急性肾功能衰竭修改后实用教案

1、 定义 狭义：ARF是指急性肾小管坏死（ATN）广义：ARF是由多种病因(bngyn)引起的临床综合征，其临床表现为：肾功能在短时期内（数小时或数天）急剧地进行性下降，氮质代谢废物积聚和水电解质失调。常伴有少尿或无尿，但在非少尿型者可无少尿。现代观点：进行性血BUN和Cr升高（每日BUN升高3.610.7mmol/L，Cr升高88.4176umol/L）是诊断ARF的可靠依据。第1页/共34页第一页，共35页。 ARF是临床的危重急症：平均病死率高达50以上 预后：年龄、原发病因、诊治早晚、是否存在严重并发症或其他器官功能衰竭。早期(zoq)诊断、及时适当处理,病人的肾功能多可完全恢复，但若延

2、误诊治则可致死。MODS第2页/共34页第二页，共35页。 病因(bngyn) 根据解剖部位三类：肾前、肾后、肾实质性。一、肾前性急性肾衰（一）血容量不足：主要体液(ty)丢失，如胃肠道、皮肤、肾脏，容量转 移（胸水、腹水）。（二）循 环 衰竭：器质性心脏病变、或过敏性休克、降压药、麻醉、败血症等；如由于心排减少，致血管扩张，肾血灌注。 二、肾后性急性肾衰（一）梗阻：结石，膀胱和盆腔脏器肿瘤压迫、占位性病变，前列腺疾患。（二）膀胱破裂第3页/共34页第三页，共35页。 三、肾实质性急性肾衰(Nephrogemic ARF) 分4类 （一）肾小球性：各种病因引起的急性（原发、继发）和急进性肾炎(

3、shn yn)；肾病综合征。 （二）肾血管性：血管炎，恶性小A硬化肾病，肾皮质坏死，急速发生的肾V血栓形成； （三）急性肾间质性病变 1、过敏性：主要为药物，青霉素类、磺胺类、非类固醇消炎解毒药、治痛风药、抗癫痫药、干扰素A 、抗结核药； 2.感染性：各种微生物及其毒素，引起急性间质炎，肾乳头坏死； 3. 代谢性：尿酸肾病，高钙血症，高钙尿症，钙沉积肾间质； 4.肿瘤性：多发性骨髓瘤，淋巴瘤，白血病细胞浸润肾间质。 （四）急性肾小管坏死（Acute Tubular Necrosis ATN） ARF 最常见类型,占75%-80%。第4页/共34页第四页，共35页。 根据原因分三类： 1. 肾毒

4、素 A. 抗菌素：氨基甙为首（70%）、头孢一、二代、四环素族、磺胺、两性霉素B。 B. X线造影剂：（20%）有高龄，糖尿病，骨髓瘤，利尿剂应用，血容量不足，肾功能不全等不利因素。 C. 环孢素A（免疫抑制剂药） D. 化学毒素：重金属、汞、砷、铅、 有机溶剂、甲醇(ji chn)。 E.生物性毒素：蛇毒、蜂毒，青鱼胆中毒，毒蕈等。第5页/共34页第五页，共35页。2. 肾缺血 ATN的最常见(chn jin)原因 A、休克：任何原因引起休克，肾血流量（RBF） (1).严重创伤：战伤、挤压伤，严重骨折，烧伤引起失血，大量渗出液，休克。 (2).外科大手术后：严重的原发病，加上麻药、镇静药，

5、组织创伤失血、失水（脱水），血管扩张肾缺血。(3).产后并发症：早期感染性流产，晚期产后大出血。(4).严重感染：常伴周围循环衰竭，急性胃肠道感染、休克性肺炎，严重急性胰腺炎、败血症、流行性出血热、钩体病。 (5).血循环功能障碍：严重心衰、心律失常、心包填塞。 B、细胞外液量减少：失钠失水血溶量不足导致本病。 失钠失水见各种原因所致严重呕吐、腹泻、糖尿病酸中毒、烧伤等。 幼儿、老年人在较严重失钠失水，虽然临床上无休克表现，也易发生急性肾衰。第6页/共34页第六页，共35页。 3. 血红蛋白、肌红蛋白异常增多 A. 血管内溶血：异型输血(sh xu)、输血(sh xu)反应，毒素或免疫因素，疟

6、疾、蚕豆病等引起溶血。 B. 肌红蛋白尿和横纹肌溶解：外伤，持久昏迷，剧烈运动，肌肉疾病。 肾血流动力学异常 肾小管上皮细胞代谢障碍 肾小管上皮脱落，管腔中管型形成第7页/共34页第七页，共35页。 发病(f bng)机制 目前对于缺血所致急性肾小管坏死的发病机制，主要有以下解释： 一、肾血流动力学异常 主要为肾血浆流量下降，肾内血流重新分布表现肾皮质(pzh)血流量减少，肾髓质充血等。造成上述血流动力学障碍的原因众多，主要有： 交感神经过度兴奋；肾内肾素-血管紧张素系统兴奋；肾内舒张血管性前列腺素(主要为PGI2,PGE2)合成减少，缩血管性前列腺素(血栓素A2)产生过多；由于血管缺血，导致

