支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作时的应用学习教案

1、会计学1支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作支气管扩张剂在支气管哮喘急性发作(fzu)时的应用时的应用第一页，共48页。哮喘急性哮喘急性(jxng)发作期处理的基本原则发作期处理的基本原则q严密观察病情和治疗严密观察病情和治疗(zhlio)后的反应后的反应q积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂q有指征时：及时应用全身激素有指征时：及时应用全身激素q吸氧（有需要时）吸氧（有需要时）q做好人工通气的准备做好人工通气的准备第2页/共48页第二页，共48页。哮喘急性发作：及时哮喘急性发作：及时(jsh)(jsh)合理治疗的重合理治疗的重要性要性q提高治疗的效果提高治疗的效果q避免在短时间内恶化避免在短

2、时间内恶化q减少住院，甚至气管插管、机械通气减少住院，甚至气管插管、机械通气(tng q)q避免哮喘死亡避免哮喘死亡第3页/共48页第三页，共48页。支气管舒张支气管舒张(shzhng)剂剂q22受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱类药物茶碱类药物 q非常规使用的药物非常规使用的药物q硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注(jn mi d zh) (jn mi d zh) q前列腺素前列腺素E1(PGE1)E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入第4页/共48页第四页，共48页。支气管舒张支气管舒张(shzhng)剂剂q22受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物q茶碱茶碱(ch ji

3、n)(ch jin)类药物类药物 q非常规使用的药物非常规使用的药物q硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 q前列腺素前列腺素E1(PGE1)E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入第5页/共48页第五页，共48页。作用机制作用机制(jzh)(jzh)：激活肾上腺受体激活肾上腺受体 松弛平滑肌松弛平滑肌解痉平喘解痉平喘 分类：分类：22受体激动剂的作用受体激动剂的作用(zuyng)(zuyng)机制和分机制和分类类起起 效效 时时 间间作作 用用 维维 持持 时时 间间短短 效效长长 效效速速 效效沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林丙卡特罗丙卡特罗福莫特罗福莫特罗慢慢 效效沙美特罗沙美特罗第6页/共48页第六页

4、，共48页。手揿式定量手揿式定量(dngling)气雾剂气雾剂第7页/共48页第七页，共48页。溶液溶液(rngy)持续雾化吸入持续雾化吸入第8页/共48页第八页，共48页。哮喘急性哮喘急性(jxng)发作时病情严重程度的分级发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句单词单词单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑，尚安静可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊嗜睡或意识模

5、糊出汗出汗无无有有大大汗淋漓汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/min辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动 及及三三凹征凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾胸腹矛盾运动运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则脉率变慢或不规则奇脉奇脉无，无，10 mmHg可有，可有，1025 mmHg常有，常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲无，提示呼吸肌疲劳劳使用使用2激动剂后激动剂后PEF预预计值或个人最佳值计值或个人最佳值%80%60%80%60%或或100

6、 L/min或作用时间或作用时间2 hPaO2(吸空气吸空气,mmHg)正常正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气（吸空气,%）95919590PH降低降低第9页/共48页第九页，共48页。吸入疗法吸入疗法(lio f)的方法的方法q定量气雾剂定量气雾剂q定量气雾剂定量气雾剂+ +储雾罐储雾罐q干粉剂干粉剂q雾化雾化(w hu)(w hu)溶液吸入剂溶液吸入剂第10页/共48页第十页，共48页。q急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量急性发作的医院内处理应采用以压缩空气或高流量氧为动力的雾化氧为动力的雾化(w hu)吸入装置吸入装置q中度以上发作应联合吸入中

7、度以上发作应联合吸入2激动剂和抗胆碱能药物激动剂和抗胆碱能药物注意注意(zh y)点点第11页/共48页第十一页，共48页。q最大程度缓解支气管痉挛最大程度缓解支气管痉挛q通过多途径，控制哮喘的发病环节通过多途径，控制哮喘的发病环节q提高疗效提高疗效q减少不良反应减少不良反应q避免过量避免过量(guling)使用单一成份药物使用单一成份药物的副作用发生的副作用发生联合联合(linh)使用支气管舒张剂的使用支气管舒张剂的重要性重要性第12页/共48页第十二页，共48页。支气管舒张支气管舒张(shzhng)剂剂q22受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物(yow)(yow)q茶碱类药物茶

