急性肾功能衰竭30206实用教案

1、急性(jxng)肾功能衰竭（ARF）的定义 几小时至几日内肾功能急性进行性下降（连续几日内Scr每日升高0.5mg/dl; BUN升高10mg/dl ）而致的临床综合征（表现为排泄功能、调节功能、内分泌功能异常(ychng)） 原先肾功能正常，SCr突然升高超过2mg/dL或 原有肾功能异常(ychng)（SCr 1.020 尿渗透压常 800mMosm/L 尿沉渣常无异常 尿钠40 尿尿素氮/血尿素氮20 滤过钠排泄分数(fnsh)FeNa（尿钠/血钠）/（尿肌酐/血肌酐）100，1% 肾衰指数RFI尿钠/（尿肌酐/血肌酐），1 一般讲，肾前性氮质血症多不严重第9页/共42页第九页，共43页

2、。诊断(zhndun)思路急性(jxng)肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻(gngz)肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病第10页/共42页第十页，共43页。肾后性尿路梗阻(gngz)病因 输尿管结石(jish)，乳头坏死组织堵塞，膀胱出口梗阻第11页/共42页第十一页，共43页。肾后性尿路梗阻(gngz)临床表现 原发病表现(bioxin) 常表现(bioxin)为无尿，或短期内无尿与多尿交替出现 有时可触及膨胀的膀胱，肾区叩击痛阳

3、性 尿比重与渗透压低 尿常规：少量蛋白尿 尿沉渣：无异常或少量白细胞 B型超声可明确 第12页/共42页第十二页，共43页。诊断思路(sl)肾性因素急性(jxng)肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻(gngz)肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病第13页/共42页第十三页，共43页。急性肾大血管疾病(jbng)病因 双侧肾静脉血栓(xushun)形成 双侧肾动脉血栓(xushun)形成或栓塞 单侧肾无功能，对侧肾上述病变也可第14页/共

4、42页第十四页，共43页。急性(jxng)肾大血管疾病临床表现 起病突然 严重(ynzhng)的血尿（多有肉眼血尿） 剧烈的腰痛或上腹痛、肾区叩击痛 多中度到重度的蛋白尿 肾梗塞者可有发热、白细胞升高 肾图 肾动静脉多普勒彩超 肾血管造影 原发病表现第15页/共42页第十五页，共43页。诊断(zhndun)思路急性(jxng)肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻(gngz)肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病第16页/共42页第十六页，共

5、43页。肾小球细小血管(xugun)疾病 常少尿突出，可完全无尿 多有水肿、高血压 尿蛋白量大（常超过2g/24hr） 尿沉渣可见较多肾小球性红细胞，各种管型，有时可见红细胞管型 尿指标(zhbio)与肾前性相似 第17页/共42页第十七页，共43页。肾细小血管(xugun)疾病-病因 溶血尿毒症综合征、血栓性血小板减少性紫癜 恶性高血压 硬皮病肾危象综合征 弥漫性血管(xugun)内凝血 产后急性肾衰 第18页/共42页第十八页，共43页。肾细小血管(xugun)疾病表现 各自(gz)的临床特点 通常伴血小板减少、破碎红细胞和其他溶血性贫血的异常 第19页/共42页第十九页，共43页。急性(

6、jxng)链球菌感染后肾炎 儿童青少年多见 前驱感染后14周后出现(chxin) 急性肾炎综合征如明显血尿、水肿、高血压，伴蛋白尿，肾功能恶化常比急进性肾小球肾炎轻 血补体（C3）降低 抗链O常阳性 第20页/共42页第二十页，共43页。急进(jjn)性肾小球肾炎 常起病急骤 明显少尿以至无尿 明显的畸形(jxng)红细胞尿、肾小球性蛋白尿 可有迅速发生发展的贫血、低蛋白血症 常有高血压 肾功能恶化迅速 肾脏无缩小第21页/共42页第二十一页，共43页。急进(jjn)性肾小球肾炎病因 原发 继发第22页/共42页第二十二页，共43页。肾病(shn bn)综合征合并ARF 所有导致(dozh)A

7、RF的因素（诱发因素的严重程度可轻） 特发性ARF第23页/共42页第二十三页，共43页。其他(qt)继发性肾小球疾病 系统性疾病（结缔组织(jid-zzh)病如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、肺出血肾炎综合征、系统性血管炎） 感染性疾病（感染性心内膜炎、乙肝相关性肾病） 肿瘤（多发性骨髓瘤） 第24页/共42页第二十四页，共43页。诊断(zhndun)思路急性(jxng)肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻(gngz)肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其

8、他继发性肾小球疾病第25页/共42页第二十五页，共43页。急性(jxng)间质性肾炎 过敏(gumn)、感染、肿瘤侵犯肾间质 特发性间质性肾炎第26页/共42页第二十六页，共43页。急性(jxng)过敏性间质性肾炎 用药史 过敏表现（发热、皮疹(pzhn)、关节痛、淋巴结肿大） 可有少量尿蛋白，可有血尿 尿沉渣可见白细胞，尿嗜酸细胞增多 血嗜酸细胞增多、血IgE增多第27页/共42页第二十七页，共43页。急性(jxng)肾小管坏死 有缺血/肾毒素的致病因素（少尿型/非少尿型） 有特征性的病程经过，迅速出现少尿，通常13周后进入多尿期 尿比重多 1.018 尿渗透压常40mmol/L 尿肌酐/血

