acs患者出血评估与预防及处理

1、1会计学acs患者出血评估与预防及处理患者出血评估与预防及处理2015 ESC NSTE-ACS指南指南缺血事件的预测因素与出血并发症显著相关谨慎平衡缺血和出血风险后，选择合理的抗栓药物应根据患者出血或缺血风险，个体化确定双联抗血小板治疗时间500.16.04.03Ferreiro JL, Sibbing D, Angiolillo DJ.Thromb Haemost. 2010;103:1128-35. 抗血小板治疗是把双刃剑，改善缺血同时出血风险增加500.16.04.04ACS患者抗血小板治疗的出血风险研究设计：一项纳入89134例NSTEMI患者，分为试验组（n=17857）和理论推倒

2、对照组（n=71277)，应用CRUSADE评分进行抗血小板治疗风险评估。试验组理论对照组组主要出血风险（%）500.16.04.05数据根据来自24045名ACS患者的全球注册(GRACE)进行分析。4.8%4.7%2.3%0.0%0.5%1.0%1.5%2.0%2.5%3.0%3.5%4.0%4.5%5.0%STEMIUSTEMIUA不同类型ACS患者严重出血发生率500.16.04.06Moscucci W, et al. Eur Heart J. 2003; 24(20):1815-23.研究设计：全球急性冠状动脉事件注册研究（GRACE研究）是目前世界上第一个对ACS患者进行的多国家

3、、前瞻性的研究。通过对ACS住院患者临床特征、治疗情况、住院及出院后预后情况的调查，提高对ACS患者的治疗水平。 31.5%23.8%6.0%4.8%33.9%不同部位大出血的比例消化道穿刺部位硬膜后泌尿生殖道其他500.16.04.075.1%3.0%5.3%7.0%18.6%16.1%15.3%22.8%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%ACSUANSTEMISTEMI未出血大出血ACS患者在住院期间，大出血相关的死亡率显著高于未出血相关的死亡率Moscucci M. Eur Heart J. 2003;24(20):1815-23.死亡率(%)纳入GRACE研究中的

4、24045例患者，大出血的预测因子经Logistic回归分析得到；分别在全体ACS患者及STEMI、NSTEMI、UA亚组中建立预测模型。500.16.04.08调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、 Killips 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案参考值出血严重程度未出血30天死亡率30d 死亡率或心肌梗死6个月死亡率轻度出血1.0中度出血1.0严重出血1.0500.16.04.09纳入ISAR-REACT/SWEET/SMART-2/REA

5、CT-2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析，采用TIMI出血事件定义。多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素，HR为2.96 对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年，合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者（14.1% vs 3.3%）30内发生出血 2.96(1.96-4.48) p0.001Ndrepepa G, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(7):690-7.500.16.04.10消化道出血是1年死亡、缺血事件的强独立预测因子全因死亡心源性死亡MI复合缺血终点HR(95%CI)3.97(2.64-5.99)3.

6、77(2.14-6.63)1.74(1.01-3.02)1.90(1.37-2.64)P值0.00010.00010.0470.0001P0.0001P0.0001P0.0001P31天*HR(95%CI)死亡P值0.5 1 2 4 8 16 320.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天*输血 0-1天 2-7天 8-30天 31天*HR(95%CI)Mehran R, Pocock SJ, Stone GW, et al. Eur Heart J. 2009;30(12):1457-66.*随访至一年在ACUITY（急

7、性导管术和急诊介入治疗筛选策略）试验中，研究者收集13819例中危和高危急性冠脉综合征患者随机接受肝素和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、比伐卢定和一种血小板糖蛋白b/a抑制剂双药治疗、或比伐卢定单药治疗。400.2015.013.009500.16.04.13Armero S, Bonello L, Berbis J, et al. Am J Cardiol. 2011;108(12):1710-3. 采用Roys出血分类及定义： 内出血：血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。 滋扰性出血：容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。一项前瞻性多中心研究，纳入396例ACS患

8、者，旨在考察ACS患者服用普拉格雷后因出血的停药情况，出血事件定义为严重出血、内出血、滋扰性出血因滋扰性出因滋扰性出血或血或内出血停药内出血停药 其他原因其他原因停药停药 15.3%4%P=0.03500.16.04.14医生建议停用医生建议停用DAPTDAPT因手术等暂停因手术等暂停DAPTDAPT因不依从或出血中断因不依从或出血中断DAPTDAPT持续持续DAPTDAPTMehran R, Baber U, Steg P G, et al. The Lancet, 2013, 382(9906): 1714-22.不同停药模式相应的不同停药模式相应的MACEMACE风险风险MACE=主要心

9、脏事件(心脏死亡/确定及可能的支架内血栓/心梗/靶血管血运重建)校正因素包括：年龄、性别、是否为急性冠脉综合征、地域、支架类型、置入支架数PARIS研究是 一项评估PCI术后停用氯吡格雷+ASA双抗治疗(DAPT)模式与心血管风险相关性的前瞻性、观察性研究。研究包含三类DAPT停药模式(医生建议停药、因手术暂时停药、因不依从或出血所致计划外停药)。术后1、6、12、24个月随访。500.16.04.15研究设计：安全性指标设定多种出血定义研究终点：关注出血与治疗、临床结局的相关性研研究究设计设计：将将出血发生率列入观察研究终点：新复合终点（临床净获益、临床净结局和四联复合终点等）研究设计：侧重

