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1、急诊科抗生素合理应用(全)PUMC Hospital 感染的有关概念感染的有关概念 抗生素的分类抗生素的分类 时间依赖型抗生素的药动学时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 临床常见抗生素的药动学临床常见抗生素的药动学/药效学参数药效学参数 目前临床上抗生素的给药方式目前临床上抗生素的给药方式 不规范的给药方式所导致的后果不规范的给药方式所导致的后果 急诊科抗生素的合理应用急诊科抗生素的合理应用PUMC HospitalPUMC HospitalPUMC HospitalPUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】流行病学调查流行病

2、学调查非心脏非心脏ICUICU患者的首要死亡原因患者的首要死亡原因年死亡率与心肌梗塞相同年死亡率与心肌梗塞相同在美国人口的所有死因中居第在美国人口的所有死因中居第1111位位每年约每年约750750, ,000000例严重感染例严重感染发病率：发病率：3/10003/1000每年死亡者超过每年死亡者超过225225, ,000000例例死亡率：约死亡率：约3030常见的致死率高的临床综合征常见的致死率高的临床综合征PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】人口老龄化（不仅限于西方国家）人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治

3、疗发展医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多细菌耐药性与院内感染增多PUMC HospitalNational Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 20010 05050100100150150200200250250300300AIDS

4、* Colon BreastCancerCHFSevere SepsisCases/100,000严重感染的发病率严重感染的发病率严重感染的死亡率严重感染的死亡率0 050,00050,000100,000100,000150,000150,000200,000200,000250,000250,000Deaths/YearAIDS*SevereSepsisAMIBreast CancerPUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】全美全美每年每年750,000750,000例例严重感染严重感染*200,000400,000600,0008

5、00,0001,000,0001,200,0001,400,0001,600,0001,800,000200120252050年年100,000200,000300,000400,000500,000600,000严重感染例数严重感染例数美国人口美国人口全身性感染例数全身性感染例数人口数人口数/1,000PUMC Hospital全身性感染的相关概念进展全身性感染的相关概念进展PUMC Hospital感染感染 对微生物的炎症反应对微生物的炎症反应, , 或或 微生物对正常无菌组织的微生物对正常无菌组织的入侵入侵全身炎症反应综合症全身炎症反应综合症 (SIRS)(SIRS) 体温、呼吸、脉搏及

6、血像体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染全身性感染(sepsis)(sepsis) 感染加感染加 2 SIRS 2 SIRS 诊断标准诊断标准严重感染严重感染(severe (severe sepsis)sepsis) 全身性感染全身性感染 器官功能不全器官功能不全感染性休克感染性休克 全身性感染全身性感染 扩容后仍低血压扩容后仍低血压多器官功能不全综合症多器官功能不全综合症 (MODS)(MODS)Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalChest. 1992;101:1644-55.Crit Care Med. 2000;28:S

7、81-2.PUMC HospitalSIRS: 2个以上下述条件体温38C 或36CHR 90 呼吸20/minWBC 数 12,000/mL or 4,000/mL or 10% 未成熟中性粒细胞Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital 全身性感染: 确认或怀疑有感染 2个或多个 SIRS 标准Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC Hospital严重感染严重感染: : 全身性感染伴有全身性感染伴有1 1个个 以上器官功能不全以上器官功能不全 心血管心血管 肾脏肾脏 呼吸呼吸 肝

8、肝 血液血液 CNSCNS 无法解释的代谢性酸中毒无法解释的代谢性酸中毒Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.PUMC HospitalDep. of Emergency Medicine【粉乖留爪粉乖留爪】感染感染/ /创伤创伤SIRS全身性全身性感染感染严重感染严重感染 MODS感染引起的感染引起的SIRSSIRS全身性感染的演变过程全身性感染的演变过程具有二项以上下列临床表现：体温 38oC or 36oC心率 90 次/分呼吸频率20次/分白细胞计数 12,000/mm3 或 4,000/mm3 或幼粒细胞10%PUMC Hospital心动过速

