IgA肾病的诊诒进展及随访学习教案

1、会计学1IgA肾病的诊诒进展及随访肾病的诊诒进展及随访 Donadio J et al. N Engl J Med 2002 刘刚等。刘刚等。临床内科杂志临床内科杂志 2004;12:834-838 第1页/共63页IgA肾病地区分布图，百分数是指IgA肾病占当地肾小球疾病的百分数第2页/共63页第3页/共63页IgAIgA沉积的肾小球疾病沉积的肾小球疾病第4页/共63页随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化因素及治疗措施进展恶化因素及治疗措施第5页/共63页第6页/共63页第7页/共63页IgA的三维结构第8页/共63页 1. two subclases IgA

2、1 monomeric IgA2 polymeric 2. 15-20% of serum immunoglobulins 3. 2 heavy and 2 light chains 4. derived from mucosal immune system and systemic immunizationIgA的特征第9页/共63页炎症炎症自身抗体自身抗体机体机体导敏源导敏源第10页/共63页IgAN与肾脏固有细胞关系与肾脏固有细胞关系?系膜细胞损伤系膜细胞损伤第11页/共63页粘膜免疫，感染？致病性IgA1分子HMC受体肾脏炎症，硬化/纤维化第12页/共63页随访管理随访管理发病机制发病

3、机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施第13页/共63页第14页/共63页第15页/共63页第16页/共63页第17页/共63页第18页/共63页第19页/共63页第20页/共63页a ab ba: a: 通常表现为系膜增殖性肾炎通常表现为系膜增殖性肾炎b b：IgAIgA肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（肾病肾小球系膜区嗜复红蛋白沉积（MassonMasson）第21页/共63页C C：电镜：电镜： 系膜区和内皮下电子致密物沉积系膜区和内皮下电子致密物沉积A A：PASPAS染色：染色： 局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润局灶节段系膜增生伴毛细血管白细胞浸润B

4、B：免疫荧光：免疫荧光： IgA IgA在系膜区和毛细血管在系膜区和毛细血管壁沉积壁沉积 第22页/共63页a ab ba: IgAa: IgA肾病轻微病变型肾病轻微病变型(PASM)(PASM)b b：IgAIgA肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积肾病轻微病变型系膜区嗜复红沉积(MASSON)(MASSON)第23页/共63页a ab ba: IgAa: IgA肾病膜增生型肾病膜增生型(PASM)(PASM)b b：IgAIgA肾病毛细血管内增生型肾病毛细血管内增生型(PASM)(PASM)第24页/共63页a ab ba: IgAa: IgA肾病局灶节段硬化型肾病局灶节段硬化型(MASSON)

5、(MASSON)b b：IgAIgA肾病硬化型肾病硬化型(MASSON)(MASSON)第25页/共63页a ab ba: HEa: HE染色：节段坏死新月体性染色：节段坏死新月体性IgAIgA肾病肾病b b：免疫荧光：系膜区：免疫荧光：系膜区IgAIgA沉积沉积第26页/共63页a: IgAa: IgA肾病电子致密物大块沉积于系膜区肾病电子致密物大块沉积于系膜区 ( (电镜电镜) )b b： IgAIgA肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区肾病电子致密物大块丘状沉积于系膜区 ( (电镜电镜) )a ab b第27页/共63页第28页/共63页第29页/共63页基本预后数据：基本预后数据：系膜细

6、胞增殖积分系膜细胞增殖积分或的肾小球或的肾小球 （M 0/1M 0/1）毛细血管内皮增殖毛细血管内皮增殖无或有无或有 （E 0/1E 0/1）局灶硬化局灶硬化/ /粘连粘连无或有无或有 （S 0/1S 0/1）肾小管萎缩肾小管萎缩/ /间质纤维化间质纤维化25%25%，2650%2650%，或，或50% 50% （T 0/1/2T 0/1/2）其他资料：其他资料：肾小球总数肾小球总数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数伴毛细血管内皮增殖的肾小球数毛细血管外增殖毛细血管外增殖全球硬化全球硬化局灶性肾小球硬化局灶性肾小球硬化Roberts IS, et al. Kidney Int 2009Cattran