8、碱类药物(yow)(yow)q非常规使用的药物非常规使用的药物(yow)(yow)q硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 q前列腺素前列腺素E1(PGE1)E1(PGE1)雾化吸入雾化吸入第13页/共48页第十三页，共48页。q抗胆碱能药物：溴化异丙托品抗胆碱能药物：溴化异丙托品q气雾剂气雾剂20ug/20ug/吸吸q溶液剂溶液剂0.5mg/2ml0.5mg/2mlq作用机制：作用机制：q哮喘患者往往哮喘患者往往(wngwng)(wngwng)有胆碱能神经功能亢进现有胆碱能神经功能亢进现象象q应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射应用胆碱能受体阻断剂可阻断病态的迷走神经反射弧弧 抗胆碱药物及其作

9、用抗胆碱药物及其作用(zuyng)(zuyng)机制机制第14页/共48页第十四页，共48页。353530302525202015151010 5 5 0 00 01 12 23 34 45 56 67 78 8时间时间( (小时小时) )FEV1改善率改善率%联合用药联合用药沙丁胺醇沙丁胺醇异丙托溴铵异丙托溴铵联合联合(linh)(linh)用药对肺功能的改善用药对肺功能的改善第15页/共48页第十五页，共48页。Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213q随机双盲安慰剂对照试验随机双盲安慰剂对照试验q沙丁胺醇

10、沙丁胺醇2.5mg异丙托溴铵异丙托溴铵0.5mgq安慰剂安慰剂q55例成人哮喘患者例成人哮喘患者(PEFR200mL/min)q每每20分钟雾化吸入分钟雾化吸入1次，共用次，共用3次次q观察肺功能、住院率、激素观察肺功能、住院率、激素(j s)使用使用联合联合(linh)(linh)异丙托溴铵与沙丁胺醇异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇治疗成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇第16页/共48页第十六页，共48页。PEFRL/min% Predicted分钟分钟P=0.001P0.001Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998;

11、31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗成人治疗成人(chng rn)(chng rn)急性哮喘发作优于沙丁胺急性哮喘发作优于沙丁胺醇醇第17页/共48页第十七页，共48页。住院率住院率 %静脉使用激素静脉使用激素 %Lin RY et al. Annals of Emergency Medicine， 1998; 31:2:209-213联合异丙托溴铵与沙丁胺醇联合异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗治疗(zhlio)(zhlio)成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇成人急性哮喘发作优于沙丁胺醇第18页/共48页第十八页，共48页。q严重哮喘发作（严重哮喘发作（FEV1 低于

12、预计值的低于预计值的50%），），120 例（年例（年龄龄(ninlng)从从 5 -17岁），随机分组岁），随机分组q组组 1: 沙丁胺醇沙丁胺醇+异丙托溴铵，每异丙托溴铵，每20分钟一次分钟一次3次次q组组 2: 沙丁胺醇，每沙丁胺醇，每20分钟一次分钟一次3次，首次次，首次+异丙托溴铵异丙托溴铵q组组 3: 沙丁胺醇，每沙丁胺醇，每20分钟一次分钟一次3次次q每隔每隔20分钟观察肺功能及临床指标分钟观察肺功能及临床指标1次，至少次，至少120分钟分钟Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）第19页/共48页第十

13、九页，共48页。*图图 1. FEV150% 预计值的患儿预计值的患儿 1015202530020406080100120改善率改善率% FEV1时时 间间 （分）（分）*联合用药联合用药3 3次次联合用药联合用药1 1次次单用沙丁胺醇单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）第20页/共48页第二十页，共48页。图图 2. 严重发作者（严重发作者（FEV130% 预计值）治疗后的变化预计值）治疗后的变化010203040020406080100120FEV1改善率改善率%时时 间

14、间 （分）（分）*联合用药联合用药3 3次次联合用药联合用药1 1次次单用沙丁胺醇单用沙丁胺醇* p0.01 p0.05Suzanne Schuh, et al. The Journal of Pediatrics，1995：126（4）第21页/共48页第二十一页，共48页。LanesSF, et al. Chest 1998q资料来源：美国、加拿大和新西兰资料来源：美国、加拿大和新西兰q1064例哮喘急性发作患者例哮喘急性发作患者(hunzh)q治疗分组：治疗分组：q单用沙丁胺醇单用沙丁胺醇2.5mgq联合沙丁胺醇联合沙丁胺醇 2.5mg 和异丙托溴铵和异丙托溴铵 0.5mg联合用药肺功能