9、心动过速低血压低血压 CVPCVP PAOP PAOP黄疸黄疸 肝酶肝酶 白蛋白白蛋白 PTPT神志改变神志改变昏迷昏迷精神异常精神异常呼吸急促呼吸急促PaOPaO2 2 70 mm Hg 70 mm HgSaOSaO2 2 90% MIC) 青、头孢、碳青烯、氨曲、大环青、头孢、碳青烯、氨曲、大环、克林克林24hr AUC/MIC氨基糖苷、氟喹酮、阿奇氨基糖苷、氟喹酮、阿奇峰值峰值/MIC四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮四环、万古、链阳、氨基糖苷、氟喹酮TMIC:血浆浓度高于细菌MIC值的时间24hrAUC/MIC:24小时浓度时间曲线下面积与MIC比值峰值/MIC：血浆峰浓度与MIC比值

10、PUMC Hospital TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间 TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC给药间隔给药间隔TMIC给药间隔给药间隔MIC90时间时间浓度浓度PUMC HospitalPUMC Hospital-肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素： TMIC%50%PUMC Hospital肺炎链球菌感染动物的模型青霉素头孢菌素有效的细菌清除：有效的细菌清除：青霉素：青霉素：TMIC%40%头孢菌素：头孢菌素： TMIC%50%PUMC HospitalPUMC

11、 Hospital0123456789头孢西丁头孢西丁头孢甲肟头孢甲肟头孢孟多头孢孟多头孢噻肟头孢噻肟头孢呋辛头孢呋辛头孢磺啶头孢磺啶头孢唑肟头孢唑肟头孢唑啉头孢唑啉头孢他啶头孢他啶头孢派酮头孢派酮拉他头孢拉他头孢头孢替坦头孢替坦头孢曲松头孢曲松小时TKnothe et al., 1984PUMC HospitalPUMC Hospital一1. Dudley, 1985; Kowalsky et al., 1988; Stoeckel et al., 1982a2. L黷hy, 19833. Richards et al., 1984; Bergan, 19864. Bergan, 1986

12、; Fraschini et al., 1984; Nakashima et al., 1984; Richards et al., 1984PUMC Hospital头孢曲松头孢曲松B B头孢噻肟头孢噻肟B BMICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)MICMIC9090 TMIC TMIC9090(h)(h)致病菌致病菌(mg/L)(mg/L)总总游离游离(mg/L)(mg/L)总总游离游离大肠杆菌大肠杆菌0.060.0674.474.444.244.20.060.069.29.28.58.5肺炎克雷白氏菌肺炎克雷白氏菌0.1250.12567.067.036.836.8

13、0.1250.1258.28.27.57.5奇异变形杆菌奇异变形杆菌0.0160.01687.887.857.557.50.030.0310.210.29.59.5金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌8 8C C25.025.010102 24.24.23.53.5流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌0.10.169.369.339.039.00.10.18.58.57.87.8肺炎链球菌肺炎链球菌0.10.169.369.339.039.00.40.46.56.55.85.870公斤体重成年人注射公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间的

14、时间(TMIC90)与与MIC90AA: MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0PUMC HospitalMIC50-90TMIC% MIC50-90TMIC%MIC40-50%PUMC Hospital细菌学治疗失败：细菌学治疗失败： 63% 临床治愈临床治愈 临床的症状与体症消退缓

15、慢临床的症状与体症消退缓慢 临床治疗失败的危险性临床治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的产生耐药菌的产生耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC30-40%PUMC Hospital 病人治疗失败的可能性明显增加病人治疗失败的可能性明显增加 病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛病人病情的延误以及并发症所带来精神和肉体的痛苦。苦。

16、病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。 整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降床治疗的有效率下降 实施医师法及实施医师法及“新条例新条例”后，不规范用药易所造成后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。的医疗纠纷。PUMC HospitalPUMC Hospital85家医院抗菌药物使用率调查家医院抗菌药物使用率调查使用率使用率%二联二联%三联三联%按药敏按药敏% 79 31 10 14(6780) (2150) (521) (435)1995年中华医院感染管理专业委员会调查年中华医院

