急性心肌梗死药物治疗归纳

1、会计学1急性心肌梗死药物治疗归纳急性心肌梗死药物治疗归纳第1页/共127页2007全球心肌梗死统一定义全球心肌梗死统一定义:第2页/共127页心脏生化标志物（心脏生化标志物（ cTncTn最佳最佳 ）水平升高和）水平升高和 ( (或或) ) 降低超过参考值上限（降低超过参考值上限（URLURL）9999百分位值百分位值, , 同时同时至少伴有下述心肌缺血证据之一至少伴有下述心肌缺血证据之一: :缺血症状缺血症状; ;提示新发缺血性改变新法改变提示新发缺血性改变新法改变 新发新发ST-TST-T左束支传导阻滞左束支传导阻滞(LBBB);(LBBB);ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成波

2、形成; ;影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。第3页/共127页第4页/共127页第5页/共127页第6页/共127页不稳定心绞痛ST段抬高急性心梗非Q波心梗 Q波心梗 无ST段抬高急性冠脉综合征第7页/共127页纤维帽薄纤维帽薄脂核大脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细淋巴细胞）胞）管腔狭窄相对较轻管腔狭窄相对较轻纤维帽厚纤维帽厚脂核小脂核小管腔狭窄相对较重管腔狭窄相对较重管腔管腔管腔管腔肩部肩部脂核脂核Media易损斑块易损斑块稳定斑块稳定斑块脂核脂核纤维帽纤维帽不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑

3、块第8页/共127页第9页/共127页第10页/共127页第11页/共127页尽快、充分、持续开通尽快、充分、持续开通“罪犯罪犯”血管血管挽救濒死心肌，挽救生命挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命时间就是心肌，时间就是生命第12页/共127页2001年年ACC/AHA修订的修订的AMI治疗指南治疗指南第13页/共127页第14页/共127页第15页/共127页 第一代第一代 链激酶或重组链激酶链激酶或重组链激酶 (SK) 尿激酶尿激酶 (UK)第二代第二代 单链尿激酶单链尿激酶(SCU-PA ） 组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（tPA） 重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组

4、织型纤溶酶原激活剂（rtPA） 尿激酶原（尿激酶原（PRO-UK）第三代第三代 重组纤溶酶原激活剂（重组纤溶酶原激活剂（r-PA）-瑞替普酶瑞替普酶 组织型纤溶酶原激活剂突变体（组织型纤溶酶原激活剂突变体（TNK-tPA）-替萘普酶替萘普酶 葡萄球菌激酶（葡萄球菌激酶（SAK）第16页/共127页第一代溶栓药第一代溶栓药具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓具有非纤维蛋白特异性，通过直接或间接作用使循环中和血栓部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤部位无活性的纤溶酶原转变为纤溶酶，对血栓部位或循环中纤溶系统均有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统溶系统均

5、有激活作用，在溶解血栓的同时，导致全身纤溶系统激活。激活。第二代溶栓药第二代溶栓药共同特点是高度选择性溶栓共同特点是高度选择性溶栓,不影响全身性纤溶不影响全身性纤溶,作用时作用时间长间长,纤维蛋白原消耗量少纤维蛋白原消耗量少, 冠脉再通率高。冠脉再通率高。第三代溶栓药第三代溶栓药均为均为t-PA的衍生制剂，为的衍生制剂，为t-PA的突变体或变异体，其的突变体或变异体，其血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓血药半衰期长，可以静脉注射，不必静脉点滴，溶栓作用强，出血副作用小。作用强，出血副作用小。第17页/共127页第18页/共127页 内皮细胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。内皮细

6、胞合成分泌，存在于血液的丝氨酸蛋白酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。它可催化纤溶酶原变为纤溶酶。1991年上市。年上市。 特点特点 具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血具有高度的血栓纤维蛋白亲和力和选择性，对血循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度循环纤溶系统几无影响，因此血液中纤维蛋白原浓度改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可改变较小，而不致发生全身性血液失凝状态，但仍可产生产生出血倾向。出血倾向。 可静脉给药，血浆可静脉给药，血浆t1/2 510分钟。经肝降解，故分钟。经肝降解，故需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发生率需持续给药以维持药效。停药后血栓再形成的发

7、生率也不低。也不低。组织型纤溶酶原激活剂组织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator, t-PA)第19页/共127页第20页/共127页第21页/共127页第22页/共127页商品名：瑞替普酶商品名：瑞替普酶第23页/共127页第24页/共127页溶栓药用药原则：溶栓药用药原则： 1. 力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。力争尽早用药，防止组织坏死。血栓溶解程度与血栓形成的时间有关。AMI应应在症状出现在症状出现6小时内进行。小时内进行。 2. 首次负荷剂量首次负荷剂量 中和抗体和抗纤溶物质。中和抗体和抗纤溶物质。 3.

