PCI围术期的抗血小板治疗学习教案

1、会计学1PCI围术期的抗血小板治疗围术期的抗血小板治疗(zhlio)第一页，共24页。极晚期事件极晚期事件(shjin)(shjin)再狭窄再狭窄疾病进展疾病进展极晚期支架内血栓极晚期支架内血栓 急性急性(jxng)(jxng)事件事件 急性急性(jxng)(jxng)支架内血栓支架内血栓Created from Bhatt. J Invasive Cardiol. 2003;15(suppl B):3B.支架置入各时间点均可能发生支架内血栓支架置入各时间点均可能发生支架内血栓 1 y晚期事件晚期事件再狭窄再狭窄晚期支架内血栓晚期支架内血栓30 d 1y亚急性事件亚急性事件亚急性亚急性支架内血

2、栓支架内血栓24 h- 30 d24 h早期支架血栓早期支架血栓发生率发生率0.6%发生率发生率0.5-18%发生率发生率15.8%韩雅玲。冠心病介入治疗的血栓问题及其防治。2004血栓相关疾病防治进展研讨会资料汇编，3639第1页/共23页第二页，共24页。支架(zhji)血栓发生率（%）支架(zhji)植入后随访9个月总体支架(zhji)血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229）过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130.DES植入后支架血栓的独立预测因子第2页/共23页第

3、三页，共24页。斑块破裂血小板粘附血小板激活血小板聚集血小板激活的介导剂TXA2 /阿司匹林阿司匹林凝血酶 / 水蛭素肝素ADP /噻氯匹定氯吡格雷氯吡格雷GPb/a拮抗剂拮抗剂/血小板聚集抑制剂第3页/共23页第四页，共24页。分分配至配至抗血小板组抗血小板组1345 / 9984(13.5)1007 / 9658(10.4)2045 / 11493(17.8)1670 / 20418(8.2)1638 / 20359(8.0)6035 / 51494(11.7)7705 / 71912(10.7)校校正后正后对对照照1708 / 10022(17.0)1370 / 9644(14.2)24

4、64 / 11527(21.4)1858 / 20403(9.1)2102 / 20543(10.2)7644 / 51736(14.8)9502 / 72139(13.2)血血管事件例数管事件例数（%）治疗治疗(zhlio)疗效疗效 P 0.0001试试验分级验分级既既往往MIMI急急性性 MIMI既既往卒中往卒中 / /短短暂性脑缺血发暂性脑缺血发作作急急性卒中性卒中其其他高危他高危亚亚类类: 除除外急性卒中的所有试验外急性卒中的所有试验所有试验所有试验数数据中的试验数目据中的试验数目1215217140188195抗抗血小板更好血小板更好抗抗血小板更差血小板更差00.51.01.52.0

5、22(2)25(2)26(3)11(3)22(4)30(4)25(4)优势优势(yush) (Cl)抗血小板抗血小板:对照对照% 优势优势(yush)减少减少(SE)Antithrombotic Trialists Collaboration, BMJ 324 (2002): 71-86阿司匹林降低终点事件危险阿司匹林降低终点事件危险第4页/共23页第五页，共24页。* Odds reduction. Treatment effect P.0001. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002;324:71-86.0.51.01.52.0

6、500-1500 mg34 19160-325 mg19 2675-150 mg12 3275 mg 3 13Any aspirin65 23抗血小板更好抗血小板更好抗血小板更差抗血小板更差阿司匹林阿司匹林( s p ln)( s p ln)剂量剂量 研究数研究数 OR OR* *(%)(%)Odds Ratio0第5页/共23页第六页，共24页。Makkar RR et al. Eur Heart J 1998; 19: 153846.对照对照 ( (未灌注的未灌注的) )阿司匹林阿司匹林 10 mg/kg IV血栓重量血栓重量 18 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 mg/kg IV血栓重量血栓重