17、感染管理专业委员会调查（美国使用率（美国使用率20%，WHO调查为调查为30%）PUMC Hospital药物分类药物分类药物种次（）药物种次（）青霉素类青霉素类61(10.08)头孢菌素类头孢菌素类286(47.27)碳青霉烯类碳青霉烯类5(0.83)单环类单环类0头霉素类头霉素类0氨基糖甙类氨基糖甙类33(5.45)大环内酯类大环内酯类8(1.32)四环素类四环素类0氯霉素氯霉素0林可霉素类林可霉素类33(5.45)多肽类多肽类12(1.98)磷霉素磷霉素4(0.66)氟喹诺酮类氟喹诺酮类79(13.06)磺胺类磺胺类 甲硝唑甲硝唑44(7.27)抗结核药抗结核药31(5.12)抗真菌药抗

18、真菌药9(1.49)某医院某医院01年年6月月 27日医院感染日医院感染横断面调查横断面调查 当天住院病人当天住院病人1138 458例使用抗菌药物例使用抗菌药物 使用率使用率39.5% 使用药物使用药物605种次种次PUMC Hospital 合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确、无配伍禁忌，疗程法正确、无配伍禁忌，疗程3 37 7天；预防用药为术前天；预防用药为术前2h2h，术后，术后33天天 基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；基本合理：相对适应证；细菌对药物敏感或中度敏感；剂量、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程剂量

19、、给药方法正确，无配伍禁忌，疗程2 21010天；预天；预防用药为手术当天术后防用药为手术当天术后7 7天。天。 不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药不合理：无适应证；细菌对药物不敏感；剂量、给药方法不妥，有不合理配伍；疗程方法不妥，有不合理配伍；疗程11010天；预防用天；预防用药为术前药为术前11天或术后天或术后88天。天。PUMC Hospital 应该经受应该经受5年以上时间的考验年以上时间的考验 有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用） 对患者而言，价格相对便宜对患者而言，价格相对便宜PUMC HospitalPUMC Hospital选

20、择的抗生素应覆盖常见病原菌选择的抗生素应覆盖常见病原菌 不同部位的常见病原差别不同部位的常见病原差别 不同地区与不同年代的耐药性变迁不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）（年龄、既往病史、经济能力等）价格低价格低, 毒性小毒性小良好大的药代动力学特性良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案PUMC Hospital发热患者肯定存在感染，应使用抗生素发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素只要有炎症，就应使

21、用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素PUMC Hospital 各种药店可以随意购买抗生素各种药店可以随意购买抗生素 饲料中加用抗生素很常见饲料中加用抗生素很常见 医疗处方中抗生素最常见医疗处方中抗生素最常见 家庭中常备抗生素家庭中常备抗生素 感冒发烧常用抗生素感冒发烧常用抗生素PUMC Hospital 预防用药偏多预防用药偏多 抗生素剂量不当抗生素剂量不当 联合用药不当联合用药不当 给药方法不当给药方法不当 用药起点高用药起点高 频繁更换抗生素，不断升级频繁更换抗生素，不断升级PUMC

22、Hospital 细菌耐药细菌耐药 延误治疗延误治疗 增加医疗费用增加医疗费用 破坏机体正常菌群破坏机体正常菌群 对肝肾等脏器的毒性反应增加对肝肾等脏器的毒性反应增加 感染性疾病的发病率及死亡率增加感染性疾病的发病率及死亡率增加PUMC Hospital1920192019601960年年 G+G+菌菌 葡萄球菌链球菌葡萄球菌链球菌1960196019701970年年 G-G-菌菌 铜绿假单胞等铜绿假单胞等7070年代末今年代末今 G+ G-G+ G-菌菌MRSA MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VRE VRE 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 PRP PRP 耐青霉素肺炎链球菌

23、耐青霉素肺炎链球菌 ESBLs ESBLs 超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-） IB IB 诱导性诱导性-内酰胺酶（内酰胺酶（G-G-）PUMC Hospital 临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生对抗生素的基本知识缺乏 病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏 病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素 医院不重视合理用药医院不重视合理用药 生产厂家及广告的负面影响生产厂家及广告的负面影响 经济利益驱使经济利益驱使PUMC Hospital 主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。主要经肾排泄的药物宜减量或延

