躯体形式与分离障碍

1、第一节 躯体形式障碍分类分类 躯体化障碍(somatization disorder) 未分化的躯体形式障碍未分化的躯体形式障碍 疑病症(hypochondriasis) 躯体形式的自主功能紊乱躯体形式的自主功能紊乱 躯体形式的疼痛障碍等躯体形式的疼痛障碍等一、概述 是一组以躯体不适体验和涉及多个系统症状为主诉，不具有躯体疾病特征的精神疾病。临床表现涉及消化、心血管、呼吸、殖内分泌及自主神经所支配的器官和系统。二、躯体化二、躯体化障碍障碍(somatization (somatization disorder)disorder)（一）、主要（一）、主要特征特征临床临床表现表现 长期存在，反复出

2、现的，经常变化的多种躯长期存在，反复出现的，经常变化的多种躯体症状，症状可以表现在多个系统、多个方体症状，症状可以表现在多个系统、多个方面：胃肠道症状，皮肤感觉异常，心血管系面：胃肠道症状，皮肤感觉异常，心血管系统、泌尿生殖系统症状，多次检查无异常，统、泌尿生殖系统症状，多次检查无异常，病人仍到处求医。病人仍到处求医。 是是病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医病人反复陈述躯体症状，不断要求给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信学检查，无视反复检查的阴性结果，不相信医生的无躯体疾病的再三保证。医生的无躯体疾病的再三保证。躯体化障碍躯体化障碍(somatization disorder)(s

3、omatization disorder) 有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。 这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但病人拒绝探讨心理病因的可能。致，但病人拒绝探讨心理病因的可能。 无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其无论从心理还是生理方面了解症状的起因，其结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。结果往往使病人和医生都感到失望和挫折。（二）、诊断与鉴别诊断 诊断要点： 存在各式各样，变化多端的躯体症状至少2年，且未发现任

4、何恰当的躯体疾病解释。 不断拒绝多名医生关于其症状没有躯体疾病的解释、忠告与保证。 造成一定的社会功能损害。 鉴别诊断： 躯体疾病 抑郁症 疑病症疑病症（hypochondriasis） 又称疑病障碍，在神经症中相对少见。又称疑病障碍，在神经症中相对少见。主要临床表现：主要临床表现： 担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病 病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注 其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医求医 各种客观检查的阴性结果和医师的解

5、释均不能打消患者的疑虑各种客观检查的阴性结果和医师的解释均不能打消患者的疑虑 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症也属于本症疑病症疑病症疑病症的病程与预后：疑病症的病程与预后： 起病可缓可急，常呈波动性病程，病期数年到数月不等起病可缓可急，常呈波动性病程，病期数年到数月不等 约约1/31/31/21/2最终有明显改善最终有明显改善 一般认为，有明显精神诱发因素，急性起病，无人格障碍，无合一般认为，有明显精神诱发因素，急性起病，无人格障碍，无合并的躯体疾病，对抗焦虑药和抗抑郁药有效者预后良好并的躯体疾病，对抗焦虑药

6、和抗抑郁药有效者预后良好月若起病缓慢，病程持续月若起病缓慢，病程持续2 2年以上，呈慢性迁延者，预后较差年以上，呈慢性迁延者，预后较差。鉴别诊断鉴别诊断v 躯体疾病伴疑病症状躯体疾病伴疑病症状v 器质性精神障碍伴疑病症状器质性精神障碍伴疑病症状v 抑郁症抑郁症v 精神分裂症精神分裂症v 其他神经症其他神经症第二节、分离性障碍分离性障碍分离性障碍由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强烈由于明显的心理因素，如生活事件，内心冲突，或强烈的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。的情绪体验，通过暗示与自我暗示等引起的一组病症。病前人格起一定作用。临床表现为：感觉、运动障碍，病前人格起一定

7、作用。临床表现为：感觉、运动障碍，意识状态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做意识状态改变而缺乏相应的器质性基础。症状具有做作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦作、夸大、富有情感色彩等特点，可由暗示诱发，亦可由暗示终止，有反复发作的倾向。可由暗示终止，有反复发作的倾向。类型类型v分离障碍分离障碍v转换障碍转换障碍v特殊表现形式特殊表现形式分离障碍临床表现分离障碍临床表现v 意识障碍：意识障碍：意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏迷。意识活动狭窄，昏睡，朦胧状态，昏迷。表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双目紧闭，表现为呼之不应，推之不动，四肢发硬，双目紧闭，眼睑颤动，抵抗检查，强行分开

8、眼睑，可见眼球迅眼睑颤动，抵抗检查，强行分开眼睑，可见眼球迅速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应。）意识朦胧速偏向一侧。（突然呼喊，可有反应。）意识朦胧状态：病人情感丰富，表情生动，动作夸张，有表状态：病人情感丰富，表情生动，动作夸张，有表演色彩，歌谣式说话，内容常与创伤有关。演色彩，歌谣式说话，内容常与创伤有关。v 分离性遗忘：分离性遗忘：发作后的局限性和阶段性遗忘。发作后的局限性和阶段性遗忘。v 神游症：神游症：不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一些不仅记忆力丧失，从原地出发，做了一些事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚至否事情又回到原地，发现时则否认全部经历，甚至否认其身份。认其身份。v

