胶质瘤六大临床技术操作规范

1、胶质瘤六大临床技术操作规范胶质瘤病友群:249158778成立了！(一) 脑室穿刺一、适应症1、诊断性穿刺(1) 神经系统x线检査，向脑室内注入对比剂或气体做造影检査。(2) 抽取脑脊液做生化和细胞孑检查等。(3) 鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜卜-腔是否通畅。 做脑室酚红(psp)或靛胭脂试验等。2、治疗性穿刺(1) 因脑积水引起严重颅内压高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍 者，行脑室引流暂时缓解颅内床是-种急救性措施，为进一步检查，治疗创造条件。(2) 脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液町减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。(3) 开颅术中为降低

2、颅内压，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。(4) 引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。(5) 做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。二、禁忌症1、穿刺部位有明显感染者，如头皮感染，换脑膜卞积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使 感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。2、有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近吋，做脑室穿刺可引病变出血， 必须十分慎重。3、有明显出血倾向者,禁做脑宗穿刺。4、严重颅高压，视力低于01者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。5、弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。三、操作方法及程序1、依据病情及影像学检杏选择穿

3、刺部位，并测量进针深度。（1）额角穿刺（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流 术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝ilij2-2.5cm,中线旁开2-3cm,穿刺方向与矢状而平 行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。（2）枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常川于脑室造影、侧脑室一小脑延髓池分流术和颅 后窝手术片的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方6-7cm,中线旁开3cm,穿 刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。（3）侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三和区）:常用于脑室一新房分流术或脑室一腹腔分流术等。 在外耳道上、后方各3c

4、n）处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手者禁经左侧穿刺，因 易造成感觉性失语。（4）经前肉穿刺：适用于前肉未闭的婴幼儿。经前肉测角的最外端穿刺，其方向与额入 法相同。前肉大者与矢状面平行刺入。前肉小者，针尖稍向外侧。2、常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3、以颅锥在穿刺点部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺点穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述 方向逐渐进针，动作平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，拔出针芯，外接引 流管及引流瓶。固定穿刺管。（二）脑室外引流一、适应症1、病变引起脑积水，导致颅内高压危及牛命而感染尚未控制者。2、脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。

5、二、禁忌症病人利家属拒绝手术。三、术前准备1、应用抗牛素预防感染。2、脱水降颅压治疗。四、操作方法及程序1、根据须穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。2、常规消毒铺巾。3、全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。4、颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。5、电灼硬脑膜后“ + ”字切开。6、以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继 续将引流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。7、间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。8、术后积极抗感染，根据病原学检査调整抗生素。五、注意事项1、注意保护切口各层和颅竹板障，避免感染扩散。2、严格确定穿刺点和穿刺

6、方向。3、不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。六、手术后并发症1、切口不愈合，形成窦道。2、感染扩散。3、脑脊液漏。彳、周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。5、颅内血肿。6、癫痫。（三）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血一、适应症1、经内科治疗无效,颅内压持续升高,病情继续加重,无手术禁忌的情况下,应争取 在未遭受不可逆损害前清除血肿。2、幕上血肿量20ml, 50mlo幕下血肿量10ml,有脑干或第四脑室受压者。3、年龄不限，年龄大、体弱者，手术耐受能力差者优先考虑。4、血肿位丁壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，特别是丘脑出血病人。5、手术后病情一度好转，

7、但经过一段时间后症状逐渐加重，ct扫描确定有血肿形成 应再次手术。、禁忌症1、有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。2、血压不稳定。3、出血活动期。4、出血fi>50ml以上5、脑疝晚期，双侧瞄孔散人、去皮质强百、病理性呼吸、脑干有继发损害者。6、病人和家属拒绝手术者。三、术前准备1、安装国产的md-2000立体定向仪，行头颅ct扫描。2、血压严車升高的病人应适当降低血压。3、出现-侧瞄孔散大时可立即给了 20%甘歸醇静脉滴注。四、操作方法及程序1、患者安装国产的md-2000立体定向仪后行头颅ct扫描，运用计算机计划系统计算 出血肿屮心（穿刺靶点）的x、y、z