10、观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁减少出血已成为抗血小板治疗的主要任务抗栓策略制订基于缺血与出血危险的权衡意识到缺血和出血均可导致PCI、ACS、和STEMI的死亡强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054指南推荐：采用既定的风险评估工具进行预后及出血风险评估（如GRACE、CRUSADE）（IB）500.16.04.18Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.指南推荐：结合病史、症状、

11、体征以及其他相关体检、ECG和实验室检查，给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层（I,A）；使用确定的风险评分进行预后评估（I,B）；对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）2015 ESC NSTE-ACS指南指南500.16.04.1930.83540.324.323.923.223.823.322.12117.814.4051015202530354045出血发生率 (%)MCBCB低危，N=475,152(出血风险1%)M=徒手按压，C =血管闭合装置，B = 比伐卢定，BC = 比伐卢定+血管闭合装置NCDR注册研究中，纳入2004年1月到2008年9月间的

12、1,522,935例行PCI术患者，按PCI前出血风险度进行分层P3%)500.16.04.20/index.htmlCRUSADE出血评分计算器400.2015.013.020Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119(14):1873-82.500.16.08.41219.905101520252个抗栓药物者的大出血率（%）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）P0.001CR

13、USADE出血评分Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.500.16.06.99.2110510大出血者的院内死亡率（%）极低危（1-20）中危（31-40）低危（21-30）高危（31-40）极高危（31-40）CRUSADE出血评分Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882.500.16.04.23分类严重程度标准TIMI大出血小出血不明显 颅内出血。显性出血伴血红蛋白水平下降5

14、g/dL或红细胞压积下降15% 自发性肉眼血尿，自发性呕血。可观察到的出血伴红细胞水平下降3g/dL单红细胞压积下降15% 失血程度未达到上述标准GUSTO重度中度轻度 致命性出血。脑内出血或严重影响血流动力学并需要治疗 需要输血的出血 其他出血但不需输血或未影响血流动力学ACUITY大出血颅内或眼内出血，穿刺部位出血并需要干预治疗，血肿直径5cm。血红蛋白水平下降4g/dL但无显性出血来源或血红蛋白水平下降3g/dL但伴显性出血来源，因出血而再手术，或输注血制品PLATO危及生命的大出血其他大出血小出血 致死性出血，颅内出血，心包内出血伴心包填塞 出血导致低血容量性休克或重度低血压并需升压药

15、或外科手术，血红蛋白水平下降5g/dL，或需输注4单位红细胞 与临床明显的残疾相关的出血（例如眼内出血引起永久性视力丧失） 或出血致血红蛋白水平下降35g/dL 或需要输注23单位红细胞任何需要内科干预的出血但未达到上述大出血标准GRACE重度出血并需要输注2单位浓缩红细胞；出血致红细胞压积下降10%或死亡；或颅内/硬膜下出血STEEPLE大出血 致死性出血；腹膜后、颅内或眼内出血；出血导致血流动力学受损并需针对性治疗；出血需干预（外科或内镜）或闭合部位需减压以终止或控制出血事件； 具有临床意义的显性出血，并需输注1单位浓缩红细胞或全血； 具有临床意义的显性出血，并导致血红蛋白水平下降3g/d

16、L（或在血红蛋白水平无法获得的情况下，红细胞压积下降10%）不同定义的出血，对于ACS患者30天死亡或MI的影响存在差异，可能混淆治疗方案有效性的评估不同研究，大或严不同研究，大或严重出血发生率变异重出血发生率变异较大较大 (范围范围25%、HGB8 g/dl的患者不考虑输血（I,C）对CABG相关出血，可根据严重程度输血或静脉应用血管活性药物，必要时还可外科手术干预500.16.04.34AT：抗血小板治疗纳入来自PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, and SYNERGY四项随机对照试验中的住院期间发生出血的ACS患者（n= 8582），观察停用抗血小板药物和未停药

17、患者第6个月时的临床结局。14.3% vs. 7.8%, P0.00017.8% vs. 3.0%, P0.0001500.16.04.35研究显示，在含有替格瑞洛或ASA（阳性对照）的健康捐献者全血中，输注血小板能有效恢复ASA导致的血小板聚集抑制，输注血小板不能恢复替格瑞洛导致的血小板聚集抑制作用。检测分别来自ASA、ASA+氯吡格雷、ASA+替格瑞洛各处理组和健康对照人群在输注不同剂量血小板前后的血小板聚集力指标。结果提示血小板输注对恢复替格瑞洛的血小板抑制作用显著弱于氯吡格雷组。体内外研究均显示，不同于氯吡格雷，血小板输注不能挽救替格瑞洛治疗导致的出血。体外对照研究显示体内对照研究显示

18、500.16.04.36合理选择抗血小板药物是预防措施发生出血的ACS患者，避免过早停用抗血小板药物血小板输注可有效补救氯吡格雷引起的出血，而对替格瑞洛疗效不理想调整后的HR (95%CI)，包括年龄、性别、体重、随机点、糖尿病、吸烟状况、外周血管疾病、胸痛持续时间、 Killips 分类、入组时心肌梗死、心率、入组前用药情况、收缩压、治疗方案参考值出血严重程度未出血30天死亡率30d 死亡率或心肌梗死6个月死亡率轻度出血1.0中度出血1.0严重出血1.0500.16.04.09Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37,267315.指南推荐：结合病史、症状、体征以及其他相关体检、ECG和实验室检查，给出基本诊断和初期缺血和出血危险分层（I,A）；使用确定的风险评分进行预后评估（I,B）；对接受冠脉造影的患者使用CRUSADE评分量化出血风险（IIb,B）