9、肌酐1%、RFI1。 第28页/共42页第二十八页，共43页。诊断(zhndun)思路急性(jxng)肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻(gngz)肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病第29页/共42页第二十九页，共43页。特殊(tsh)类型ARF 急性(jxng)肾皮质坏死（多见于妊娠并发症） 流行性出血热 肝肾综合征 第30页/共42页第三十页，共43页。 肾活检(hu jin)！第31页/共42页第三十一页，共43页。诊断(z

10、hndun)思路急性(jxng)肾功能衰竭肾前性氮质血症肾后性尿路梗阻(gngz)肾小球、细小血管疾病肾小管间质疾病急性肾大血管疾病急性肾炎其他肾细小血管疾病急进性肾小球肾炎（原发、继发）NS合并ARF特殊类型ARF急性间质性肾炎急性肾小管坏死慢性肾功能衰竭其他继发性肾小球疾病第32页/共42页第三十二页，共43页。并发症的诊断(zhndun) ARF的重要并发症 电解质酸碱平衡紊乱（主要是高钾血症、代谢性酸中毒） 心血管系统（急性( jxng)心力衰竭、严重心律失常） 感染 消化道大出血 精神神经症状第33页/共42页第三十三页，共43页。ARF处理(chl)原则 危及生命的并发症必须急诊处

11、理，为原发病的治疗(zhlio)赢得时间 这在基层医院显得更为重要 第34页/共42页第三十四页，共43页。急诊(jzhn)处理 严重的高钾血症心力衰竭是临床常见的急症，应迅速(xn s)先予以处理，同时准备急诊透析治疗。 高钾血症：当血钾6.5mmol/L，心电图出现不良征象（如QRS变宽，心率变慢）时，应迅速(xn s)治疗。 措施包括： 10葡萄糖酸钙1020mL慢推，25分钟内推完，以拮抗高钾血症的心肌毒性作用，作用持续时间短暂。 5NaHCO3100200mL静脉点滴，作用可持续数小时。 髙糖(50%葡萄糖)加胰岛素治疗（葡萄糖（克数）: 胰岛素（单位数）46：1），30分钟可发挥作

12、用，持续数小时。 值得注意的是，后二者的应用应严密注意心功能。 第35页/共42页第三十五页，共43页。心力衰竭(xn l shui ji) 首先给予抗心衰处理（主要是硝普钠扩血管，应用强心药时应注意剂量） 同时进行( jnxng)透析准备。第36页/共42页第三十六页，共43页。代谢性酸中毒 严重时，可口服或静脉补充(bchng)NaHCO3。纠正酸中毒后，血钙离子浓度降低，可发生手足搐搦。应静脉推注10葡萄糖酸钙10-20mL。第37页/共42页第三十七页，共43页。 ARF的上述急诊处理均只是临时性的，迅速的透析治疗才是根本，拖延只会导致死亡率升高。 透析的适应证是高分解代谢状态的病人(

13、bngrn)（血尿素氮升高25-30mg/dL/d，血肌酐升高2mg/dL/d，血钾升高0.5mmol/L/d，血HCO3-降低2mmol/L/d）； 非高分解代谢型者，出现以下任何一项：尿毒症症状明显，如持续呕吐、精神症状等；水、钠潴留或充血性心力衰竭症状；严重的高钾血症，血钾6.5mmol/L，心电图出现明显的高钾表现；SCr580.4-707.2mol/L(6-8mg/dL)，尿素氮28.6mmol/L(80mg/dL)；严重的代谢性酸中毒，血碳酸氢盐浓度持续10mmol/L，补碱后难于纠正。 透析疗法的选择，可以选择腹膜透析或血液透析治疗。如病人(bngrn)病情重，血流动力学不稳定，

14、不能做腹膜透析或常规血液透析，可考虑持续性肾脏替代治疗。第38页/共42页第三十八页，共43页。进一步处理(chl) 1原发病的处理 原发病的及时正确的处理是目前ARF预后的关键因素。在临床工作中，要针对病因进行相应的积极治疗。尤其是对急进性肾小球肾炎的病人，时间就是(jish)生命，有时不能等肾活检的结果，即需应积极地予以激素冲击治疗。第39页/共42页第三十九页，共43页。其他(qt)处理 饮食治疗：早期应严格限制蛋白质摄入，每日可给予优质蛋白质0.5g/kg体重，尽可能选用鸡蛋、牛奶和精肉等高生物学价值的动物蛋白。应保证热量供应，35-45kcal/(kgd)为宜。每日最少摄入碳水化合物100g。饮食中应尽可能地减少钠、钾、磷的含量，钠钾的摄入每天不应超过20mmol。维生素含量应丰富，特别是水溶性维生素。如已透析治疗，不应严格限制热量、蛋白质和其他成分摄入。 严格控制水、钠摄入量：在补充原先的体液缺失之后，应坚持“量出为入”的原则。轻度水过多(u du)，只需更严格限制水的摄入。如水明显过多(u du)，应即进行透析治疗以脱水。 其他并发症：感染、消化道人出血，与一般治疗相同。第40页/共42页第四十页，共43页。谢谢(xi xie)