7、量 8 mg氯吡格雷氯吡格雷 5 mg/kg IV 加阿司匹林加阿司匹林 10 mg/kg IV，血栓重量血栓重量 1 mg支架支架(zhji)模型模型第6页/共23页第七页，共24页。Sabatine MS et al. JAMA 2005;294:1224-32.氯吡格雷预治疗氯吡格雷预治疗(zhlio)(zhlio)减少减少PCIPCI围术期缺围术期缺血事件血事件第7页/共23页第八页，共24页。 按患者是否在入组时 (预处理)、和在行PCI前给予波立维负荷量 300 mg分组 缺血事件(shjin)： 30天CV 死亡、 PCI后再梗塞或卒中 波立维预处理波立维预处理 无无 有有 无无

8、 有有PCI时给予时给予(jy)波立维波立维 无无 无无 有有 有有患者数患者数 207 207 718 718缺血事件缺血事件(shjin) %(shjin) %入院时入院时300mgPCI术术前再次前再次300mgJAMA Sept 2005; 294: 10PCI-氯吡格雷负荷剂量预治疗氯吡格雷负荷剂量预治疗( (入院入院300mg300mg+PCI前再次前再次300300mg) )给患者更多益处给患者更多益处第8页/共23页第九页，共24页。UTVR: 紧急(jnj)靶血管血运重建Steinhubl S, et al. JAMA, 2002 288 2411 2420, JACC 20

9、06; 47:939-94338.6 % RRR p = 0.051098765432105.8%8.3%7.9%随机化后天数随机化后天数(tinsh)07142128死亡死亡/ /心梗心梗/UTVR(%)无波立维预处理提前3-6小时给予负荷剂量提前6-24 小时给予负荷剂量提前15-24 小时给予负荷剂量3.5%58.8 % RRR p = 0.0028给予负荷剂量的时间越早，受益越大第9页/共23页第十页，共24页。抑制抑制(yzh)血小板聚集血小板聚集 (%)103名非名非ST段抬高的段抬高的ACS患者随机患者随机(su j)分配接受分配接受300、600或或900 mg 氯吡格雷氯吡格

10、雷0Montalescot et al. JACC 2006;48:931-805010203040123456时间时间( (小时小时) )5 mol/L ADP*p0.05 与300 mg相比900 mg600 mg300 mg600 mg300 mg*900 mg*600mg LD 2 2小时的抑制水平与小时的抑制水平与300mg LD 6 6小时相当小时相当第10页/共23页第十一页，共24页。p = 0.0414%12%0%2%4%6%8%10%12%14%600mg300mg 死亡死亡(swng)(swng)、心梗及靶血管血运重建、心梗及靶血管血运重建% %第11页/共23页第十二页

11、，共24页。G. BIONDI-ZOCCAI, SCAI 20071010项临床研究项临床研究(ynji)Meta(ynji)Meta分析：分析：600mg600mg负荷剂量优于负荷剂量优于300mg300mg！死亡死亡/MI 30d第12页/共23页第十三页，共24页。400抗血小板治疗抗血小板治疗(zhlio)(zhlio)用多久？用多久？ PCI PCI术后持续治疗术后持续治疗(zhlio)12(zhlio)12个月降低患者心血管事件个月降低患者心血管事件0.150.100.050.010040100200300累积累积(lij)事件率事件率31% RRRp=0.002随机随机(su j

12、)分组后时间（天）分组后时间（天）标准治疗标准治疗 The CURE Investigators. Lancet August 2001至 12 个月 包括阿司匹林12.6%8.8%n=2658氯吡格雷氯吡格雷 + 标准治疗标准治疗a：从随机分组从随机分组至至PCIPCI的时间（的时间（中位数中位数 10 10 天天) )b: PCI后后 30 30 天天终点事件：死亡终点事件：死亡/ /心梗心梗PCI-第13页/共23页第十四页，共24页。停用波立维停用波立维持续使用波立持续使用波立维维P. Michael Ho, et al. Am Heart J 2007;154:846-51平均平均(