24、长给药时间。 对肾有毒的药物，如两性霉素对肾有毒的药物，如两性霉素B B、万古霉素及氨基甙类等，、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。宜避免使用。 对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。规给药，但要求肝功能必须正常。 肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/32/31/21/2，1/21/21/51/5和和1/51/51/101/10。PUMC Hospital 某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退

25、时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。如红霉素、林可霉素。 某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素烟肼、磺胺类、两性霉素B B、四环素类。、四环素类。 药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。量应用，如哌拉西林、头孢曲松。 药物主要由肾排泄，肝功能减退

26、时不需调整剂量。如氨药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。基糖甙类、青霉素、万古霉素。PUMC HospitalPUMC Hospital 杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应露效应 每日一次剂量理论基础每日一次剂量理论基础 抗菌谱：需氧抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用 可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用 可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重可使重症肌

27、无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气需要机械通气 丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素 0.4 静脉入壶静脉入壶PUMC Hospital 青霉素：青霉素青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林，氧哌嗪、阿莫西林 头孢菌素：头孢菌素： I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢唑林、头孢拉定 代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢呋辛、头孢克洛 代头孢：代头孢： 头孢噻肟、头孢曲松（头孢噻肟、头孢曲松（G+G-） 头孢他定头孢他定 抗绿脓杆菌，抗抗绿脓杆菌，抗G+差差代头孢：头孢匹罗代头孢：头孢匹罗/比肟比肟 兼三代头孢优点兼三代头孢优点 BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星：安灭菌、优立新、舒普深

28、、特治星PUMC Hospital 氨曲南：可用于其他氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者内酰胺类抗生素过敏者 泰能：更耐酶、广谱、高效，尤泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物物TMP/SMX、替门汀、替门汀 头孢美唑：具有头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差效果差PUMC Hospital 抗菌谱：抗菌谱

29、：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性外）有抗菌活性 选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌族链球菌感染感染 潜在致畸作用，妊娠期禁用潜在致畸作用，妊娠期禁用PUMC Hospital 抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染 对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势其对脆弱类杆菌有优势 可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗 联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌PUMC Hospital 大多大多G+、G-菌有效菌有

30、效 不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体） 新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用作用 优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺） 潜在骨病，妊娠期不应使用潜在骨病，妊娠期不应使用PUMC Hospital 罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）

31、更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌） 具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用物、军团菌作用 阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染 最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等阿司咪唑、麦角胺等PUMC Hospital 只作用于只作用于G+球菌，罕有例外情况发生球菌，罕有例外情况发生 红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）喘鸣、低血压） 国产去甲万古霉素效可，但纯度低国产去甲万古霉素效

32、可，但纯度低PUMC Hospital 抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准 传统用法：试验性小剂量（传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，）开始，逐渐增加剂量（逐渐增加剂量（2.5mg/d）至）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（溶液缓慢静脉滴注（46h以上）以上） 现代观点：免去试验剂量是安全的；只要现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要避光保存是以往习惯，其实没有必要PUMC HospitalPUMC Hos

33、pital 一般选用广谱抗生素进行经验性治疗一般选用广谱抗生素进行经验性治疗 可单独应用最常用广谱抗生素：可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰内酰胺酶类（胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。）、喹诺酮类、氯霉素。 但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。药和二重感染。 价格价格*（日耗费）（日耗费） 亚胺培南亚胺培南(￥711/1.5g) 氨曲南（￥氨曲南（￥564/3g） 头孢曲松头孢曲松 (￥317187/2g) 安灭菌（￥安灭菌（￥165/3.6g） 头孢噻肟头孢噻肟 (￥266145/3g) 优

34、立新（￥优立新（￥307/4.5g） 环丙沙星（￥环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥）特治星（￥627/13.5g） 氯霉素（￥氯霉素（￥1.4/1g）PUMC Hospital 抗生素滥用致使耐药菌株产生，如抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER 抗生素治疗后内毒素释放抗生素治疗后内毒素释放 炎症瀑布反应炎症瀑布反应 内在基因缺陷内在基因缺陷 促炎症细胞因子（促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细）与抗炎症细胞因子（胞因子（IL-10等）失衡学说等）失衡学说 动物基因敲除实验动物基因敲除实验PUMC Hospital 二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括二代头孢菌素的抗菌谱

