二十五抗高血压药

1、会计学1二十五抗高血压药二十五抗高血压药（一）高血压的定义第1页/共85页第2页/共85页（二）高血压发病机制血管紧张素基因缺陷镶嵌学说（mosaic theory）第3页/共85页中国高血压防治指南 2009 年基层版第4页/共85页（四）血压水平的定义 - 类别 SBP （mmHg） DBP （mmHg） - - 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130-139 85-89 期高血压（轻度） 140-159 90-99 亚组：临界高血压 140-149 90-94 期高血压（中度） 160-179 100-109 期高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压

2、140 90 亚组：临界高血压 140-149 90-第5页/共85页常有家族遗传史，降压药可延缓病情，减少或减轻并发症。肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、大动脉疾病呼吸睡眠暂停综合征1、原发性高血压（90%）：病因不明，亦称高血压病2、继发性高血压（10%）：某些疾病的一种表现。 第6页/共85页第7页/共85页项项目目 高血压分高血压分级级危险因危险因素素靶器官靶器官损害损害临床疾患临床疾患分分层层项项目目内内容容1 1级：级：140-159/90-140-159/90-99992 2级：级：160-160-179/100-109179/100-1093 3级

3、：级：180/110180/110年龄年龄5555岁岁吸烟吸烟血脂异血脂异常常早发心早发心血管病血管病家族史家族史肥胖肥胖缺乏体缺乏体力活动力活动左室肥左室肥厚厚颈动脉颈动脉内膜增内膜增厚，斑厚，斑块块肾功能肾功能受损受损脑血管脑血管病病心脏病心脏病肾脏病肾脏病周围血管周围血管病病视网膜视网膜病变病变糖尿病糖尿病低危：高血压1级，无其它危险因素中危：高血压2级，或高血压1级伴12个危险因素高危：高血压3级，或高血压12级伴3个危险因素，或伴靶器官损害的任何一项，或伴临床疾患任何一项。第8页/共85页第9页/共85页2、药物治疗第10页/共85页内容内容目标目标减少钠盐摄入减少钠盐摄入每人每日食

4、盐小于每人每日食盐小于6克克合理饮食合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日菜水果每日1斤左右斤左右规律运动规律运动每周每周35次中量运动次中量运动控制体重控制体重BMI24kg/m2；腰围男；腰围男90cm；女；女 90%）； 起效和缓，渐进降压，疗效维持久；3. 轻、中度原发性高血压；稳定型及变异型心绞痛。第31页/共85页结构两类要记牢机制阻滞钙通道硝苯地平为代表保护器官宜长效缓释控释近提倡尼群氨氯效亦好第32页/共85页第33页/共85页二、 -受体阻断药此类药常以“*洛尔”命名，如普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔。CH2CH CH2OHNHCH(CH3)2O第34页/共

5、85页第35页/共85页抑制肾素分泌中枢降压阻断心脏1受体第36页/共85页阻断外周交感神经末梢突触前膜的2受体，抑制正反馈减少去甲肾上腺素的释放。2第37页/共85页【降压】第38页/共85页第39页/共85页【临床应用】作为降压首选药单独或合用年轻高血压患者心排出量及肾素活性偏高的高血压高血压伴有心绞痛、心肌梗死患者疗效较好1.如阿替洛尔、美托洛尔2. 伴糖尿病患者 （血糖与2有关）心脏选择性较强1受体阻断剂第40页/共85页-受体阻断、利尿药与扩血管药联合应用治疗重度或顽固性高血压注意第41页/共85页应用广泛分两支不拟交感增血脂肾素偏高心得安阿替每日服一次拉贝妊高急症堪卡维不干代谢脂第

6、42页/共85页 1阻断药首剂显中枢降压可乐定神经节阻樟美二血管扩张常用三神经末梢阻滞药利血平类用更罕 第二大家族：交感神经抑制药 其他经典抗高血压药第43页/共85页哌唑嗪 prazosin 第44页/共85页降压机制 较复杂。2. 激动外周交感神经突触前膜2受体，负反馈地抑制NA释放；1. 激动血管运动中枢延髓腹外侧核吻侧端的I1-咪唑啉受体，使外周交感张力降低；临床应用：治疗中度高血压，尤适合于伴有消化性溃疡的高血压。常用于其他降压药无效时。 可乐定、第45页/共85页（一）直接舒张血管药肼屈嗪Hydralazine (肼苯哒嗪）【降压作用特点】 （小A）. 起效快, 效果明显中度高血压

7、；. 不良反应多： 1）反射性兴奋交感神经: 心率、耗氧量 心悸、心绞痛：合用阻断剂； 肾素分泌 水钠潴留耐受性：合用利尿药； 2）消化道症状：3）神经系统症状： 4）长期大量(200mg/日)：全身性红斑狼疮综合征三、血管舒张药第46页/共85页【降压机制】亚硝基铁氰化钠 (NO供体)血管内皮细胞或红细胞释出NO血管 平 滑 肌 细 胞 鸟 苷 酸 环 化 酶 cGMP血管扩张血压第47页/共85页硝 普 钠 s i d i u m nitroprusside【应用】.高血压危象.急慢性心功能不全【作用特点】. 起效快，维持时间短；. 口服不吸收，需静脉给药第48页/共85页萝芙木第49页/

