急性心力衰竭治疗现状与进展幻灯

1、急性心力衰竭治疗现状与进展幻灯 急性心力衰竭的定义急性心力衰竭的定义 急性心力衰竭（急性心力衰竭（AHFAHF）是指由于心脏是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病病史均可发生。心功能既往有无心脏病病史均可发生。心功能异常可能是收缩功能异常，亦可能是舒异常可能是收缩功能异常，亦可能是舒张功能异常，还可以是心律失常或心脏张功能异常，还可以是心律失常或心脏前负荷和后负荷失调。前负荷和后负荷失调。AHFAHF通常是致命的通常是致命的，需要紧急治疗。，需要紧急治疗。 第1页/共28页第2页/共28页第3页/共28页第4页/共28页 第5页/共28页

2、第6页/共28页2.2.血管扩张剂：血管扩张剂： AHF AHF表现为低灌注、少尿及淤血体表现为低灌注、少尿及淤血体征，但收缩压征，但收缩压100100mmHgmmHg，或者为了降低或者为了降低前负荷，推荐使用血管扩张剂。前负荷，推荐使用血管扩张剂。 ESC ESC推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为推荐硝酸盐、硝普钠及脑钠素为代表的血管扩张剂治疗代表的血管扩张剂治疗AHFAHF。 第7页/共28页2.2.血管扩张剂：血管扩张剂：（1 1）硝酸盐：）硝酸盐：特别适用于特别适用于ACSACS的病人。可以扩的病人。可以扩张动、静脉，减轻前、后负荷。张动、静脉，减轻前、后负荷。用法：可口服、吸入及静脉给予，

3、硝酸甘油从用法：可口服、吸入及静脉给予，硝酸甘油从2 02 0 u g m i nu g m i n 开 始 逐 渐 增 加 剂 量开 始 逐 渐 增 加 剂 量 , , 最 大 量最 大 量200200ugminugmin，应严密观察血压，一般应使平均应严密观察血压，一般应使平均血压降低血压降低1010mmHgmmHg，但如收缩压降至但如收缩压降至90-100 11mgKgmgKg）时，就有反射性血管时，就有反射性血管收缩的可能。与慢性心衰不同，在收缩的可能。与慢性心衰不同，在AHFAHF使用使用利利尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内尿剂能使容量负荷恢复正常，可以在短期内减少神经内分泌系

4、统的激活减少神经内分泌系统的激活。第11页/共28页3.3.利尿剂：利尿剂： 利尿剂抵抗及副作用应高度重视利尿剂抵抗及副作用应高度重视。（1 1）利尿剂抵抗的原因）利尿剂抵抗的原因 a. a.血管内容量丢失血管内容量丢失 b. b.神经内分泌激活神经内分泌激活 c. c.容量丢失后钠的再摄取容量丢失后钠的再摄取 d. d.远端肾单位肥大远端肾单位肥大 e. e.肾小管分泌减少（肾衰，肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDsNSAIDs） f. f.肾灌注减少（低心输出量）肾灌注减少（低心输出量） g. g.肠道功能损害影响口服利尿剂吸收肠道功能损害影响口服利尿剂吸收 h. h.药物和饮食不配合（摄入

5、钠盐）药物和饮食不配合（摄入钠盐） 第12页/共28页 3. 3.利尿剂：利尿剂：(2)(2)利尿剂抵抗的治疗对策利尿剂抵抗的治疗对策a.a.限制钠的摄入，保持电解质稳定限制钠的摄入，保持电解质稳定b.b.利尿剂联用利尿剂联用c.c.纠正低血容量纠正低血容量d.d.利尿剂与多巴安类药物的联用利尿剂与多巴安类药物的联用e.e.增加利尿剂的剂量或给药频度增加利尿剂的剂量或给药频度f.f.使用静脉给药使用静脉给药 g.g.减少减少ACEIACEI剂量或使用很低剂量的剂量或使用很低剂量的ACEIACEIh.h.如果对上述治疗无效考虑超滤或血透如果对上述治疗无效考虑超滤或血透第13页/共28页4.4.非