13、pngjn)随访时间随访时间538天天19.9%6.9%P 0.001停用波立维死亡率显著停用波立维死亡率显著(xinzh)升高升高累积死亡率累积死亡率第14页/共23页第十五页，共24页。Circulation. 2006; 113:2803-2809 PREMIERPREMIER注册注册(zhc)(zhc)研究研究第15页/共23页第十六页，共24页。 J Am Coll Cardiol 2008;51:22207) 第16页/共23页第十七页，共24页。2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南指南(zhnn)I IIa IIb III置入置入BMSBMS的患者，阿司匹林的患者，

14、阿司匹林162162325mg325mg应至少持续应至少持续(chx)1(chx)1个月，然后维持剂量个月，然后维持剂量75162mg. 75162mg. 氯吡格雷氯吡格雷75mg/75mg/天应至少使用天应至少使用1 1个月，最好持续个月，最好持续(chx)1(chx)1年。年。所有置入所有置入DESDES的的PCIPCI患者，氯吡格雷患者，氯吡格雷75mg/75mg/天应至少持续天应至少持续(chx)(chx)使用使用1212个月。个月。BB置入置入DES的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗的患者，可以考虑延长氯吡格雷治疗超过超过1 1年年C2007年年ACC/AHA重点更新的重点更新的PCI

15、指南指南新！新！所有患者立即给予所有患者立即给予300300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天负荷剂量氯吡格雷，再以每天7575mg维持剂量治疗。维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，除非有极高出血风险，否则否则应维持使用应维持使用1212个月个月2007年年ESC NSTE-ACSESC NSTE-ACS指南指南A第17页/共23页第十八页，共24页。20,00020,000例拟于例拟于2424小时内行小时内行(nihng)PCI(nihng)PCI的的NSTE ACS NSTE ACS 或或STEMI STEMI 患者进行冠脉造患者进行冠脉造影影不限定不限定GP IIb/IIIa GP IIb/

16、IIIa 抑制剂的使用抑制剂的使用高剂量高剂量(jling)氯吡格雷氯吡格雷600 mg继以继以150 mg/d x 7d ，然后，然后75 mg/d标准标准(biozhn)剂量剂量氯吡格雷氯吡格雷300 mg 继以继以 75 mg/d随机化随机化主要疗效终点主要疗效终点 30天时CV死亡死亡 / MI / 卒中安全性终点安全性终点30天时出血并发症在在NSTE-ACS或或STEMI患者中对比氯吡格雷高剂量和标准剂量的一项随机化、双盲、患者中对比氯吡格雷高剂量和标准剂量的一项随机化、双盲、2x2 2x2 析因试验析因试验Mehta SR et al. Am Heart J 2008; in p

17、ressESC 2008 satellite symposium- with permission of Pr. Mehta第18页/共23页第十九页，共24页。开放开放(kifng)DAPT治疗治疗DES n=15,245BMS n=5,400RDES n=12,196BMS n=4,320 30 个月个月 DAPT 组组观察期观察期12个月个月 DAPT 组组观察期观察期初步阶段：入组初步阶段：入组随机化：所有符合入组条随机化：所有符合入组条件的患者件的患者0 月月6个个 月月12个个 月月15个个 月月30个个 月月治疗结束治疗结束随访结束随访结束33个个 月月有有MACCE*或严重出血

18、的或严重出血的患者随访至患者随访至12 个月，但是个月，但是不符不符12个月时入组的入组个月时入组的入组条件条件MACCE*: Major Adverse Cardiac and Cerebrovascular event 严重心脑血管不良反应FDA Townhall Meeting, TCT Oct 15, 2008第19页/共23页第二十页，共24页。TRIALnnPCI-CURE2027631CREDO992823PCI-CLARITY1254598OVERALL427320520.215Risk of Death or MI post-PCI with Clopidogrel Pre-treatmentwithout GP IIb/IIIa0.215with GP IIb/IIIaOR 0.73P=0.045FavorsPretreatmentFavorsNo PretreatmentOR (95% CI)OR (95% CI)FavorsPretreatmentFavorsNo PretreatmentOR 0.66P=0.027Sabatine MS et al. ESC 2006, Poster 503