7、血管内皮损伤，血管收缩因子(内皮素)产生过多，舒张因子(一氧化氮)产生相对过少，目前认为本机制可能为最主要机制；管-球反馈过强，造成肾血流及肾小球滤过率进一步下降。第8页/共34页第八页，共35页。 二、肾小管上皮细胞(xbo)代谢障碍 主要为缺氧所致，表现为： ATP含量明显Na+-K+-ATP酶活力下降，使细胞(xbo)内Na+、Cl- 浓度上升，K+浓度下降，细胞(xbo)肿胀； Ca2+-ATP酶活力下降，使胞浆中Ca2+浓度明显上升，线粒体肿胀，能量代谢失常； 细胞(xbo)膜上磷脂酶因能量代谢障碍而大量释放，进一步促使线粒体及细胞(xbo)膜功能失常； 细胞(xbo)内酸中毒等。

8、第9页/共34页第九页，共35页。 三、肾小管上皮脱落，管腔中管型形成 肾小管管腔堵塞造成压力过高，一方面妨碍了肾小球滤过，另一方面积累于被堵塞管腔中的液体沿受损的细胞间隙进入组织间隙，加剧了已有的组织水肿，进一步降低( jingd)了肾小球滤过及肾小管间质缺血性障碍。第10页/共34页第十页，共35页。第11页/共34页第十一页，共35页。临床表现（分为(fn wi)三个时期 ）（一）少尿期：一般为714天 1、尿量减少：尿量逐渐减少或骤减 少尿：每日尿量持续400ml 无尿：每日尿量持续4周时，重新考虑ATN的诊断，有可能(knng)存在肾皮质炎，肾小球肾炎或血管炎第12页/共34页第十二

9、页，共35页。 2、进行性氮质血症 血BUN与Cr,其升高速度与体内蛋白(dnbi)分解状态有关 无并发症 高分解状态 血BUN/d 3.67.1mmol/L 10.117.9mmol/L 血Cr/d 44.288.4umol/L 176.8umol.L 促进蛋白(dnbi)分解的原因：热量供给不足，肌肉坏死，血肿胃肠道出血，肾上腺皮质激素的应用第13页/共34页第十三页，共35页。 3、水电解质紊乱及酸碱平衡失常： 1）水中毒与钠潴留（稀释性低钠血症）； 2）高钾血症：是ARF最严重的并发症，是起病第一周最常见的死亡(swng)原因，此时血钾5.5mmol/L 3）高磷血症与低Ca2+血症

10、4) 代谢性酸中毒：第14页/共34页第十四页，共35页。 4、心血管系统表现： 1）高Bp:常发生在中晚期，为轻中高度高Bp，偶有高Bp脑 2）心衰：极少 3）心律失常：主要由高钾血症所致(su zh) 4）心包炎：极少，多表现为心包磨擦及胸痛第15页/共34页第十五页，共35页。5、其他并发症： 1）、肺部，尿路及创面感染：是最常见的并发症，占30%70% 2）、消化道出血：主要原因是应急性溃疡，出血与原发病情成正比。 3）、ARDS 4）、DIC 5）、ARF合并MODS：指ARF同时或在疾病发现过程中，发生其他脏器功能衰竭。常见于败血症，感染性休克，严重创伤和战伤以及大手术后等。最早出

11、现威胁生命的情况为肺功能衰竭：严重低O2血症，需依赖(yli)机械通气维持5天。第16页/共34页第十六页，共35页。（二）、多尿期：持续(chx)13周 进行性尿量增多足肾功能开始恢复的一个标，每日尿量可逐渐增加，但肾功能并不立即恢复。早期：仍可有高分解代谢、高钾血症、易发生感染，心血管并发症，上消化道出血等。后期：GRF时，血BUN，低钾血症。第17页/共34页第十七页，共35页。（三）、恢复期：312个月自我感觉良好，血BUN Cr接近正常，尿量逐渐恢复正常。少部分病人可肾功能持久不恢复。一般(ybn)认为：年龄大，少尿期持续时间长，其肾功能恢复较差。非少尿型ATN：指患者在氮质血症期的

12、尿量500ml/d,其病情较轻，并发症少第18页/共34页第十八页，共35页。急性(jxng)肾功能衰竭的诊断思路 1、 鉴别肾衰竭是ARF或慢性肾衰竭（CRF）：可供参考的指标包括肾脏的影像学检查、指甲（或头发）肌酐化验以及临床上病人的尿量改变以及是否(sh fu)存在贫血、低蛋白血症等。 2、 ARF确诊后，应鉴别其分类是肾前性、肾后性或肾性：肾前性ARF可参考临床已知的病因、尿诊断指数、SCr及BUN增高的比例、补液或速尿试验等加以明确；肾后性ARF可根据有导致尿路梗阻的因素、无尿与多尿交替或突然出现无尿、影象学检查见双侧肾盂积水或双输尿管上段扩张或膀胱尿潴留等表现予以确诊。当肾前性及肾

