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1、耐多药肺结核患者服药卡耐多药肺结核患者第月服药卡（正面）市 起止时间： 20年月日至 20年月日（治疗月序：）姓年耐多药肺结核地名龄患者 登记号址治疗方案（1） 6Z Am(Cm/Km) Lfx Cs （ PAS） Pto/18Z Lfx Cs （ PAS） Pto （ 2）12Cm Mfx PAS Cs Clr Amx/Clv /18MfxPAS Cs Clr Amx/Clv （ 3）其他当月药物不良服药反应ZLfx Mfx Am Cm Pto PAECs第几症状日*S及处理方法服药督导人签人员字签字1234567891011121314151617181920212223242526272

2、8293031* 按实际治疗月序填写，即从患者首次实际服药第一天开始填写第一行。记录标记 :O = 直接观察服药 N = 没有监督服药 × = 没有服药注意：请将该表格于次月患者随访时交定点医疗机构主管医生1 / 3耐多药肺结核患者第月服药卡（背面）最近一次痰检回报结果送检日期报告日期结果痰涂片痰培养复查时间与项目复查时间复查项目复查时间复查项目20年痰标本血液标本20年痰标本血液标本月X 线其他月X 线其他日日20年痰标本血液标本20年痰标本血液标本月X 线其他月X 线其他日日取药记录取药时间药物品种及种类吡嗪左氧莫西阿米卷曲丙硫对氨乙胺环丝酰胺氟沙沙星卡星霉素异烟基水丁醇氨酸星胺杨酸（片）（片）（片）（支）（支）（片）（片）（片）（片）20年月日2 / 320年月日（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和

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