管失败 (3)接近病人受限，或病人体位难以进行气管内插管时 (4)面部损伤(snshng)导致解剖结构改变，不能成功进行气管插管第28页/共66页第二十八页，共67页。2021-12-429LMA在急诊(jzhn)、心肺复苏中的应用 过去，面罩和气管内插管通气是急救期间标准的呼吸道控制方法，由于喉罩在快速建立通气方面操作简便、快捷、盲插成功率高等优越性。所以，近年来不断得到专业人员的认可和推崇，更适宜在各种急救单位进行普及(pj)和推广 在心肺复苏中对难以行气管插管通气时应用喉罩是快速有效

15、安全的 第29页/共66页第二十九页，共67页。2021-12-430喉罩的置入第30页/共66页第三十页，共67页。2021-12-431LMA的置入 第31页/共66页第三十一页，共67页。2021-12-432LMA 插管前准备(zhnbi) 步骤 1: 选择喉罩的大小 步骤 2: 检查( jinch)LMA 步骤 3: 检查( jinch)气囊 步骤 4:润滑 LMA 步骤 5:摆好气道的位置第32页/共66页第三十二页，共67页。2021-12-433Step 1: 选择(xunz)喉罩大小 为病人选择合适尺寸的喉罩 建议以下尺寸应用指南(zhnn): Size 1: 5 kg Si

16、ze 1.5: 5 10 kg Size 2: 10 20 kg Size 2.5: 20 30 kg Size 3: 30 kg 个小的成人 Size 4: 成人 Size 5: 大个成人/4号喉罩密 封不佳第33页/共66页第三十三页，共67页。2021-12-434Step 2: 检查(jinch) LMA 检查LMA的外观及气囊有否破裂或异常(ychng) 检查导管有否堵塞或松动的颗粒 气囊抽气确认能维持真空 气囊充气确认没有漏气第34页/共66页第三十四页，共67页。2021-12-435Step 3: LMA的充气(chn q)和排气 缓慢抽气,使气囊前端形成一个扁平状,这样才能(

17、cinng)容易地通过舌背部进入到会厌的后面. 充气时气囊充气不能超过下列容积: Size 1: 4 ml Size 1.5: 7 ml Size 2: 10 ml Size 2.5: 14 ml Size 3: 20 ml Size 4: 30 ml Size 5: 40 ml第35页/共66页第三十五页，共67页。2021-12-436Step 4: 润滑(rnhu)LMA 用水溶性润滑剂润滑LMA 在插管前润滑 彻底(chd)润滑罩的背面 重点关注: 在罩的前表面和底部避免用过多的润滑剂 吸入润滑剂会导致咳嗽或梗阻.第36页/共66页第三十六页，共67页。2021-12-437 Step

18、 5: 气道位置(wi zhi) 头后仰 避免 LMA 折叠: 助手将下颌往下拉. 能看到口腔的后部(hu b). 确认LMA插入口腔后没有折叠.第37页/共66页第三十七页，共67页。2021-12-438LMA插管技术(jsh)第38页/共66页第三十八页，共67页。2021-12-439LMA 插管 Step 1 持笔状握住喉罩的导管,尽可能靠近(kojn)罩的近端 把LMA的顶端靠近(kojn)病人上齿的内侧表面第39页/共66页第三十九页，共67页。2021-12-440LMA 插管 Step 2 在直视下: 压住罩的前端向上贴在硬腭使其扁平 当你将喉罩继续插向咽部时要继续用食指(s

19、hzh)压向上方,确保罩的前端是扁平的,这样可避开舌头.第40页/共66页第四十页，共67页。2021-12-441LMA 插管 Step 3 保持(boch)颈部弯曲和头后仰: 用食指压着喉罩进入咽后壁.第41页/共66页第四十一页，共67页。2021-12-442LMA 插管 Step 4继续用你的食指(shzh),将喉罩向下导入正确位置.第42页/共66页第四十二页，共67页。2021-12-443LMA 插管 Step 5用另一只手抓牢导管然后从咽部退出你的食指. 同时轻轻下压喉罩以明确喉罩已经(y jing)到底.第43页/共66页第四十三页，共67页。2021-12-444LMA