8、与与抗栓药抗栓药联合应用联合应用 第25页/共127页第26页/共127页2007 STEMI focused update recommendation第27页/共127页第28页/共127页抗血栓形成抗血栓形成第29页/共127页第30页/共127页第31页/共127页第32页/共127页 阿斯匹林（阿斯匹林（ASA）作用：镇痛，消炎，抗栓作用：镇痛，消炎，抗栓半寿期半寿期 520min峰值时间峰值时间 35h剂量剂量 抑制血小板抑制血小板 75150mg/日日 止痛退热止痛退热 600mg/日日 抗风湿抗风湿 6000mg/日日抑制机制抑制机制 ：ASA使使COX-1多肽链多肽链529位

9、丝氨酸残基乙酰化使酶失活。位丝氨酸残基乙酰化使酶失活。 阻断花生四烯酸（阻断花生四烯酸（AA）转变为血栓素）转变为血栓素A2（TXA2 ）。）。COX 1 Ser 529-OHCOX 1 Ser529-OCOCH阿斯匹林阿斯匹林水杨酸水杨酸失活第33页/共127页 阿斯匹林对阿斯匹林对 COX-1COX-1 的抑制作用较强，的抑制作用较强，因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯因血小板不能合成新的环氧化酶，阿斯匹林的作用的恢复需要等待新生血小板匹林的作用的恢复需要等待新生血小板进入血循环。但由于只需更新进入血循环。但由于只需更新 10%10% 的血的血小板即可使血小板功能低下状态恢复，小板即可使血

10、小板功能低下状态恢复，故仍需每日服用才能维持疗效。故仍需每日服用才能维持疗效。第34页/共127页第35页/共127页由于其不良反应较多，现临床应用较少由于其不良反应较多，现临床应用较少第36页/共127页第37页/共127页对血小板功能抑制作用对血小板功能抑制作用抑制血小板聚集抑制血小板聚集（75mg/日）作用时间：作用时间： 起效：起效： 2小时小时 （39.0 17.0%） 稳定期：稳定期： 37天天 停药后：停药后： 710天天 第38页/共127页抑聚机制抑聚机制 选择性抑制选择性抑制ADP诱导的血小板聚集及随后的放诱导的血小板聚集及随后的放 大反应，拮抗血小板大反应，拮抗血小板AD

11、P受体（受体（P2Y12受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化，受体），抑制腺苷酸环化酶下调，酪氨酸残基蛋白磷酸化， 抑制抑制GPIIb/IIIa活化，阻断活化，阻断GPIIb/IIIa与与Fg结合结合第39页/共127页氯吡格雷（波立维）对血小板功能其他抑制作用对血小板功能其他抑制作用降低降低TF促凝活性促凝活性抑制血小板抑制血小板-单核细胞聚集体形成单核细胞聚集体形成抑制抑制P-选择素生成选择素生成抑制活化的抑制活化的GPb/IIIa与纤维蛋白原结合与纤维蛋白原结合第40页/共127页用法与剂量用法与剂量用法用法： 口服口服 肠道吸收快，不受食物影响，故无需考肠道吸收快，不受食

12、物影响，故无需考 虑饭前或饭后。虑饭前或饭后。剂量剂量： 75mg,每日一次每日一次第41页/共127页副作用与实验室监测副作用与实验室监测副作用副作用 出血轻 引起中性粒细胞减少和血小板减少 与ASA近似（中性粒细胞减少为0.10%， ASA为0.17%） 实验室监测实验室监测 近年来，有研究提出氯吡格雷抵抗的说法，针对抗血小板药效，有研究建议可进行血小板功能监测。第42页/共127页第43页/共127页GPb/a拮抗剂拮抗剂1、单抗、单抗 Abciximab（ReoPro）-阿昔单抗阿昔单抗2、短肽、短肽 Eptifibatide（Integrelin）-埃替巴肽埃替巴肽3、非肽、非肽 T

13、irofiban（MK-383,Aggrastat-TM）- 替罗非斑替罗非斑 Lamifiban 第44页/共127页 Abciximab （阿昔单抗）（一（阿昔单抗）（一）1、结构、结构： 人鼠嵌合血小板单抗7E3的Fab片段2、分子量、分子量：47.6KD3、血浆半衰期、血浆半衰期：1030 min4、排泄、排泄：不清楚5、适应症、适应症：PCI，顽固性不稳定心绞痛6、剂量、剂量： （1）PCI 静脉注射静脉注射0.25mg/kg，随后以，随后以0.125ug/（kg min）12h 静脉静脉 滴注，最大剂量可达标滴注，最大剂量可达标10ug/min （2）不稳定心绞痛）不稳定心绞痛 作