9、分离性木僵分离性木僵 遭受创伤后，患者精神活动全面抑制，遭受创伤后，患者精神活动全面抑制，在相当长的时间内维持固定的姿势，完全或几乎没在相当长的时间内维持固定的姿势，完全或几乎没有言语，一般有言语，一般10分钟左右可以恢复。分钟左右可以恢复。v 出神与附体出神与附体 遭受刺激后，患者觉得有一股神秘的遭受刺激后，患者觉得有一股神秘的力量趋使，称自己是某神或者是代替某个死去的人。力量趋使，称自己是某神或者是代替某个死去的人。而模仿神灵或死去的人说话、动作等。而模仿神灵或死去的人说话、动作等。转换性障碍临床表现转换性障碍临床表现感觉障碍感觉障碍感觉过敏感觉过敏感觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，感

10、觉缺失：半身、手套、袜套样感觉缺失，边界清，与解剖不符。边界清，与解剖不符。心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性心因性疼痛：疼痛无器质性证据与疾病性质不相称。质不相称。癔症性失明：突然双目失明或弱视，对光癔症性失明：突然双目失明或弱视，对光反应良好，眼底正常，视觉诱发电位正常，反应良好，眼底正常，视觉诱发电位正常，无眼白质性疾病，管视。无眼白质性疾病，管视。癔症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中癔症性耳聋：声音来自背后可瞬目，睡中可叫醒，听觉诱发电位正常，暗示有效。可叫醒，听觉诱发电位正常，暗示有效。运动障碍运动障碍 痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身僵硬，动作痉挛发作：缓慢倒地，呼之不应，全身

11、僵硬，动作粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续粗大，不规则，抖动，无咬伤，无二便失禁，持续时间数时间数10分钟至分钟至2小时。小时。 肢体震颤：粗大，不规则。肢体震颤：粗大，不规则。 肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力可高可低，肢体瘫痪：单瘫，偏瘫，截瘫，肌张力可高可低，慢性可出现疲惫性萎缩，神经系统检查无异常。慢性可出现疲惫性萎缩，神经系统检查无异常。 起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，神经起立步行不能：双下肢可活动，但不能站立，神经系统检查阴性，肌电图正常。系统检查阴性，肌电图正常。 缄默症：可用书写、手势与人交谈，咳有声，无唇、缄默症：可用书写、手势与人交谈，咳有声，无唇、

12、舌、腭、声带异常。舌、腭、声带异常。特殊表现形式特殊表现形式v 多重人格障碍（附体状态）：多重人格障碍（附体状态）：病人有明显的意识范围缩小，当事人处于自我封闭状态，其注意和意识活动局限于当前环境的一二个方面。患者存在二种或更多种完全不同的身份状态（神鬼附体） 。患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动。不同时间以不同的身体出现，一种人格出现时，不能意识到另一种人格的存在。v癔症性痴呆：癔症性痴呆：假性痴呆，像是广泛的智能损害，最简单问题答错。童样痴呆童样痴呆，行为极为幼稚，举止似儿童。Ganser Syndrome，当意即答，近似回答，有轻度意

13、识障碍和某些精神、躯体症状。v癔症性精神病：癔症性精神病：常在精神创伤后急起，有意识障碍（朦胧、模糊、范围狭窄），片断的错幻觉、妄想，内容多与创伤体验有关，发作性病程、间歇期正常，有自知力，病程很少超过3周。v情感爆发：情感爆发：精神刺激下，急起，情感的尽情发泄，持续时间与环境、劝慰、镇静药物的应用有关。v流行性癔症：流行性癔症：女性多见，集体发作，常由1人先发，而后受暗示者相继发病。v赔偿神经症：赔偿神经症：计划生育，纠纷。病程与预后病程与预后v初发者多数恢复迅速；病程超过1年者，半数患者10年后仍有症状v追踪观察发现：原先诊断为癔症的患者，其后部分患者表现有器质性因素、内源性抑郁等其他疾病

14、，因此，癔症的诊断应慎重诊诊 断断v 全面了解病史，分析症状特点，必要的体格检查、实验室检查v 诊断标准：ICD-10v 有社会心理因素作为诱因；v 有下述表现之一者：（1）癔症性遗忘；（2）癔症性漫游；（3）癔症性双重人格或多重人格；（4）癔症性精神病；（5）癔症性运动和感觉障碍；（6）其他癔症形式。v 症状妨碍社会功能。v 有充分根据排除器质性病变和其他精神病。分离转换障碍与癫痫大发作鉴别鉴别诊断（二）鉴别诊断（二）v应激性精神障碍应激性精神障碍不具有癔症性格特征，不具有癔症那样的夸张情不具有癔症性格特征，不具有癔症那样的夸张情感色彩，不反复发作，暗示性不强，发作病程持感色彩，不反复发作，暗示性不强，发作病程持续较长续较长v诈病诈病 毫无病情或虽有一定病情而故意扩大病情毫无病情或虽有一定病情而故意扩大病情目的非常明确，有一定的医学知识或接触同类病目的非常明确，有一定的医学知识或接触同类病人的经验；乐于诉说和表现自己的症状，症状受人的经验；乐于诉说和表现自己的症状，症状受意志控制，因人、因地、因时而异，症状多系主观意志控制，因人、因地、因时而异，症状多系主观感受性质的一类如疼痛，病人十分注意周围人对自感受性质的一类如疼痛，病人十分注意周围人对自己症状的反应和态度；症状多突然发生，目的达己症状的反应和