8、共85页第50页/共85页SCH2CH COHZn+NCH CO+第51页/共85页肾素-血管紧张素系统第52页/共85页肾素-血管紧张素系统第53页/共85页2、降压机制第54页/共85页作用机制 1.抑制循环中的RAAS活性(初期): 减少AT的形成，改善血流动力学。 2.抑制心血管局部组织RAAS的活性(长期作用): 减少局部组织的AT的形成，表现作用较持久， 降低交感神经对心血管系统的作用。 3.减少缓激肽的降解: 缓激肽降解减少,从而增加EDRF、NO释放和前列腺素的合成。第55页/共85页第56页/共85页1)降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响；不存在反跳现象。2)可

9、预防和逆转心肌与血管构型重建；3)增加肾血流量，保护肾脏；4)能改善胰岛素抵抗（insulin resistance,IR），不引起电解质紊乱和脂质代谢变化。3、降压特点第57页/共85页（1)肾型高血压和原发性高血压（高肾素型、正常肾素型、低肾素型均有效）4、临床应用（2） 伴有其他疾病的高血压患者（慢性心功能不全、缺血性心脏病、 糖尿病、肾病） 第58页/共85页药物 前体药 tmax (h) t1/2 (h) 作用持续 代谢 蛋白结合 F(%) 时间(h) 率(%)卡托普利 非 1 2.3 6-12 肝肾 30 70伊那普利 是 1 11 12-24 肝 50 40赖诺普利 非 2-4

10、12-24 24-36 ？ 少 25 喹那普利 是 2 1 24 肾 97 10-12 培哚普利 是 1 24 40 肾 30 65-70雷米普利 是 1 9-18 24 肾 36 50-60福辛普利 是 1 11.5 24 肝肾 95 36ACEI的药代动力学第59页/共85页第60页/共85页卡托普利第一代尤宜糖尿伴心衰不良反应干咳多二代依那咳依然三代贝那日一次特点肾功可改善第61页/共85页n第62页/共85页第63页/共85页血管紧张素原血管紧张素血管紧张素AT1-R+血管收缩促CA释放促醛固酮释放肾脏作用细胞增殖ACEACE抑制药AT1-R阻断药AT1-R阻断药外周阻力增加水钠潴留心

11、肌细胞生长、增殖、肥厚肾血管痉挛提高交感兴奋性缓激肽降解产物NO、PGI2扩张血管第64页/共85页 选择性阻断AT1受体阻滞Ang介导的血管收缩、醛固酮释放、抑制心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 1）口服起效快，作用维持久： 24h平稳降压，36周后达最大效应 2）不良反应较ACEI少： . 较少引起干咳及血管神经性水肿； . 仍可致低血压及高血钾。 禁用于妊娠氯沙坦第65页/共85页AT1受体阻断药与ACEI的药理作用及不良反应比较 AT1受体阻断药 ACEI血 管 直接扩张 间接扩张ACE 无影响 直接抑制血浆肾素水平 血浆Ang水平 AT2受体 激活 - 缓激肽- 干 咳 - +

12、第66页/共85页第67页/共85页第68页/共85页 1、有效治疗和终生治疗：将血压控制在140/90mmHg； 2、保护靶器官：逆转心肌肥厚、肾小球硬化、小动脉重构等， 以ACEI、ARB、氨氯地平为佳。 3、平稳降压： 血压波动较大，将会引起心、脑、肾发生严重 的并发症，宜采用每日晨给药法/长效制剂。 4、联合用药： 先单药治疗，若疗效较好，但没达降压目标， 在良好耐受下，增加剂量，若某药疗效差/耐 受性差,可换另一药，单药疗效不佳时,可考虑 联合用药,目的是最大程度降压并使不良反应 减少。 5、个体化治疗：据病人的年龄、性别、种属、病情程度、并 发症、合并症等情况制定药给药方案，做到药

13、物个体化、剂量个体化。第69页/共85页第70页/共85页所占比例所占比例, , 单药治疗单药治疗, , 40.1%, 40%40.1%, 40%两药联合两药联合49%49%所占比例所占比例, , 三药联合三药联合, , 9.8%, 10%9.8%, 10%四药联合四药联合1%1%2006年协和数据库门诊数据第71页/共85页第72页/共85页第73页/共85页第74页/共85页合并症合并症Diuretic-BlockerACEIARBCCB心衰心衰+ +心梗后心梗后+冠心冠心+糖尿病糖尿病+ + +慢性肾慢性肾病病+ +第75页/共85页谢谢！第76页/共85页5HTNANA躁狂抑郁第77页/共85页第78页/共85页项项目目 高血压分高血压分级级危险因危险因素素靶器官靶器官损害损害临床疾患临床疾患分分层层项项目目内内容容1 1级：级：140-159/90-140-159/90-99992 2级：级：160-160-179/100-109179/100-1093 3级：级：180/110180/110年龄年龄5555岁岁吸烟吸烟血脂异血脂异常常早发心早发心血管病血管病家族史家族史肥胖肥胖缺乏体缺乏体力活动力活动左室肥左室肥厚厚颈动脉颈动脉内膜增内膜增厚，斑厚，斑块块肾功能肾功能受损受损脑血管脑血管病病心脏病心脏病肾脏