-休克护理常规

1、1/ 4休克护理常规休克指各种原因引起的复杂的临床综合症。共同特点是，导致急性微循环 障碍，氧和血不能灌注器官与组织，引起缺血、缺氧、微循环淤滞、代谢紊乱 和脏器功能障碍，最终导致使细胞死亡。可分为低血容量性休克、心源性休 克、感染性休克、神经原性休克及过敏性休克。1. 护理评估1.1、健康史：了解引起休克的原因及既往病史，如有无严重创伤、感染及 发病后的救治情况。1.2、身体状况1.2.1、意识和表情病人有无意识障碍；有无表情淡漠，对刺激有无反应。1.2.2、皮肤色泽及温度病人皮肤和口唇有无苍白、发绀、花斑、四肢湿冷 或干燥潮红、手足温暖。1.2.3、血压与脉压是否正常。124、脉搏：休克指

2、数=脉率/收缩压（mmHg），指数为 0.5 表示无休 克；1.00.5 表示有休克；2.0 为严重休克。1.2.5、呼吸:呼吸增至 30 次/分以上或 8 次/分以下表示病情危重。126、 体温：体温突升至 40C以上或骤降至 36C以下，则病情危重。127、 尿量及尿比重：每小时尿量少于 25ml、尿比重增高，表明肾血管收 缩或血容量不足。1.3、心理 -社会状况注意病人及家属的情绪变化、心理承受能力及对疾病治 疗和预后的了解程度。2. 【护理问题】2/ 42.1、体液不足2.2、心输出量减少2.3、组织灌注量改变2.4、气体交换障碍2.5、有感染的危险2.6、体温过低或过高2.7、有受伤

3、及皮肤完整性受损的危险3. 【护理要点】3.1、病情观察3.1.1、每 15-30 分钟测血压、脉搏、呼吸一次，每 1-4 小时测体温一次，随 时观察面色、神志、肢体色泽及温度等变化。3.1.2、正确记录出入量，必要时留置导尿，记每小时尿量、 CVPq1-2h。3.1.3、及时监测血气、电解质，保持水电解质酸碱平衡。3.1.4、观察皮肤粘膜有无瘀斑或消化道出血，注意发现早期血管内凝血症 状。3.1.5、失血性休克。立即止血和配血型、血交叉，准备输血或手术药物治 疗。其中门脉高压引起的上消化道出血可用三腔管压迫止血；感染性休克，迅 速应用有效抗生素；心源性休克，主要恢复心功能；创伤性休克，应给予

4、适量 镇静剂；过敏性休克，应立即去除致敏原，迅速使用盐酸肾上腺素，肾上腺皮 质激素或抗组织胺药物等。3.2、一般护理3.2.1、取平卧位或头高 30、下肢抬高 15-20 卧位，头偏向一侧，防止呕吐 造成勿吸注意保暖。3.2.2、吸氧，按病情调节流量，持续用氧时，保持鼻导管通畅。3/ 43.2.3、开放静脉通路（ 1-2 条），并保持通畅，合理搭配各种液体种类，根 据血压调节升压药浓度、滴速，避免在周围浅表静脉应用升压药并防止外溢， 以免引起组织坏死。3.2.4、保持呼吸道通畅，鼓励病人咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，必要时 雾化吸入。3.2.5、根据病情酌情使用镇静剂或镇痛剂。3.2.6、保持病室安静清洁，减少探视，避免交叉感染。3.2.7、解释病情，做好心理护理及各项基础护理，预防并发症发生。4. 健康指导4.1 加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害4.2、了解和掌握意外损伤后的现场初步和自救知识。如保温、包扎止血 等。4.3 宣传在使用可引起过敏性休克的药物和食物前，做皮试的必要性，输注 血清制剂前严格进行血型、种类、过敏原、血袋号等的核查。 4.4 发生高热或感 染时应及时到医院就诊。5. 护理评价5.1、病人体液是否平衡，生命体征是否平稳和尿量正常。5.2、病人能否维持正常的新排血量。5.3、病人的组织灌注量是否得到改善。5.4、病人微循环是否改善、呼吸