CAP初始治疗失败评估和诊治

1、1会计学CAP初始治疗失败评估和诊治初始治疗失败评估和诊治 CHEST 2007; 132:1348.Semin Respir Crit Care Med 2009, 30:15460. Mandell LA,et al.Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. 12945个65岁以上住院肺炎30天死亡率和 起始抗生素方案的cox分析b-内酰胺类/b-内酰胺抑制剂 +大环内酯类氨基糖甘类 +其它抗生素无抗假单胞活性的3代头孢+大环内酯类2代头孢 +大环内酯无抗假单胞活性的3代头孢氟喹诺酮0.200.180.160.140.120.100.08

2、0.060.040.020.00校正的死亡率校正的死亡率0 5 10 15 20 25 30Gleason et al. Arch Intern Med. 1999. 159:2562-2572 单用单用内酰胺类内酰胺类 口服或静脉口服或静脉不覆盖非典型病原体不覆盖非典型病原体单用大环内酯类单用大环内酯类 口服或静脉口服或静脉 耐药耐药 与常见抗菌治疗方案相比，在不同病情严重程度不同，初始使用莫西沙星治疗显著降低治疗失败发生率Ott SR,et al. EurRespir J 2012; 39: 611618.CHEST 2007; 132:1348. C-reactive protein (

3、British Th oracic So ciety gu idelines) CRP减低到 基线的 50%。 Clin Microbiol Infect 2013; 19: 11741180Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27.2016版中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南感染因素： 40%是感染 原因（不规范 应用抗菌素比例更高 ） p抗菌素选择问题 可能需要长于72小时抗菌素疗程 初始治疗没有覆盖CAP病原体（包括少见病原体） 注意社区获得性侵袭性肺真菌病、

4、肺结核等。 p病情严重（重症肺炎、ARDS、脓毒血症） p伴有胸腔积液或脓胸或混合感染 p伴肺外感染（如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等 ） p高龄、基础疾病严重或加重 ，免疫功能低下 Respir Med. 2015;109:157-69.CHEST 2007; 132:1348. 非感染因素： 类似CAP的非 感染性相关肺部疾病 ： p全身疾病的肺部表现 pBOOP/COP p栓塞性肺疾病 p肺部肿瘤 p肺嗜酸性细胞增多症p 过敏性肺炎p 肺出血ICU患者 治疗失败包括： p 药物引发的肺炎药物引发的肺炎 p胃内容物吸入胃内容物吸入 p肺血栓栓塞肺血栓栓塞 p癌性淋巴管炎癌性淋巴管

5、炎 p心源性肺水肿心源性肺水肿Respir Med. 2015;109:157-69.CHEST 2007; 132:1348.p 是否感染？p 是否 CAP ？p 是哪一种病原体相关 CAP ？p 是否病毒、结核、真菌和少见病原体？p CAP 治疗成功的关键很大程度决定于准确的病原学诊断，包括耐药、药敏的评价及针对性抗菌素治疗。将患者分类为u CAPu非 CAP 感染疾病u非感染性疾病SWISS MED WKLY 2006;136:434440pPCT 折点 2.0 ng/ml ，敏感 性0.75，特异性0.83 J Clin Neurosci.2014;21:1153-8.p3487 报告

6、，30篇符合标准文 章,3244例患者。PCT折点 2.0 ng/mL，敏感性0.77，特异性0.79. Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.p下呼吸道感 染患者中，CRP折点106 mg/L（M），110 mg/L（F）诊 断CAP的 敏感性80.51%，特异性80.72%。 CHEST 2004; 125:13351342 pCRP可以作为CAP诊断的指标 ，CRP 100 mg/L 影像学或临床不确 定CAP的 重要诊断指标。 Am J Med. 2004;116:529 535. p以100 mg/L为折点，诊断影 像学确诊的CAP特异性为91% 。 S

7、wiss Med Wkly 2006;136:43440. 细菌性 肺炎 p血WBC、中 性粒细胞和 NLR增 高、嗜酸细胞减低 提示可能细 菌感 染或重度细菌性 CAP。 p细菌性 CAP， PCT明 显高于非典型病 原体(支原体衣原体等 )、 病毒 、真菌等病原体。pPCT在G-细 菌CAP高于G+CAP。 pCD64以1.62为折点，区分重度感染与非感染 SIRS的敏 感性 87%， 特异性 97% Curr Opin Infect Dis 2013, 26:159167 CHEST 2012; 141:15371545 Ann Emerg Med. 2012;60:591-600 Co