35、覆盖包括G+，G-菌菌及严格厌氧菌。半衰期一般及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用，经典用法为静脉注射每法为静脉注射每8小时一次小时一次 头孢呋肟（￥头孢呋肟（￥ 420/4.5g） 头孢美唑头孢美唑 （￥（￥ 240/3g）PUMC HospitalPUMC Hospital 可导致内毒素血症，死亡率与病残率高可导致内毒素血症，死亡率与病残率高 对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌菌 较好的选择包括较好的选择包括代头孢菌素或代头孢菌素或BL/BLI，加上，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗

36、生素氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素 常用方案：头孢曲松常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林庆大霉素、替卡西林/舒舒巴坦巴坦+氨曲南、头孢美唑氨曲南、头孢美唑+环丙沙星环丙沙星 PUMC Hospital 抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋左旋氧氟沙星、环丙沙星等氧氟沙星、环丙沙星等 如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。泰能则例外。 特治星治

37、疗假单孢菌感染效果不佳。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。 PUMC Hospital 避免使用避免使用代头孢菌素代头孢菌素 肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素酶 头孢菌素治疗肠杆菌菌血症头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效以上无效 可选药物：泰能、喹诺酮类、可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和和氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物

38、PUMC Hospital 耐药耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡药可造成患者死亡 如怀疑耐药如怀疑耐药G+球菌（如球菌（如MRSA、高度耐药肺炎、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感并证实对其他抗生素敏感 目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法切疗法PUMC Hospital 应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素

39、，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数小时内不影响脑脊液细胞计数 免疫力正常成人患者可单独应用免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差炎双球菌效果相对较差 婴儿或免疫抑制患者婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对孢他定针对G-菌菌 有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培

40、养结果出来，如阴性仍需用至培养结果出来，如阴性仍需用23天天 关于激素问题目前尚有争议关于激素问题目前尚有争议PUMC Hospital 寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温板减少、血糖升高、体温/心率心率/呼吸改变；注意查皮肤呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于（先于X线）、腹部线）、腹部 癌症并中性粒细胞减少癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧大肠杆菌、其他

41、各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等菌、表葡菌等 预防性应用抗生素：喹诺酮类、预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等无环鸟苷、异烟肼等 常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成菌耐药形成PUMC Hospital 大多学者认定在缺乏明确病因情况下，大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过次口温超过38.3或腋温超过或腋温超过38持续持续1h就有意义就有意义 应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热采集标本培

42、养，发热1h内使用抗生素内使用抗生素 方案：抗假单胞菌方案：抗假单胞菌-内酰胺类内酰胺类如头孢他定如头孢他定+氨基氨基糖甙类，糖甙类，+/-万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）+氨氨基糖甙类，基糖甙类，+/-万古霉素；有学者主张单用头孢他定万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素，应考虑使用万古霉素PUMC HospitalPUMC Hospita

43、l 临床表现与肺炎相似，而查体和肺部临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性大多数病例为病毒性 对非慢性阻塞性肺病（对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可）急性支气管炎患者可不用抗生素不用抗生素 滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍染耐药性细菌的危险性增加两倍 如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰如充血性心衰)或症状持续或症状持续10天以上（这时支原体感天以上（这时支原体感染的可能性很大）

44、，则不适合染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则不用抗生素原则”PUMC Hospital 急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现线检查无肺炎表现 急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮或皮质激素治疗质激素治疗 虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益 推荐药物：（经济）推荐药物：（经济）TMP/SMX (￥0.2/1.5g)或多或多西环素，疗程为西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭天；（无费用之忧）可选安灭菌、

45、阿奇霉素、喹诺酮类菌、阿奇霉素、喹诺酮类 但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实值不大，临床试验也未证实 PUMC HospitalPUMC Hospital 总体：总体：13 门诊治疗：门诊治疗：1%（ 美国：美国：10109/L或或4109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上以上14项中任何一款加第项中任何一款加第5项，并除外肺结核、项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间

