设置医疗机构申请书医生聘用申请表选址意见书建筑设计平面图地理位置平面图

1、广西壮族自治区（申请中医类参考样板）设置医疗机构申请书设置单位（人）：罗xx（公章）拟设医疗机构名称：xx镇xx村卫匸所罗xx诊疗点 填写日期：xxxx年xx月xx h广西壮族自治区卫牛厅制正一设置单位（人）：罗xx地址：xx县xx镇xx村（街）法定代表人：罗xx单位电话：0771-xxxxxxx联系人：罗xx联系电话:135xxxxxxxx传真电话：邮政编码：53xxxx屮 请 核 定 项ii类别中医临床名称xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点选址xx县xx镇xx村（街）所有制形式集体床位（牙椅）0服务对象社会诊疗科目 中医门诊、预防保健门诊投资总额x万元注册资金（资本）x万元其它设 置单位 保证

2、书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的 内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。设置单位（盖章）xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点 法定代表人签字：罗xxxxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日背一页卫生局审批意见表（卫生局填写）审查人员意见拟核准的具体事项见下页。月r承办人签名：年分管领导意见签名：年月日局长意见签名：年月日止二页核准的设置事项（卫牛局填写）医疗机构名称：地址：法定代表人（主要负责人）：医疗机构类别：所有制形式：服务对象：诊疗科目：投资总额：注册资金（万元）：批准文号：字第号有效期限：年月 日至年 月曰

3、备注：背二页xxx县村（街）卫生所乡村医生聘用申请表（单页样板）姓名罗xx姓别x岀牛年刀xxxx年x月户口地址xx县xx镇xx村（街）详细地址xx县x x镇xx村（街）何时何校何 专业毕业xxxx年月u xxx学校xx专业毕业身份证号452524xxxxxxxxxxxx何时取得村 医证、证号是否执业医师执 业助理医师执业医师执或 执业助理医师受聘卫生所名称 拟任何职所在地人 口数xxxx人数联系电话0771xxxxxxx 或手机号：135xxxxxxxx村委会或 村卫生所 意见同意聘用（盖章）经办人签名：李xxxxxx 年 xx月xx h同意聘用卫生院意见单位盖章（负责人签名）：黄xxxxxx

4、 年 xx月xx 日核定机构名称：核定执业科冃:县卫生局意 见执业地点：负责人签名：年月3备注：需上交材料：法人代表及从业人员身份证、毕业证、资格证、户口 簿、原件及复印件。选址意见书 （样板）xxx市（县）卫生局：本人符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理 条例、医疗机构基本标准卫生法律的规定以及xxx市 医疗机构设置条件的要求，现已选好执业地址，选址情况报 告如下：拟设置医疗机构名称:xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点；拟设置医疗机构地点：xx县xx镇xx街（村）x号。一、机构选址的依据：医疗机构管理条例、医疗机构基本标准卫生法律 的规定以及xx市（县）区医疗机构设置条件的要求，符合 x

5、xx市（县）区域卫生规划。二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离木地址300米内无国有医院和社区卫半服务中心,500 米内无卫牛:院，150米内无社区卫牛服务站。本诊疗点设置后 可以作为民营医疗机构，为周边居民提供基木的诊疗服 务。三、选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位 布局的关系：相邻25米内无托幼机构、屮小学校、食品半产经营单位, 符合卫生要求。四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积90平方米，使用面积70平方米，可满足开展正 常诊疗工作的需要。报告单位（签章）:xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点报告人（签名）:罗xx报告日期： xxxx年xx月xx h筑设计平面图（只供参考）

6、w卒5糸地理位置平面图（只供参考）设置可行性研究报告仲医专业样板）一、申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业 履历、身份证号码。1、申请人名称：xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点注册地址：xx县xx镇xx街x号电话：135xxxxxxxx2、法人代表：罗xx3、 身份证号码:45xxxxxxxxxxxxxxx法人代表的基本情况：罗xx,男，xx岁，xxxx年x刀 毕业于xx学院xx专业专科，在xx学院xxxx医院实习，并于 xxxx年x月x h取得xx执业（助理）医师资格，专长于不孕不 育，风湿骨痛，骨质增生，中风偏瘫，肝炎，高血压以及常见病 多发病，毕业后不断进修学习积累了丰富的临床经

7、验，深得一附 属医院教授技术精髓。二、所在地区的人口、经济和社会发展等概况；xx村位于xx镇南部，是以农产品为主、综合发展的中 药材区域性。xx村共x个屯，总面积xxx平方公里，辖区人口 xxxx人。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病 率；在党和政府的关怀和重视下，随着改革开放的不断深入, 工农业的高速发展，商贸兴旺，市场繁荣，社会发展，经济发 达，人民群众的生活水平普遍得到了较大的提高，同时搞好了 疾病的预防工作和卫生知识的普及，致使群众的健康水平也普 遍有了较大提高。对严重危害群众健康的地方病，传染病，流行性疾病有的已基 本消灭，有

8、的已杜绝发生。但随着开放和经济的发展，外来人口的增加和人口流动量的加 大，不可避免偶尔带来了传染性疾病。例：呼吸道疾病，消化道疾病，心脑血管疾病，特别是内科疾 病。随着人们生活水平的普遍提高，一方面使人们平均寿命的增长, 呈现老龄化社会，带来的老年性疾病增多，另一方面也带来了 人们对医疗和健康需求的提高和增强。四、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；目前，开展中医诊疗点少，国家也非常重视中医发展，群众 也乐意接受中医疗法。随着人们生活水平的提高，思想的开放, 人们不再有病治病，而是预防和保健。当地有村医1家，却无法满足于拥有xxxx人口的xx村 民。且在当地开展中医诊疗点少之又少。无

