职业病危害现状调查表

1、职业病危害现状调查表职业病危害调查说明各被调查企业：本次调查旨在掌握全国重点行业职业病危害现状，为科学制定职业病危害防治法规及政策奠定基础，调查数据不作为职业健康监督执法和处罚依据。请根据本单位实际情况如实报告，感谢贵单位的支持与配合！特此说明。国家卫生健康委员会调查表编号调查日期¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨调查员年月日审核人企业名称统一社会信¨¨¨¨¨¨¨¨¨¨

2、68;¨¨¨¨¨¨¨用代码工作场所地省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）号址单位注册地企业基本信息址投产日期所属行业联系人在岗职工人法人代表姓名联系电话总人数：人；女职工人数人；其中，外委人员（劳务派遣人员）：人。数¨国有企业¨集体企业¨私营企业¨联营企业¨股份制企业¨外资企业¨港澳台经济类型企业¨个体经济¨其他企业用人单位规¨大型企业¨中型企业¨小型企业¨微型企业模生产产品

3、1.名称：年产量：2.名称：年产量：主要原辅材1.名称：年使用量：2.名称：年使用量：料接触职业病危害因素总人数：人；粉尘种类及接触人数：人；其中煤尘¨人；硅尘¨人；石棉粉尘¨人；水泥粉尘¨人；电焊烟尘¨人；铸造粉尘¨人；棉尘¨人；大理石粉尘¨人；石灰石粉尘¨人； 铁及其化合物粉尘¨人； 其他粉尘¨人。（注：下拉菜单填报）化学毒物种类及接触人数：人；其中苯¨人；甲苯¨人；二甲苯¨人；三氯乙烯¨人；二氯乙烷¨人；正己烷¨人；乙酸

4、丁酯¨人；乙酸乙酯¨人；二甲基甲酰胺¨人；汽油¨人；二苯基甲烷二异氰酸酯¨人；有机磷¨人；拟除虫菊酯¨人；铅及其化合物¨人；镉及其职业病危害因素种类及接触情况化合物¨人；汞及其化合物¨人； 锰及其化合物¨人； 铬及其化合物¨人； 氯化氢及盐酸¨人；一氧化碳¨人；硫酸及三氧化硫¨人；硫化氢¨人；氯气¨人；甲醛¨人；氨¨人；其他毒物¨人。（注：下拉菜单填报，包含职业病危害因素分类目录中的上述因素以外的

5、所有化学因素）物理因素种类及接触人数：人；其中噪声¨人；其他有害物理因素¨人。（注：下拉菜单填报， 包含职业病危害因素分类目录中的上述因素以外的所有物理因素）放射性因素（电离辐射）接触人数：人；生物因素接触人数：人；其中布鲁氏菌接触人数：人；其他因素接触人数：人。职业病危害项目申报情况有¨无¨用人单位负责人：¨有¨无职业健康管理人员：¨有¨无接触职业病危害劳动者培职业健康培训情况训人数：人¨均未检测；¨2017 年；¨2018 年；¨2019 年最近一次检测（评价）报告编号：

6、对应的检测评价机构名称：如检测：¨全面检测；¨部分检测粉尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。其中：煤尘：场所检测点个， 超标点个； 检测岗位 / 工种数： 个，超标岗位： 个。硅尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。石棉粉尘：场所检测点个，超标点个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。水泥粉尘：场所检测点个，近 3 年职业病危害因素定期检测情况超标点个； 检测岗位 / 工种数： 个，超标岗位： 个。化学毒物： 场所检测点： 个，超标点：个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。其中：铅及其化合物：场所检测点个，超标

7、点个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。苯：场所检测点个，超标点个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。噪声：场所检测点：个，大于85dB(A) ：个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。电离辐射：场所检测点：个，超标点：个；检测岗位/ 工种数：个，超标岗位：个。¨均未体检；¨2017 年；¨2018 年；¨2019 年最近一次在岗期间职业健康体检报告编号：对应的体检机构名称：如体检：¨全面体检；¨部分体检职业健康体检应检总人数：人；实检总人数：接触粉尘应检人数：人；实检人数人；应复查人数人；实际复查人数人；异常人数：人；其中：接触煤尘应检人数人；实近 3 年在岗期间职业健康检查情况检人数人；应复查人数人；实际复查人数人；异常人数：人；接触硅尘应检人数人；实检人数人；应复查人数人；实际复查人数人；异常人数：人；接触石棉粉尘应检人数人；实检人数人； 应复查人数人； 实际复查人数人；异常人数：人；接触水泥粉尘应检人数人；实检人数人； 应复查人数人； 实际复查人数人；异常人数：人；接触化学毒物应检人数：人；实检人数人；应复查人数人；实际复查人数人；异常人数：人；其中：接触铅及其化合物应检人数人；实检人数人；应复查人数人；实际复查人数人；