8、坐标值和穿刺如度，对脑深部血肿进行准确的定位，将血 肿排空针穿刺至靶点处，碎吸清除5060%的血肿；2、按原穿刺针道置入12号的软质引流管；3、手术结束后行ct扫描，了解血肿淸除程度和引流管的位置；4、手术后第2日经引流管注入血肿溶解液（尿激酶），每日两次，每次2万u,注入后 夹闭引流管46小吋后再开放引流；5、动态复查ct,如血肿淸除满意可拔出引流管。五、注意事项1、术前反复核对靶点的定侧、定位准确无误。2、术中根据已排血肿量，计算剩余血肿量，适时调整深度。3、术中注意动作轻柔，避免过度损伤再出血。六、手术后并发症1、脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。2、切口或颅内感染。3、脑脊液漏。4、肺

9、部感染、泌尿系统感染。5、modso6、压疮。（四）全脑血管造影一、适应症1、颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸 形、硬脑膜动静脉痿、颈动脉海绵痿、galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、 基地动脉狭窄），颅内静脉或静脉痿血栓形成，烟雾病。2、颅内肿瘤 脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3、头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。二、禁忌症1、病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2、碘过敏或过敏体质。3、奸娠3个月以内（相对禁

10、忌症）o4、穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症）。三、术前准备1、住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2、术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验， 出凝血时间检査，肝、肾功能等。3、器材准备(1) 数字减影血管造影剂：要求有适时显彩、减影、放人、测量与录像功能，最好有三 维成像功能。(2) 穿刺针。(3) 引导导丝。(4) 导管鞘。(5) 造彩导筲：多采用不透x线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“j” 形、猎人头形，二通开关。(6) 高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi(磅/平方英寸)。(7) 加

11、压输液袋。(8) 造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇(omnipaque)o注射剂量:颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9m 1颈外动脉3ml/s总量5m 1锥动脉5ml/s总量7ml4、术中(1) 局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经 安定麻醉或气管插管全身麻醉。(2) 是否肝素化应酌情而定，肝素lmg/kg,稀释后静脉注射。(3) 是否行控制性低血压，酌情而定。(4) 加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。(5) 监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压(視动脉、足背动脉)。5、术后监护室观察(1) 监护体温、脉搏、呼吸

12、、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。(2) 观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。(3) 预防感染，应用抗生素。(4) 抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。(5) 酌情行控制性低血压。(6) 6h后进食,卧床24h,穿刺侧下肢制动。四、操作方法及程序1、病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记(直径10mm钢球)，固定四肢。2、会阴部消毒。上至肚脐、下至双股屮部。3、铺无菌单。4、右(左)股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm,股动脉搏动最明显处，川1%利多卡 因5-10ml左局部浸润麻卿，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。5、术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血

13、流方向与皮肤成45o角， 采川seidinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接冋抽见动脉血，确定无谋 后，将动脉加压输液管连接在导管勒侧墜三通连接管，慢慢滴入生理盐水，并用无菌胶布固 定导管鞘。6、在电视监视下(或导管内插入导丝)，将造影导管送入股动脉-骼外动脉一骼总动脉 一腹主动脉一胸主动脉一主动脉弓，采用“定向旋转”手术，分别将导管插入左右颈内动脉、 颈外动脉、椎动脉进行-选择性全脑血管造影，在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干 选择性血管造影。7、完成造影后，左手示、中、环三指摸准穿刺点上下，在右手拔出导管鞘的同时，左 手紧紧压迫股动脉穿刺点，持续15-20min,松开

14、压迫见穿刺点无出血厉，用无菌纱布覆盖 并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6-8ho五、手术后并发症1、穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉痿(avf) o2、导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜卞夹层，甚至导致血管闭塞。导管或导丝在 血管内折断，导致打结、折曲。3、颅内并发症。脑血栓，脑血管痉挛，空气栓塞（加压输液进入），颅内出血。4、造影剂过敏。（五）脊髓血管造影术一、适应症1、脊髓血管性病变。2、部分脑蛛网膜下腔出血而脑血管造影阴性者。3、了解脊髓肿瘤与血管的关系4、脊髓血管性肿瘤的术前栓塞。5、脊髓血管病变的复杳。二、禁忌症1、对碘过做者。2、有严重出血倾向或出血性疾病。3、