8、nclusions:pPCT 可以帮助鉴别流感病毒肺炎是否合并细菌感染.pPCT 水平低于 0.8ng/l 结合临床情况，考虑细菌感染可能性小。病毒感染 p病毒感染WBC和中性粒细胞减低，NLR减低，甚至倒置。 p呼吸道病毒感染PCT浓度不升高或轻度升高 。单纯病毒感染PCT平均水平（0.7 ng/ml ）, 病毒与细菌混合感染PCT为（2 ng/m l）。p2009年研究, 单纯 H1N1病毒性肺炎PCT平均水平明显低于混合细菌感染者(0.15ng/mlvs3.45ng/ ml,P=0.0 l9). pIFN-Y可以抑制PCT的分泌,多种呼吸道病毒感染均可引起血浆中IFN-Y明显 升高。 C

9、rit Care.2014;18:R44.Influenza Other Respir Viruses. 2013;7:349-55.真菌感染 p抗菌素治疗无效PCT 在1 ng/ml左右提示可能真菌感染， 这类患者PCT值不 会非常高 p真菌感染者 PCT峰值在发病第 3-5天才能达到，甚 至更迟， PCT上升是预后不 良或疾病晚期的标 志 p念珠菌感染 者PCT中位数为0.6n g/ml，治疗有 效时，真菌 感染者PCT下降比 细菌要快 p研究显示， PCT 0.5ng/ml 可以除外活动性结核可以除外活动性结核 p根据根据PCT区区 分肺炎与结核的敏分肺炎与结核的敏 感性感性78% (9

10、5%CI 67- 86) ，特异性，特异性85% (95%CI 78-90)。 pNLR区分肺结核与区分肺结核与CAP的敏感的敏感 性性91.1%，特异性，特异性81.9.%。TB患者患者NLR减低，减低， 7 是一个折点区分是一个折点区分CAP p需要注意的需要注意的 是，少数播散性肺是，少数播散性肺 结核结核PCT 升高升高 ，则预后不，则预后不 佳伴随高的死亡率佳伴随高的死亡率 Int J Tuberc Lung Dis.2014;18:470-7Ann Lab Med.2013;33:105-10.最初最初 24h PCT 峰值高于峰值高于0.94 g/L对于诊断细菌感染敏感性对于诊断

11、细菌感染敏感性0.79, 特异性特异性 0.90BMC Anesthesiology. 2015;15:137疾病WBCCRPPCTCD64细菌性CAP+病毒性CAP-+-肺结核+ +- + 真菌感染+- +NA 结缔组织病- +-病史查体再回顾与分析： p完整再评价临床病史，有可能改变诊断或指导鉴别诊断。要注意评价患者免疫状态，特别注意全身性疾病肺表现的可能 p重要的微生物流行病学线索可以指导诊断的确立，如与季节性呼吸道病毒、旅行、动物接触、嗜好相关的少见微生物感染 CHEST 2007; 132:1348. 治疗失败后，提倡侵入性检查获取病原学标本，明确诊断，决定治疗措施。 u无菌毛刷取痰

12、或分泌物，气管切开后气管分泌物。 u肺泡灌洗（细胞学分析、离心后涂片、细菌培养） u经气管镜取病变组织，涂片、增菌后培养、病理学检查 u经皮穿刺病变组织，涂片、组织研磨、增菌后培养、病理学检查 有创检查的再评价CHEST 2007; 132:1348. CHEST 2007; 132:1348. CHEST 2007; 132:1348.Semin Respir Crit Care Med 2009, 30:15460. CHEST 2007; 132:1348.感染因素： 40%是感染 原因（不规范 应用抗菌素比例更高 ） p抗菌素选择问题 可能需要长于72小时抗菌素疗程 初始治疗没有覆盖C

13、AP病原体（包括少见病原体） 注意社区获得性侵袭性肺真菌病、肺结核等。 p病情严重（重症肺炎、ARDS、脓毒血症） p伴有胸腔积液或脓胸或混合感染 p伴肺外感染（如脑膜炎、肝脓肿、心内膜炎、关节炎或积液等 ） p高龄、基础疾病严重或加重 ，免疫功能低下 Respir Med. 2015;109:157-69.CHEST 2007; 132:1348. pPCT 折点 2.0 ng/ml ，敏感 性0.75，特异性0.83 J Clin Neurosci.2014;21:1153-8.p3487 报告，30篇符合标准文 章,3244例患者。PCT折点 2.0 ng/mL，敏感性0.77，特异性0.79. Lancet Infect Dis. 2013;13:426-35.病毒感染 p病毒感染WBC和中性粒细胞减低，NLR减低，甚至倒置。 p呼吸道病毒感染PCT浓度不升高或轻度升高 。单纯病毒感染PCT平均水平（0.7 ng/ml ）,