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1、附件 3浙江省交通建设工程平安工地建设示范申报表工程名称：示范等级：申报单位：（盖章）申报日期：浙江省交通运输厅制填表说明1.表 1 适用于施工单位，表 2 适用于监理单位，表 3适用于建设单位。2.企业名称应为全称并加盖公章；工程名称应写全称；示范等级应填写市或省级平安工地建设示范。3.县（市、区）、设区的市交通运输行政主管部门或港口管理部门根据监管职责分工对辖区内主管监督的交通建设工程申报平安工地建设示范创建情况进行确认后再逐级上报。表 1浙江省交通建设工程平安工地示范施工合同段申报表工程名称合同标段开工时间合同价单位名称资质等级项目经理项目总工年度考核结果示范创建工作要点及成效我在此慎重

2、声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。施工单位项目负责人签名：施工单位（盖章）年月日监理单位意见：监理单位（盖章）年月日建设单位意见：建设单位（盖章）年月日县（市、区）交通运输主管部门意见：县（市、区）交通运输主管部门 （盖章）年月日设区的市交通运输主管部门或港口管理部门意见：设区的市交通运输主管部门或港口管理部门（盖章）年月日表 2浙江省交通建设工程平安工地示范监理合同段申报表工程名称合同标段开工时间合同价单位名称资质等级总监理工程师年度考核结果示范创建工作要点及成效施工单位示范创建申报情况我在此慎重声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。监理单位总监理工程师签名：监理

3、单位（盖章）年月日建设单位意见：建设单位（盖章）年月日县（市、区）交通运输主管部门意见：县（市、区）交通运输主管部门 （盖章）设区的市交通运输主管部门或港口管理部门意见：年月日设区的市交通运输主管部门或港口管理部门（盖章）年月日表 3浙江省交通建设工程平安工地示范工程项目申报表工程名称立项批文批准概算安全生产费用分管领导安全负责人开工时间交工时间安全监督期年度平均考核结果示范创建工作要点及成效工程项目施工、监理单位示范创建情况我在此慎重声明我单位所提供的申报材料都是真实、客观和有效的。建设单位负责人签名：建设单位（盖章）年月日县（市、区）交通运输主管部门：县（市、区）交通运输主管部门 （盖章）设区的市

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