15、有严重心、肝或肾功能不全者。4、有严重高血压或动脉粥样硬化者。三、术前准备除与脑血管造影相同外，选择性脊髓血管造彩要求做双侧锥动脉、甲状颈干（颈升动脉）、 肋颈干（颈深动脉一最上肋间动脉）、双侧第3-12肋间动脉、双侧第1-4腰动脉、双侧骼总、 储内、储外动脉及紙屮动脉造影。造影剂选非离子造影剂，其川量除锥、储动脉外，余均为 lml/s,总量为4ml。一般选止位和，有时须加侧位或斜位，除动脉期外有时静脉期须延迟 至 25s。四、操作方法及程序同“全脑血管造影术”。五、注意事项造影前必须在透视下帖铅号或其他标记物，明确相应椎体的位置。同“全脑血管造影术”。个别别人可致瘫痪及感觉障碍等症状加重，可

16、能与导管刺激引起动脉痉挛及血管被阻断, 加重脊髓缺血所致。造影询应川地塞米松及钙离子拈抗剂。选择导管不能过粗，以4-5f为 宜。（六）颅内动脉瘤栓塞一、适应症1、破裂的动脉瘤如病人全身情况较好，口j耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行 栓塞治疗。hunt-hess分级级应积极治疗，v级应酌情处理。2、未破裂动脉瘤 病人全身情况可耐受麻醉，技术可以达到治疗目的，可以行栓塞治疗。二、禁忌症1、全身情况差，不能耐受麻醉。2、口前栓塞技术不能达到治疗口的。3、病人和（或）家属拒绝栓塞治疗。4、其他不适合进行栓塞治疗的情况。三、术前准备1、血、尿常规及出凝血时间、肝肾功能、心电图等常规检查。2、ct、

17、mri或mra、脑血管造影。四、操作方法及程序1、动脉瘤囊内栓塞（1）栓塞材料:57f软头导引导管,导丝引导,微导管（10、14、18系列），与微血管 配套的微导丝（10、14、18系列），可控解脱弹簧圈和解脱系统，液态栓塞材料及其栓塞系 统。（2）栓塞要点：尽可能采用全麻，也可局部麻醉、神经安定或辅以静脉麻醉。全身肝索 化（蛛网膜下腔出血4hz内除外）。根据造影结果选择1-2个最佳工作角度，使颈和瘤体 均显示最淸楚;根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑性;微导管的操作耍缓慢平滑的 行进，不能跳跃式前进;微导管头端不能顶在动脉瘤壁上;弹赞圈的选择耍根据动脉瘤测 量结果，第一个弹簧圈的直径等于或稍

18、人于瘤颈;瘤体最小经，尽可能长一些，使其在瘤 内紧贴瘤舉盘成篮状;对于新近出血的小动脉瘤应该尽町能选择柔软的艸簧圈;帅簧圈的位賈合适后要进行造影证实，确信无止常血管闭塞后再解脱;弹簧圈的填塞要尽可能致 密。2、球囊再頰性栓塞术(1) 栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的保护球囊。(2) 栓塞耍点：适用于宽颈动脉瘤。栓塞时必须使用液态栓塞剂。尽可能缩短球囊闭塞 载瘤的时间，一般每次不超过5min。弹簧圈栓塞须尽量致密。3、支架辅助栓塞术(1) 栓塞材料：除上述材料外，须准备相应尺寸的口膨式支架或球囊扩张支架。必要时 使用保护球囊。(2) 栓塞要点：适用于宽颈动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤及动脉瘤附近载瘤动脉严 重狭窄的病例。术前、术肩应充分给予抗血小板聚集的药物。避免弹簧圈与支架缠绕。应避 免支架的移位和塌陷。4、载瘤动脉闭塞技术(1) 适应症：颈内动脉及椎基底动脉系统梭形、宽颈、巨大动脉瘤，无法或不适合行瘤 内栓塞者，假性或夹层动脉瘤，侧支循环代偿充分，球變闭塞试验(bot)阴性。(2) 球囊闭塞试验阴性的临床标志:无神经系统障碍。强化试验(降压2. 674. 00kpa(20-30mmhg), 2-30min)阴性。(3) 侧支循环代偿充分的临床及彩像学标志：球囊闭塞后，健侧脑动脉造影时，患侧 毛细血管充盈良好;双侧静脉期