20、插管 Step 6 按建议的容量给气囊充气. 不要过度充气. 当充气时,不要接触LMA的导管,除非喉罩位置明显不稳定. 正常情况下,喉罩会从下咽部上升(shngshng)一点,到达其正确的位置.第44页/共66页第四十四页，共67页。2021-12-445 确认(qurn)LMA的位置 将喉罩与简易( jiny)呼吸囊或低压的呼吸机相连 病人通气,确认两侧呼吸音对称,上腹部没有呼吸音.第45页/共66页第四十五页，共67页。2021-12-446 LMA的正确(zhngqu)位置第46页/共66页第四十六页，共67页。2021-12-447 保护(boh) LMA 用牙垫防止病人咬住导管 用固

21、定气管导管同样(tngyng)的方法固定喉罩.第47页/共66页第四十七页，共67页。2021-12-448 LMA插管时遇到(y do)的问题 没有(mi yu)将已排气的喉罩压向硬腭或不恰当地润滑或喉罩抽气会使喉罩前端向后卷起.第48页/共66页第四十八页，共67页。2021-12-449 LMA 插管问题(wnt)一旦(ydn)喉罩的前端折叠,向下插时,会将会厌推成下折位,造成机械性梗阻.第49页/共66页第四十九页，共67页。2021-12-450 LMA 插管时遇到(y do)的问题 如果喉罩前端抽气后向前卷,也会将会厌下推造成梗阻. 喉罩不适当(shdng)的抽气,既会下推会厌又可

22、能进入声门.第50页/共66页第五十页，共67页。2021-12-451 插管型喉罩 (ILMA)Size: No. 3, 4, 5(LMA-TastrachTM第51页/共66页第五十一页，共67页。2021-12-452 经ILMA盲探插管 可插 ID 8 mm 的气管导管 不需要搬动头和颈部(jn b) 盲探插管成功率99.3 % Brain AIJ et al; BJA 1997: 79;704 颈椎手术很有用 Nakazawa K et al; Anesth Analg 89:1319 36/40: blind, 4/40 fiberoptic Asai T et al CJA 19

23、99,46,2:182-184 门齿间距 1-2cm第52页/共66页第五十二页，共67页。2021-12-453第53页/共66页第五十三页，共67页。2021-12-454第54页/共66页第五十四页，共67页。2021-12-455LMA在ICU中的应用(yngyng) 在重症监护室以下情况可使用喉罩： 呼吸支持(zhch) 经皮气管造口 喉-气管-支气管镜检 困难气道管理 咽部测氧 气管导管的固定 第55页/共66页第五十五页，共67页。2021-12-456LMA在ICU中的应用(yngyng) 在ICU中LMA的呼吸支持作用体现(txin)在: 1.对不需要插管的半昏迷病人进行自主

24、呼吸的管理 2.避免不良的心肺反应 3.术后呼吸支持 4.不耐受气管插管撤机时 5.气管插管失败 第56页/共66页第五十六页，共67页。2021-12-457LMA在ICU中的应用(yngyng) 经皮气管造口 方法：于2、3气管环之间在纤维(xinwi)镜引导下先将一根导丝置入气管，用扩张器扩开组织，然后插入气管造口管。 优点：(1)为声门和气管提供更加完整的视野。 不干扰术野。 (2)气流阻力低。 缺点：(1)需要先将气管导管改换成喉罩，有可能造成气道的失控。 (2)仅限于禁食、肺顺应性正常且没有声门水肿的病人。第57页/共66页第五十七页，共67页。2021-12-458LMA在ICU

25、中的应用(yngyng) 喉-气管-支气管镜 支气管镜检和支气管肺泡灌洗(un x)均可在喉罩下成功地完成。 困难气道 包括：(1)颈椎病 (2)非特异性插管失败 第58页/共66页第五十八页，共67页。2021-12-459LMA在ICU中的应用(yngyng) 监测 Brimaombo和Keller在2000年报道，为2例由于低灌注而不能测得脉氧的病人通过喉罩监测了咽部的氧合。 气管导管的固定 Rigg等2000年报道了1例因气管狭窄(xizhi)而行气管切除的患者，使用喉罩将无气囊的气管导管固定于气管断裂处11日。第59页/共66页第五十九页，共67页。2021-12-460LMA在ICU中的应用(yngyng) 双管喉罩的应用 双管喉罩拓展了喉罩在ICU的使用范围： (1)方便高气道压通气 (2)防止(fngzh)胃内容物的反流 (3)一定密封压下黏膜受压较小第60页/共66页第六十页，共67页。2021-12-461LMA在ICU中的应用(yngyng) 喉罩也存在着缺点： 通气的密闭性不如气管插管 对饱食