6、洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物： 在最佳剂量的利尿剂和扩管剂治疗在最佳剂量的利尿剂和扩管剂治疗后，后，AHFAHF存在外周低灌注时（低血压、存在外周低灌注时（低血压、肾功减退）是正性肌力药物的应用指肾功减退）是正性肌力药物的应用指征，可短期使用。此类药物通常指磷征，可短期使用。此类药物通常指磷酸二酯酶抑制剂，酸二酯酶抑制剂，肾上腺素能激动剂肾上腺素能激动剂和钙增敏剂三类。和钙增敏剂三类。第14页/共28页4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：(1)(1)多巴胺：多巴胺：可作为正性肌力药物可作为正性肌力药物（2ugKg.min2ugKg.min）用于用于AHFAH

7、F伴有低血压的患者。伴有低血压的患者。(2)(2)多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 23 3 ugug（Kg.minKg.min），），根根据需要可增加到据需要可增加到20 20 ugug（Kg.minKg.min）。）。正在接正在接受受-受体阻滞者，需增加到受体阻滞者，需增加到151520 20 ugug（Kg.minKg.min）。）。(3)肾上腺素：肾上腺素：0.050.5 ugug（Kg.minKg.min） ivgttivgtt第15页/共28页4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：（4 4）磷酸二酯酶抑制剂：）磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西米力农和依诺西蒙蒙 机理：正

8、性肌力作用和扩血管作用机理：正性肌力作用和扩血管作用 用法：由于该类药物作用不涉及用法：由于该类药物作用不涉及-受受体，因此在使用体，因此在使用-受体阻滞剂时，正性肌受体阻滞剂时，正性肌力的作用能保留。力的作用能保留。第16页/共28页4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：（5 5）左西孟坦（）左西孟坦（LevosimendonLevosimendon）: :用于收用于收缩功能障碍所致有症状的低心输出量不伴缩功能障碍所致有症状的低心输出量不伴低血压者。低血压者。 机理：促使收缩蛋白对机理：促使收缩蛋白对CaCa2+2+敏感，产生正敏感，产生正性肌力作用；促使平滑肌性肌力作用；

9、促使平滑肌K K+ +通道开放，产通道开放，产生外周扩血管作用。半衰期生外周扩血管作用。半衰期8080小时。小时。 用法：负荷量用法：负荷量12122424ugKg,iv10min,0.05ugKg,iv10min,0.050.2ug0.2ug（Kg.minKg.min） ivgtt ivgtt 维持。维持。第17页/共28页 定定量量负负荷荷？正正性性肌肌力力药药物物和和（或或）多多巴巴胺胺 5 u g /k g * m in 和和 ( 或或 ) 去去 甲甲肾肾 上上 腺腺 素素 无无 反反 应应 再再 考考 虑虑 机机 械械 装装 置置 治治 疗疗 正正 性性 肌肌 力力 药药 物物 反反

10、 应应 较较 好好 口口服服治治疗疗呋呋 塞塞 米米 A C E I 伴伴 有有 收收 缩缩 功功 能能 障障 碍碍 的的A A H H F F 给给 氧氧 或或C C P P A A P P 呋呋 塞塞 米米 扩扩 管管 剂剂 临临 床床 评评 估估 （ 选选 择择 机机 械械 装装 置置 治治 疗疗 ） S S B B P P 1 1 0 0 0 0 m m m m H H g g S S B B P P 8 8 5 5 - - 1 1 0 0 0 0 m m m m H H g g S S B B P P 2ugKg.min2ugKg.min）用于用于AHFAHF伴有低血压的患者。伴有低

11、血压的患者。(2)(2)多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：2 23 3 ugug（Kg.minKg.min），），根根据需要可增加到据需要可增加到20 20 ugug（Kg.minKg.min）。）。正在接正在接受受-受体阻滞者，需增加到受体阻滞者，需增加到151520 20 ugug（Kg.minKg.min）。）。(3)肾上腺素：肾上腺素：0.050.5 ugug（Kg.minKg.min） ivgttivgtt第24页/共28页4.4.非洋地黄类正性肌力药物：非洋地黄类正性肌力药物：（4 4）磷酸二酯酶抑制剂：）磷酸二酯酶抑制剂：米力农和依诺西米力农和依诺西蒙蒙 机理：正性肌力作用和扩血管作用机理