46、质性疾病、肺水肿、肺不张、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。立临床诊断。PUMC Hospital051015202530PUMC Hospital 门诊病人门诊病人4050%病原体不明病原体不明 肺炎链球菌肺炎链球菌920，所有痰培养的病人，所有痰培养的病人 肺炎支原体肺炎支原体1337，所有血清学的病人，所有血清学的病人 肺炎衣原体肺炎衣原体17% 嗜肺军团菌嗜肺军团菌0.713% 住院但不入住院但不入ICU 肺炎链球菌肺炎链球菌2060 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌310%

47、金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 、 GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒原体、病毒10% 入入ICU 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌 金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌PUMC Hospital肺炎肺炎典型典型不典型不典型化脓性病原体引起化脓性病原体引起高热、咳嗽脓痰、气短胸痛高热、咳嗽脓痰、气短胸痛支原体、衣原体、军团菌等支原体、衣原体、军团菌等头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变无痰、肝功电解质改变PU

48、MC Hospital AST指南：所有指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生患者用一种大环内酯类抗生素素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素 红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好 尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左左旋

49、氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希有希望的药物望的药物PUMC Hospital 门急诊：门急诊：ATS推荐推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；岁以下患者单用阿奇霉素；60岁岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛头孢克洛（￥30/d， 0.25 tid 10d），加用后者是为了覆盖），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率杆菌易感性更大，死亡率高高 住院患者：住院患者：/代头孢或代头孢或BL/BLI，考虑军团菌，考虑军团菌+大环大环内酯类，证实军团菌内酯类，证实军团

50、菌+利福平利福平 严重患者：大环内酯类严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌抗假单孢菌代头孢（或泰能、代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类糖甙类PUMC Hospital 社区获得性细菌性肺炎最常见社区获得性细菌性肺炎最常见 其它病原菌也应考虑，尤其其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者减少者 肺结核表现常不典型，肺结核表现常不典型，20% HIV相关肺结核相关肺结核CXR检查正常检查正常 CD4 1年或病程不明者）：年或病程不明者）：q3w；神经梅毒：住院予青霉素（；神经梅毒：住院予青霉素（400万万U IV q4h2w）

51、PUMC Hospital 单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃 单纯病例，如未孕育龄妇女，单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹或喹诺酮类药物治疗诺酮类药物治疗3天天 糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过糖尿病、妊娠、近期内复发、症状超过1周及周及65岁以上患者，可将疗程延长到岁以上患者，可将疗程延长到7天。孕妇：天。孕妇：阿莫西林、阿莫西林、代头孢、呋南唑酮代头孢、呋南唑酮 肾盂肾炎患者应治疗肾盂肾炎患者应治疗14天天 无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变无症状性菌尿抗生素治疗并不能改变UTI长期长期发病率和死亡率发病率和死亡率PUMC HospitalPU

52、MC Hospital适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于适应证：某些咬伤、伤口污染、挤压伤、伤口清洁延迟（大于6小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于小时）、易患心内膜炎者、足外伤、免疫抑制者伤口长度大于5cm及开放性骨折及开放性骨折对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素对枪弹伤伤口并不建议预防性使用抗生素有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖有适应证时抗生素除了覆盖各类伤口特异性病原菌外，还应覆盖链球菌链球菌高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少高危伤口（如手部伤口、免疫抑制患者伤口、猫咬伤、血供减少部位咬伤）受伤部位咬伤

53、）受伤3小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳小时内静脉给予抗生素预防感染效果最佳抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗抗生素用于防止而不是治疗感染，故用药时间可缩短，但确切疗程无章可循。建议如伤口无炎症用药程无章可循。建议如伤口无炎症用药3天，炎症伤口清创后天，炎症伤口清创后3天，天，如复查时发现有感染，治疗应延长如复查时发现有感染，治疗应延长PUMC Hospital 表现：红、肿、热、痛表现：红、肿、热、痛+脓液形成脓液形成 致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、致病菌：金葡菌和链球菌为主、其他菌包括梭状杆菌、肠杆菌、厌氧菌肠杆菌、厌氧菌 拿破仑军队医师拿破仑军