15、联合用药肺功能(gngnng)改善的效果更优改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析三项大样本临床研究荟萃分析第22页/共48页第二十二页，共48页。45分钟时平均分钟时平均FEV1改变值改变值FEV1t45(ml)加拿大加拿大 新西兰新西兰 美国美国 总计总计联合用药更好联合用药更好单用药更好单用药更好0-10-60-110-1604090140190240LanesSF, et al. Chest 1998联合用药肺功能改善联合用药肺功能改善(gishn)的效果更优的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析三项大样本临床研究荟萃分析第23页/共48页第二十三页，共48页。荟萃荟萃(hucu)分析

16、分析q1978-1999年发表或未发表的文献年发表或未发表的文献(wnxin)q成人急性哮喘发作患者成人急性哮喘发作患者1483例例q治疗分组：治疗分组：q单用单用2受体激动剂组受体激动剂组 q联合用药组联合用药组(2受体激动剂受体激动剂+异丙托溴铵异丙托溴铵)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370第24页/共48页第二十四页，共48页。资料来源：资料来源： 人数人数Brant28Rebuck et al97Higgins et al40ODriscoll et al55Summers & Tarala76Karpel et al384

17、FitzGeald et al342Garrett et al338Lin et al55Weber et al67总计：总计：-1.5 -1 -0.5 0 0.5 1 1.5联合用药组好联合用药组好 单用药组好单用药组好标准偏差单位标准偏差单位用药用药(yn yo)90(yn yo)90分钟时对肺功能的影响分钟时对肺功能的影响Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370第25页/共48页第二十五页，共48页。资料来源：资料来源：Karpel et alFitzGeald et alGarrett et alLin et alWeber et al总

18、计：总计：0.01 0.1 1 10联合用药组好联合用药组好 单用药组好单用药组好机会比例机会比例 (95% CI)Rodrigo G, et al. Am J Med, 1999;107:363-370对住院对住院(zh yun)(zh yun)率的影响率的影响第26页/共48页第二十六页，共48页。10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )PEF(占预计值占预计值%)*10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%)*

19、p0.01*联合联合(linh)用药组用药组单用单用(dn yn)沙丁胺醇组沙丁胺醇组对肺功能对肺功能(gngnng)(gngnng)的影响的影响第27页/共48页第二十七页，共48页。10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%) 联合用药组联合用药组(N=40) 单用沙丁胺醇组单用沙丁胺醇组(N=44)10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%)* p0.5* p0.01* 联合用药组联合用

20、药组(N=48) 单用沙丁胺醇组单用沙丁胺醇组(N=48)发作发作(fzu)持续持续24小时：小时：发作发作(fzu)持续持续24小时：小时：第28页/共48页第二十八页，共48页。10090807060504030201000 30 60 90 120 150 180时间时间( (分钟分钟) )FEV1(占预计值占预计值%)* p30：第29页/共48页第二十九页，共48页。q联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮联合使用异丙托溴铵与沙丁胺醇治疗急性哮喘发作，具有明确治疗优势，尤其是喘发作，具有明确治疗优势，尤其是qFEV130%的患者的患者q持续症状超过持续症状超过(chogu)24小时以

21、上的患者小时以上的患者Rodrigo GJ, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000;161:1862联合用药联合用药(yn yo)肺功能改善的效果更优肺功能改善的效果更优三项大样本临床研究荟萃分析三项大样本临床研究荟萃分析第30页/共48页第三十页，共48页。支气管舒张支气管舒张(shzhng)剂剂q22受体激动剂受体激动剂 q抗胆碱能药物抗胆碱能药物(yow)(yow)q茶碱类药物茶碱类药物(yow) (yow) q非常规使用的药物非常规使用的药物(yow)(yow)q硫酸镁静脉滴注硫酸镁静脉滴注 q前列腺素前列腺素E1(PGE1)E1(PGE1)雾化