14、作PCI前前1824h及作及作PCI后后1h以以10 ug/min静脉滴注静脉滴注1824h，冲击剂量为冲击剂量为0.25mg/kg 第45页/共127页第46页/共127页第47页/共127页 GPIIb/IIIa拮抗剂副作用拮抗剂副作用 副作用副作用 1.出血 30% (穿刺部位） 2.血小板减少 3.增加死亡率（orbofiban) 4.抗体 出血处置出血处置 1.停药（半寿期短，如Tirofiban,Eptifibitide) 2.输注血小板 3.血液透析（半寿期长，滞留血循环中) 4.局部加压0.2%（50109/L) (eptifibatide. Tirofiban)0.69%(3

15、2000） 疗效持续疗效持续6个月以上个月以上 急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚急性冠脉综合症中哪些亚组适用尚不清楚 PCI术前应用患者获益较大术前应用患者获益较大第49页/共127页第50页/共127页2007 修订指南修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗关于抗血小板药物治疗)金属裸支架（金属裸支架（BMSBMS）至少）至少1 1个月个月雷帕霉素洗脱支架（雷帕霉素洗脱支架（SESSES）至少）至少3 3个月个月紫杉醇支架（紫杉醇支架（PESPES）至少）至少6 6个月个月（class I，level B） 不建议在事件发作后的头不建议在事件发作后的头1212个月内暂时中断双重抗血小板治疗个

16、月内暂时中断双重抗血小板治疗 （阿司匹林氯吡格雷）（阿司匹林氯吡格雷） （class I，level C） 第51页/共127页2007 修订指南修订指南 ( 关于抗血小板药物治疗关于抗血小板药物治疗)第52页/共127页 体内凝血过程是一个复杂的生理、生化、病理过程，它包括血管、血小板体内凝血过程是一个复杂的生理、生化、病理过程，它包括血管、血小板及凝血系统三方面的功能。另外，还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关及凝血系统三方面的功能。另外，还有纤维蛋白溶解系统和抗凝系统密切相关。 抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞血液凝固，而用于防治抗凝血药可通过影响凝血过程中的不同环节以阻滞

17、血液凝固，而用于防治血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝剂。血栓形成。常用的有肝素及口服抗凝剂。第53页/共127页第54页/共127页第55页/共127页第56页/共127页第57页/共127页 口服不吸收。口服不吸收。 肌内注射后可形成大血肿，故仅能深部皮下注射肌内注射后可形成大血肿，故仅能深部皮下注射(小剂量小剂量)或静脉给药。或静脉给药。 在肝脏中被肝素酶所代谢，少量由肾排泄。肝肾功能不全者其在肝脏中被肝素酶所代谢，少量由肾排泄。肝肾功能不全者其t1/2延长。延长。第58页/共127页第59页/共127页第60页/共127页第61页/共127页第62页/共127页第63页/共127页第64

18、页/共127页第65页/共127页第66页/共127页只有分子量只有分子量 18个糖单位（个糖单位（ 5,400 道尔顿）的链道尔顿）的链才能与才能与 AT III 和凝血酶结合，发挥抗和凝血酶结合，发挥抗 II a 作用。作用。第67页/共127页分子量用法100U/10kgQ12h iH0.1ml/10kgQ12h iH1mg/kgQ12h iH第68页/共127页低分子肝素低分子肝素2:1 - 4:1长长固定固定高高无需无需低低小小抗抗 Xa:IIa 活性比值活性比值血浆半衰期血浆半衰期清除率清除率生物利用度生物利用度需需 aPTT 监测监测对对 PF4 的敏感性的敏感性对血小板抑制作用

19、对血小板抑制作用普通肝素普通肝素1:1短短不固定不固定低低需要需要高高大大第69页/共127页第70页/共127页第71页/共127页第72页/共127页LMWH具有以下优点具有以下优点 1 副作用比较轻微副作用比较轻微 ,出血、血小板减少和骨质疏松比较少见出血、血小板减少和骨质疏松比较少见 ; 2 生物活性和剂量生物活性和剂量 -反应较易预测反应较易预测 较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。较少与血浆蛋白和内皮细胞结合。 3 生物利用率高生物利用率高 ,皮下注射吸收率皮下注射吸收率 90 %; 4 使用方便使用方便 ,可在院外皮下注射可在院外皮下注射 ,根据体重调整剂量根据体重调整剂量 ,无需实验

20、室监测无需实验室监测 ; 5 生物半衰期长生物半衰期长 ,每日皮下注射每日皮下注射 1 2次即可次即可第73页/共127页2007 修订指南修订指南 ( 关于抗凝药物治疗关于抗凝药物治疗)第74页/共127页第75页/共127页2007 修订指南修订指南 ( LMWH) AHA/ACCAHA/ACC唯一认定伊诺肝素疗效与唯一认定伊诺肝素疗效与UFHUFH相当相当第76页/共127页已接受抗凝、拟行已接受抗凝、拟行PCIPCI的患者的患者, ,可推荐方案可推荐方案,时间时间 0.240.24秒，秒，IIII度或度或IIIIII度房室传导阻滞、活动性度房室传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病）哮喘