7、 DS, et al. Kidney Int 2009第30页/共63页随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施第31页/共63页第32页/共63页持续大量蛋白尿难治性高血压血肌肝升高Am J Kidney Dis,36:227-237,2000预后价值：肾活检后预后价值：肾活检后6 6月内尿蛋白平均月内尿蛋白平均水平水平尿尿Pro1g/dPro1g/d较进入较进入ESRDESRD风险高风险高4646倍倍第33页/共63页肾小球硬化肾小球硬化系膜细胞增殖系膜细胞增殖节段性坏死节段性坏死新月体新月体(30%)毛细血管壁毛细血管壁IgA沉淀沉

8、淀小管间质纤维化小管间质纤维化炎细胞浸润炎细胞浸润动脉硬化动脉硬化/小动脉硬化小动脉硬化严重的肾小球硬化与间质纤维化是病程进展的独立危险因素Am J Kidney Dis,36:227-237,2000肾小球肾小管-间质第34页/共63页第35页/共63页第36页/共63页抗凝抗血小板药物免疫抑制剂鱼油糖皮质激素 抗蛋白尿治疗(ACEI和/或ARB)IGA肾病肾病第37页/共63页KDIGOKidney Disease Improving Global Outcomes改善全球肾脏病预后组织改善全球肾脏病预后组织第38页/共63页诊断和随访期间，观察蛋白尿、血压和eGFR，以评估肾病进展的风险

9、（未分级） 肾脏病理可能可以用来评估预后（未分级）如病理证实为IgA肾病，需排除继发性疾病（未分级）第39页/共63页蛋白尿1g/d的IgA肾病患者，推荐长期服用ACEI/ARB治疗（1B）蛋白尿0.51g/d的IgA肾病患者（儿童蛋白尿0.51g/1.73），建议ACEI/ARB治疗（2D）目标血压值130/80mmHg（蛋白尿1g/d），或1g/d）（未分级）第40页/共63页蛋白尿蛋白尿g/dg/d6 6个月测定的均值个月测定的均值Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177第41页/共63页第42页/共63页Pozzi C R, et

10、 al. Lancet 1999, 353:883-887.Manno C, et al. Nephrol Dial Transplant 2009,24:3649.Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26.IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见第43页/共63页IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见第44页/共63页免疫抑制剂免疫抑制剂（CTXCTX、AZAAZA、MMFMMF、CsACsA）IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见第45页/共63页免疫抑制剂免疫抑制剂（CTXCTX、AZAAZA、MMFMMF、CsACs

11、A）IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见第46页/共63页国家国家骁悉骁悉/安慰安慰剂剂S-Crea蛋白尿蛋白尿基线值基线值组织学组织学ACEIAT-Bl结果结果骁悉骁悉 vs 对照对照比利时比利时n=21n=1276%1.50.11.40.11.90.31.30.4等级等级Churg骁悉无作用骁悉无作用美国美国n=17n=1585%2.61.22.20.72.71.62.71.470%等级等级Hass骁悉无作用骁悉无作用中国中国n=20n=2030%1.50.21.70.21.80.21.90.385%等级等级Hass蛋白尿减少蛋白尿减少中国中国n=31n=31?43.21.72

12、.91.4 等级等级Lee否否蛋白尿减少蛋白尿减少+肌酐稳定肌酐稳定第47页/共63页IgA肾病肾病KDIGO指南推荐意见指南推荐意见第48页/共63页微小病变伴有肾小球IgA沉积*表现为肾病综合征、病理学改变为微小病变伴系膜区IgA沉积的，建议按微小病变治疗（2B）新月体型IgA肾病*IgA肾病伴快速进展的新月体形成，按ANCA血管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）第49页/共63页 伴有肉眼血尿的急性肾损伤（AKI）* 伴肉眼血尿的AKI，肾功能损伤后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活组织检查（未分等级）*肉眼血尿发作时进行肾活检显示，仅有急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，给予支持疗法（2C）第50页/共63页随访管理随访管理发病机制发病机制临床分型及病理临床分型及病理进展恶化及治疗措施进展恶化及治疗措施第51页/共63页远期随访远期随访 获得治疗的长期效果 观察远期并发症 病人生存时间 建立资料档案 疾病发展规律近期随访近期随访 观察治疗效果 及反应 复查结果 调整用药随访(医院 保健机构)通讯等方式第52页/共63页随访目的建立以慢性疾病管理为基础的规律的随访体系规律随访最终目标全面掌握病情及时处理问题增强病人依从性