22、吸入雾化吸入第31页/共48页第三十一页，共48页。茶碱茶碱(ch jin)类药物的种类药物的种类类q形成复盐形成复盐(f yn)q-氨茶碱氨茶碱(Aminophylline)，茶碱与乙二胺的复盐，茶碱与乙二胺的复盐(f yn),含茶碱含茶碱77%-83%q不同基团不同基团(j tun)取代取代N-7位的衍生物位的衍生物二羟丙茶碱二羟丙茶碱(Diprophylline,喘定喘定,甘油茶碱甘油茶碱) 二羟丙基二羟丙基 胃刺激性小胃刺激性小心脏兴奋作用弱心脏兴奋作用弱支气管舒张作用较氨茶碱弱支气管舒张作用较氨茶碱弱 口服生物利用度低口服生物利用度低多索茶碱多索茶碱(Doxofylline) 1,3

23、1,3二氧环戊基二氧环戊基-2-2-甲基甲基支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱支气管平滑肌的舒张作用是氨茶碱的的10-1510-15倍倍 镇咳作用较强镇咳作用较强 对胃肠道、中枢、心血管影响小对胃肠道、中枢、心血管影响小 19881988年意大利上市年意大利上市(Ansimar)(Ansimar) 我国我国19981998年上市年上市( (安赛玛、枢维安赛玛、枢维新新) )第32页/共48页第三十二页，共48页。HNNNCH3NOCH3OCH2CHO ONNNCH3NOCH3O茶碱茶碱(ch jin)(ch jin)多索茶碱多索茶碱(ch jin)(ch jin)在茶碱在茶碱N-7位上增加位上增加

24、(zngji)了二氧戊了二氧戊环结构环结构第33页/共48页第三十三页，共48页。 平喘、解痉平喘、解痉茶碱类作用茶碱类作用(zuyng)(zuyng)机制机制扩张扩张(kuzhng)支气管支气管抗炎作用抗炎作用免疫调节作用免疫调节作用第34页/共48页第三十四页，共48页。氨茶碱氨茶碱q负荷剂量负荷剂量(jling)：46mg/kgq维持剂量维持剂量(jling)：0.60.8mg/kg.h q有效、安全的血药浓度范围：有效、安全的血药浓度范围：615mg/L第35页/共48页第三十五页，共48页。第36页/共48页第三十六页，共48页。PEFR16000400正常正常(zhngchng)哮

25、喘哮喘(xiochun)患者患者生理生理(shngl)(shngl)节奏下节奏下 PEFR PEFR的变化的变化第37页/共48页第三十七页，共48页。DAlonzo, ARRD ，142: 19902.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 am41020420102.01.00-1.0-2.02:00 - 6:00 pmAvg. FEV1 (L)平均血浆茶碱平均血浆茶碱(ch jin)浓度浓度(mg/L)r = .29p = n.s.r = .65p = .001STC STC时间时间(shjin)相关性茶碱反应相关性茶碱反应第38页/共48页第三十八页，共48页。临床(ln c

26、hun)医师应予重视影响茶碱影响茶碱(ch jin)代谢的因代谢的因素素q发热发热(f r)q妊娠妊娠q肝脏疾患肝脏疾患q充血性心力衰竭充血性心力衰竭q合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物合用甲氰咪胍或喹诺酮类、大环内酯类等药物第39页/共48页第三十九页，共48页。多索茶碱多索茶碱(ch jin)q适合适合(shh)于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患于高龄、合并心血管疾患、心率增快的患者者第40页/共48页第四十页，共48页。使用使用(shyng)方法方法q静注：静注：200mg+25%GS 40ml， Bid q静滴：静滴：300mg+5%GS 100ml， Qdq口服口服(kuf)：0.20.4,Bid第41页/共48页第四十一页，共48页。茶碱茶碱(ch jin)类不良反应类不良反应早期症状早期症状胃部不适胃部不适厌食厌食反酸反酸恶心恶心( xn)( xn)呕吐呕吐失眠失眠易激动易激动茶碱浓度大于茶碱浓度大于35mg/L35mg/L时时心动过速心动过速心律失常心律失常发热发热谵妄谵妄严重腹痛、腹泻严重腹痛、腹泻精神失常精神失常惊厥惊厥(jn