54、队医师 Zacharia JF发现蛆吞食腐烂坏死物发现蛆吞食腐烂坏死物质，不吞食活组织；质，不吞食活组织； 美国内战期间开始蛆治疗伤口感染；美国内战期间开始蛆治疗伤口感染； 一战期间一战期间Johns Hopkins Baer WS医师在法国战场医师在法国战场观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果观察蛆治疗伤口感染取得了良好效果 现常用：现常用：代头孢代头孢/耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污耐青霉素酶青霉素；粪便农家肥污染伤口染伤口/代头孢、代头孢、BL/BLI，+/-克林霉素治疗专性厌克林霉素治疗专性厌氧菌氧菌PUMC Hospital 急诊科常见的外伤是足部穿通伤，伤口感染率为急诊科常见的外伤是足

55、部穿通伤，伤口感染率为10%，常导致骨髓炎，常导致骨髓炎 抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，抗生素预防性应用尚有争议，曾推荐用环丙沙星，但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用但因昂贵且在患儿禁止使用，而不宜推广应用 可选用可选用TMP/SMX，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌，有轻度抗假单孢菌及皮肤菌群活性，也很便宜群活性，也很便宜 患者须随访并指导其进行伤口自我检查患者须随访并指导其进行伤口自我检查PUMC HospitalPUMC Hospital 狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生狂犬病高危动物包括狗、猫、蝙蝠、狐狸及其他野生食肉动物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者食肉动

56、物，应治疗所有被这些动物咬伤的患者 宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。宠物预防接种，可使狗、猫所致狂犬病例显著下降。被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物被已预防接种宠物咬伤患者可不行处理，建议对宠物进行为期进行为期10天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体天的医学观察或立即杀死动物用荧光抗体法检查脑组织法检查脑组织 狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国狂犬病预防治疗包括主动及被动免疫。美国CDC方案方案是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，是：人抗狂犬病免疫球蛋白（国内抗狂犬病马血清，各各1000u，注射于伤口周围和臀部肌肉），注射于伤口周围和臀部肌肉）20 IU

57、/kg尽量尽量浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双浸润注射于伤口周围，其余量于臀部肌肉注射；人双倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，倍细胞疫苗（国内田鼠肾细胞疫苗，2ml）于伤后当）于伤后当日、第日、第3, 7, 14, 28天三角肌内各肌注天三角肌内各肌注1 mlPUMC Hospital 少见但感染危险性高，大多数（少见但感染危险性高，大多数（80%） 是出血是出血败血性巴斯德菌引起败血性巴斯德菌引起 推荐使用安灭菌推荐使用安灭菌375 mg tid (￥29/日日) 其他可选：青霉素其他可选：青霉素V 500 mg tid，多西环素，多西环素100 mg tid，复方新诺明，复方新

58、诺明 1#2# bidPUMC Hospital 病原体：巴尔通体（病原体：巴尔通体（G-杆菌）杆菌）菌血症菌血症 病史：均与猫有接触史，病史：均与猫有接触史，2/3患者有抓伤史患者有抓伤史 表现：抓伤后表现：抓伤后2w抓伤皮肤出现直径抓伤皮肤出现直径34mm实实性疣状丘疹；性疣状丘疹；24w抓伤部位近端出现淋巴结抓伤部位近端出现淋巴结肿大，直径肿大，直径67cm；血清巴尔通体抗体检测阳；血清巴尔通体抗体检测阳性性 治疗：可口服利福平、环丙沙星、治疗：可口服利福平、环丙沙星、TMP/SMX，静脉制剂庆大霉素最有效静脉制剂庆大霉素最有效PUMC Hospital 占急诊科咬伤的大多数（占急诊科咬伤的大多数（90%），但发生），但发生感染危险性较低感染危险性较低 (5%)，感染常是混合感染，感染常是混合感染 没有证据标明预防性抗生素治疗可获益没有证据标明预防性抗生素治疗可获益 然而然而Sanford抗微生物治疗指南建议用安灭抗微生物治疗指南建议用安灭菌或菌或TMP/SMX 1# bid 脾切除患者狗咬伤时应预防性使用青霉素脾切