21、或反应性气道疾病）第89页/共127页第90页/共127页第91页/共127页第92页/共127页第93页/共127页第94页/共127页第95页/共127页第96页/共127页第97页/共127页第98页/共127页胆酸螯合剂类(树脂类)烟酸及其衍生物类苯氧芳酸类苯氧芳酸类(贝特类贝特类)HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂(他汀类他汀类)脂质抗氧化剂(普罗布考)多烯脂肪酸类(鱼油类)天然药物类第99页/共127页洛伐他汀洛伐他汀(lovastatin)(lovastatin)血脂康血脂康10-80mg/d, 10-80mg/d, 每晚顿服每晚顿服辛伐他汀辛伐他汀(simvastatin)

22、(simvastatin)舒降之舒降之5-80mg/d , 5-80mg/d , 每晚顿服每晚顿服普伐他汀普伐他汀(pravastatin)(pravastatin)普拉固普拉固美百乐镇美百乐镇10-40mg/d, 10-40mg/d, 每晚顿服。每晚顿服。氟伐他汀氟伐他汀(fluvastatin) (fluvastatin) 来适可来适可20-80mg/d, 20-80mg/d, 每晚顿服每晚顿服阿托伐他汀阿托伐他汀(atorvastatin)(atorvastatin)立普妥立普妥10-80mg/d, 10-80mg/d, 每日一次每日一次第100页/共127页降脂机制：增加脂蛋白脂酶，降

23、脂机制：增加脂蛋白脂酶， 抑制脂肪分解，减少肝抑制脂肪分解，减少肝VLDLVLDL合合成成/ /分泌，抑制胆固醇合成。分泌，抑制胆固醇合成。羟甲基戊二酸单酰辅酶羟甲基戊二酸单酰辅酶A A（ HMG-CoA HMG-CoA ）还原酶使）还原酶使HMG-CoAHMG-CoA转转变成戊甲基二羟酸（变成戊甲基二羟酸（MCVMCV），是一个在胆固醇体内合成过程的），是一个在胆固醇体内合成过程的限速步骤。限速步骤。HMG-CoAHMG-CoA还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，还原酶抑制剂化学结构中的开放酸部分，与与HMG-CoAHMG-CoA极为相似，对胆固醇生物合成限速酶极为相似，对胆固醇生物合成限速

24、酶HMG-CoAHMG-CoA还还原酶有特异的竞争性抑制作用。从而减少胆固醇的生成。原酶有特异的竞争性抑制作用。从而减少胆固醇的生成。 肝细胞表面的特异肝细胞表面的特异LDLLDL受体，是脂蛋白循环的受体，是脂蛋白循环的VLDLVLDL残粒及残粒及LDLLDL清除的主要途径。而清除的主要途径。而LDLLDL受体的活性及合成受体的活性及合成LDLLDL受体的速度受体的速度与细胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物实验表明，与细胞内胆固醇的含量呈反比。人体及动物实验表明， HMG-HMG-CoACoA还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞还原酶抑制剂能使细胞内胆固醇含量减少，从而刺激细胞合

25、成合成LDLLDL受体加速，使细胞膜受体加速，使细胞膜LDLLDL受体数目增多及活性增强，受体数目增多及活性增强，导致血中导致血中VLDLVLDL残粒及残粒及LDLLDL的清除加速。的清除加速。第101页/共127页STATINS第102页/共127页独特的稳定斑块作用独特的稳定斑块作用不抑制平滑肌细胞增不抑制平滑肌细胞增生，加强斑块帽，抑生，加强斑块帽，抑制斑块破裂制斑块破裂对中心脂质的消耗和对中心脂质的消耗和稳定作用稳定作用抑制巨噬细胞等抑制巨噬细胞等独特的抗血小板血栓独特的抗血小板血栓形成作用形成作用抑制血小板聚集和沉积抑制血小板聚集和沉积降低纤维蛋白原、血粘降低纤维蛋白原、血粘度和度和PAI-1减少炎症反应减少炎症反应恢复内皮功能恢复内皮功能改善内皮依赖血管扩张改善内皮依赖血管扩张改善血管反应改善血管反应第103页/共127页第104页/共127页第105页/共127页第106页/共127页第107页/共127页第108页/共127页第109页/共127页第110页/共127页New Eng J Med, 2003 348(14)第111页/共127页第112页/共127页第113页/共127页第114页/共127页尸解证实尸解证实,AMI 病人心肌镁含量明显降低病人心肌镁含量