13、后性ARF均被除外后，肾性ARF即诊断成立。 第19页/共34页第十九页，共35页。 3、 进一步鉴别肾性ARF的可能病变部位。可参考有无基础肾脏病及缺血或用药史、肾衰竭发生速度、肾小管功能损害情况、尿沉渣镜检情况以及是否存在急性肾炎综合征表现等进行临床鉴别，在临床鉴别有困难时应创造条件尽快进行肾穿刺病理检查以确诊。 4、 在明确ARF的性质后，还应力求明确其致病病因、临床类型、是否存在高分解状态以及有无其它合并症等，将有利于制定治疗措施及判断疾病(jbng)预后。 第20页/共34页第二十页，共35页。 在上述鉴别诊断过程中，正确评价患者的临床表现和实验室检查的意义(yy)、正确选择影像学检

14、查方法均十分重要。 此外，确定急诊肾活检的适应症，对ARF病人做好肾穿前的准备和术后的监测就更为关键。正确的诊断有赖于对各方面动态信息的综合分析。 第21页/共34页第二十一页，共35页。 ATN与肾前性少尿鉴别： 实验室检查 ATN 肾前性少尿尿常规： 上皮细胞，细胞管型 基本(jbn)正常 颗粒管型尿比重， 1.020尿渗透压 500尿渗透压/血渗透压 1.3尿钠 40-60mmol/L 20mmol/L尿尿素/血尿素（mg/dl) 15尿Cr/血Cr(mg/dl) 15 肾衰指数 2 2 1肾衰指数=尿钠 尿肌酐血肌酐 尿钠 / 血钠滤过钠排泄分数= 100 肌酐 / 血肌酐 第22页/

15、共34页第二十二页，共35页。治 疗第23页/共34页第二十三页，共35页。一、原发病 的治疗： ATN治疗的首要原则为治疗原发病。 1、进行积极妥善治疗上述各种引起(ynq)ATN的原发病 。 2、处理好血容量不足，休克和清除坏死组织。二、初发期治疗：1）利尿剂的使用。甘露醇、小剂量多巴胺现不主张使用。 补足血容量尿量不Lasix80500mg iv drop（可+6%Dxtrum） 尿量（-） ATN 尿量 肾前性氮质血症 2）其他：氧自由基清除剂、ACEI、钙离子阻滞剂第24页/共34页第二十四页，共35页。三、少尿期治疗(zhlio)：急性肾衰一旦确立，即应采取积极的治疗(zhlio)

16、措施，有透析治疗(zhlio)适应症者，应立即透析。治疗(zhlio)的重点： 1）调节水、电解质和酸碱平衡； 2）控制氮质血症； 3）供给足够的营养。（一）、卧休休息（二）、饮食与维持水平衡的治疗(zhlio)第25页/共34页第二十五页，共35页。 1、饮食：早期应严格控制蛋白质（0.5g/kg/d）适量初充氨基酸液和保证(bozhng)3045Kal/kg/d热量，限制水分，钠盐，必要时可全静脉营养治疗 2、水平衡： 24hr补液量=显性失水量+隐性失水量（12ml/kg/d）- 内生水量（300ml/d） 补液适中的指标： 、体重0.20.3kg/d 、无水肿，高Bp、心衰 、血Na+

17、135145mmol/L第26页/共34页第二十六页，共35页。 (三)、高钾血症： 最有效(yuxio)的治疗为血透析或腹膜透析 血钾6.5mmol/L应急处理后透析，其措施有： 1）10%葡萄糖酸钙1020ml iv 慢 2）5%NaHCO2 100ml iv drop 维持 26 hr 3）50% GS 50ml+Insulin 6u iv第27页/共34页第二十七页，共35页。（四)、代谢性酸中毒：CO213mmol/L时，5% NHCO3 100250 ml ivdrop（五）、感染： 早期据细菌培养(piyng)和药敏试验合理选用对无肾毒性的抗生素治疗。（六）、其他并发症的治疗：1

18、）急性左心衰：据Ccr使用洋地黄制剂；脱水；透析2）消化道出血；、半量使用H2受体阻滞剂；、输新鲜的全血；、必要时无肝素透析。第28页/共34页第二十八页，共35页。 （七）、血液净化 目前公认，早期预防性透析可减少ARF并发症及死亡率。 预防性透析：系指在出现并发症前实施透析，这样可迅速清除体内过多的代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡(pnghng)，有利于维持细胞生理功能和机体内环境稳定，治疗和预防原发病的各种并发症。第29页/共34页第二十九页，共35页。 指征：1、在确立ARF二天(r tin)内，凡属高代谢型则有下述情况之一者也应透析 尿毒症症状明显； 有水钠潴留或心衰； 血k+6.5mmol/L 血Cr508707mmol/L, BUN28mmol/L 严重代酸（TCO213mmol/L）且难于纠正第30页/共34页第三十页，共35页。四、多尿期治疗：1、早期的治疗重点(zhngdin)同少尿期，防治感染，2、当血BUN17.9mmol/L,血Cr60y; 原有慢性肾脏病史； 诊断、治疗不及时；有多脏器功能衰竭者。 预防 1、治疗原发病 2、合理使用抗生素 3、掌握好X造影检查的指征及禁忌症第3