9、法满足群众就诊中 医的需求。当今随着改革开放，人民生活水平不断提高。对中医的 需求量日益增大。我诊疗点开展中医，能改善现在的看中医难, 就医难的问题。为群众多了一个看病就医的选择。五、拟设置医疗机构名称、选址、功能、任务及服务半径；拟设置医疗机构名称：xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点拟设置医疗机构地址：xx镇xx街x号拟设置医疗机构性质：集医疗、预防、保健为一体的诊 所。开展以屮医疾病宣传和治疗，以及时解除病人的痛苦。 服务区域：服务于xx村村民，以及周边的群众。以及 外来人员。六、服务方式时间诊疗科目服务方式：门诊服务时间：上午8点-下午8点，节假日照常值班门诊诊疗科目：一般医疗服务，预防保健

10、七、拟设医疗机构的组织机构、人员配备人员配备：诊所配备乡村医生1人，以后根据业务情况再聘用相关专 业人员。八、拟设置医疗机构的仪器、设备配备：诊所根据临床需要，拟购置诊查床、血压计、消毒缸、紫 外线消毒灯、高压蒸气灭菌等相关常用基本设备。九、拟设置医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和 影响：诊疗点位于xx镇xx街（村）x号，其服务半径内尚无同类诊 所或门诊部。该地区内居民和流动人员多，对健康的需求日益增长，而医疗 机构的数量和规模有限，还不能很好地满足该地区人民群众对 医疗的需求。屮医的设立，一方面可满足一部分患病群众的需 求，特别是各种慢性病，另一方面对其他医疗机构也可起到一 个很好

11、的互补作用。拟设置的中医诊疗点的定位和发展思路与服务区内其他医 疗机构的关系大致可概括为：受益患者，不会造成恶性循环。优势互补，取长补短，互 相促进，共同提高。改变行业垄断，消除行业不良作风有积极 作用。对整体提高辖地区的医疗质量和医疗服务水平有良好的推动作 用。由于诊所规模小，影响也小，对地方卫生院不会构成冲击和影 响。十、拟设置医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；1对诊所的污水处理，强化污水处理设施的管理。严格污 水排放制度，消除污水公害。达到国家二级排放标准，然后排 入城镇排污系统。2.对诊所的污物主要有医疗垃圾，医用废弃物，(一次性用 品，敷料等)，采取分类收集，分类处理的方法：(1)

12、 设置收集容器，容器做到加盖，消毒，封闭。(2) -次性用品采用消毁，消毒的方法，按卫生局规定集中 收集处理。(3) 生活垃圾送到指定的地方集中焚烧处理。(4) 粪便处理，按标准施工，无害化处理排放。十一、拟设置医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情 况：采用有线电话及移动通讯，便于患者联系沟通。同时设 置咨询电话。供电：向电力部门申请诊所用电，电力耍满足临床医疗, 设备和照明用电的需要，并留有余地的用量。必要时配备小型自发电设备以备使用。供水：利用深水井，电泵抽水到水池，以满足诊所医疗用水的要求。消防：按医疗的要求设置，在诊所内设置手持式灭火器及楼层供水用消防栓。十二、资金来源、投资方式

13、、投资总额、注册资金（资本）资金来源：自筹资金，投资方式：以现金方式投入，投资总额：投资人民币畚万元整，注册资金畚万元整。十三、拟设医疗机构的投资预算：（一）、前期投入：（二）、房屋装修5000元。设备投资1、诊查床一台；2、消毒缸；3、出诊箱；4、血压计；5、紫外线消毒灯；6、有盖方盘；7、各种器械8000元。（三）、流动资金投入17万元，用于药品耗材的购买等。十四、拟设医疗机构五年内的成木效益预测分析：年门诊量1000-2000人次，年业务总收入为3万z间。诊疗人次及业务收入应逐年递增。每年的工资性支出，药品支出，设备更新支出，办公支出及第四年后的税收支出，总支出在年3万。五年内收支保持平

14、衡或略亏。报告单位（签章）:xx镇xx村卫生所罗xx诊疗点报告人（签名）:罗xx报告日期：年刀口申请设置医疗机构须提交的材料一、设置申请书；二、设置可行性研究报告；三、选址意见书；四、建筑设计平面图；五、地理位置平面图；六、医学毕业证书；资格证书和执业证书。备注：一、提交的设置可行性研究报告包括以下内容:（一）、中请单位名称、基本情况以及中请人姓名、年龄.、专 业覆历.、身份证号码；（二）、所在地区的人口、经济和社会发展的情况；（三）、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；（四）、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；（五）、拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

15、（六）、拟设医疗机构的服务方式、时间、治疗科目和床位编制；（七）、拟设医疗机构的组织结构、人员配备；（八）、拟设医疗机构的仪器、设备配备；（九）、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影 响；（十）、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；（十一）、拟设医疗机构通讯、供电、上下水道、消防设施情况；（十二）、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；（十三）、拟设医疗机构的投资预算；（十四）、拟设医疗机构五年内的成本效益分析；并附申请设计单位或者设计人的资信证明。二、选址意见书包括以下内容:（一）、选址的依据；（二）、选址所在地区的环境和公用设施情况；（三）、选址与周围托幼机构.、中小学校、食品生产经营单位布局 的关系；（四）、占地和建筑面积。三、出两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两 人以上合伙申请设置医疗机构的，还必须提交曲各方共同签署的协 议书。村卫生室（所）基本标准一、至少设有诊室、治疗室、药房。二、人员：至少有1名乡村医生。三、房屋：（一）建筑而积不少于4 0平方米；（二）每室必须独立。四、设备：（一）基本设备：诊查床听诊器体温计血压计身高体重计接种包出诊相至少50支各种规格注射器药品柜有盖方盘消毒缸高