急性冠脉综合征讲课

1、急性冠脉综合征讲课 查体：血压100/70 mmHg，神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率约60次/分，律不齐，S1强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音第1页/共77页第2页/共77页第3页/共77页第4页/共77页问题： 1.患者最可能的诊断是什么？ 2.诊断依据有哪些？ 3.下一步的检查及治疗？第5页/共77页 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征 根据发病时心电图的表现，分为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）由心肌损伤标

2、志物变化，又可将非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）分为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）第6页/共77页病因和发病机制 冠状动脉粥样硬化 斑块破裂，糜烂或出血血小板粘附聚集或血栓形成 严重狭窄。 个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞等第7页/共77页斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔外 膜 lipid core 脂 核 血 栓 不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块 外 膜 第8页/共77页第9页/共77页急性ST段抬高型心肌梗死第10页/共77页 诱因诱因l 重体力活动，情绪激动或用力大便时l 饱餐l 休克、脱水、出血l 外科手术、严

3、重心律失常 急性心肌梗死发病24小时内具有周期性节律变化，一般清晨及夜晚为其高发时间第11页/共77页 先兆症状 50-81.2%患者发病前数日出现乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状 诱因不明显，心绞痛发作的性质改变，与以往相比发作更频、更剧、持续时间更长、硝酸甘油疗效差 心电图出现动态演变 部分患者及时处理，可能避免发生心梗第12页/共77页症状 1. 疼痛: 性质与心绞痛相似，程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状: 发热、心动过速，白细胞升高，血沉（ESR）加快 3. 胃肠道症状: 恶心、呕吐、上腹胀痛，重症可发生嗝逆 4. 心律失常:室性早搏最多见

4、，室颤是院前主要死因，下壁心梗可见房室传导阻滞 5. 低血压和休克: 在疼痛期间血压下降未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。右心室梗死可表现为右心衰，血压下降临床表现临床表现第13页/共77页 体征 心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢，心律失常； 第一心音减弱； 可出现第四心音奔马律； 心尖区粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，胸骨左缘3-4肋间粗糙的收缩期杂音伴震颤 20%患者 2-3天出现心包摩擦音； 血 压: 一般都降低，且可能不再恢复 其 他: 可有与心律失常、休克或心力衰竭有

5、关的其他体征第14页/共77页心功能按Killip分级 I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭，肺部啰音50%肺野 III级：急性肺水肿，满肺啰音 IV级：心源性休克第15页/共77页心电图表现心电图表现 2009年AHA/ACC/HRS 心电图标准化与解析 ST段抬高 V1-V3导联ST段抬高0.2mv 其他导联(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相邻的两个导联出现。第16页/共77页演变亚急性期亚急性期慢性期慢性期超急性期超急性期急性早期（进展期）急性早期（进展期）确定期确定期ABCQ波波T波高尖波高尖ST段抬高段抬高稳定稳定Q波波稳定稳定Q波，波，ST回落，回落，T波演变波

6、演变第17页/共77页ST形态第18页/共77页定位 前间壁- V1-V3 前壁- V1-V4 广泛前壁- V1-V5 ,I avL 下壁- avF 前侧壁- V5-V7， avL 高侧壁- avL 正后壁- V7-V9 右室- V3R-V5R第19页/共77页广泛前壁第20页/共77页下壁+右室第21页/共77页 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 / 乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 其他检查其他检查第22页/共77页实验室检查 白细胞可增至1020109L，中性粒细胞增多，嗜酸粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，CRP增高，可持续13周第23页

7、/共77页血清心肌坏死标志物 血肌红蛋白 2小时开始上升，12小时高峰，24-48小时恢复正常，最早出现。 肌钙蛋白特异性，敏感性高，确诊MI首选第24页/共77页标记物标记物 升高时间升高时间 高峰时间高峰时间 恢复时间恢复时间 cTnI 34h 1124h 710d cTnT 34h 2448h 1014d CK-MB 4h 1624h 34dCK 6h 24h 34d 第25页/共77页心肌梗死诊断心肌梗死诊断 典型临床表现 特征性心电图 心肌坏死标志物的动态升高变化第26页/共77页心肌梗死再定义心肌梗死再定义 1+1模式模式2011-2-19+1项心肌缺血证据：项心肌缺血证据：心肌缺

8、血的症状心肌缺血的症状 新的新的ST段改变或段改变或LBBB出现病理性出现病理性Q波波影像学证实新的活力心肌丧失或影像学证实新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常新的区域性室壁运动异常Text心肌生化标记物增高（超过参考上限值的99百分位值1第27页/共77页 心绞痛 主动脉夹层 急性肺动脉栓塞 急性心包炎 急腹症 心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断第28页/共77页第29页/共77页 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死并发症心肌梗死并发症第30页/共77页一、乳头肌功能失调或断裂 总发生率50%，主要由于乳头肌缺血、坏死而无力收缩，引起二尖瓣脱垂及关闭不

9、全，心尖区出现收缩期杂音。产生心力衰竭。轻者可恢复，重症可引起急性肺水肿，导致死亡。第31页/共77页二、心脏破裂 多为心室游离壁破裂，形成心包积血等导致急性心包填塞而猝死 室间隔梗塞穿孔时，在胸骨左缘第3、4肋间出现响亮的收缩期杂音第32页/共77页三、栓塞 心内膜附壁血栓的脱落，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞症状。 下肢静脉血栓脱落，导致肺栓塞第33页/共77页四、心室壁瘤 520，梗塞部位在心脏内压的作用下，显著膨出呈心室膨胀瘤。心电图显示持久的ST段抬高，彩超，左心室造影等检查见心影有异常膨出和异常搏动。 导致心功能不全，栓塞及室性心律失常第34页/共77页五、心肌梗塞后综合征 10，

10、梗塞后数周内。 表现为发热、胸痛、咯血性痰等，可有心包炎、胸膜炎、肺炎或伴有心包及胸腔积液。此征可反复发生。每次发作持续一周左右。 原因可能是机体对坏死心肌产生的自身免疫性反应。第35页/共77页 尽快恢复心肌的血液灌注 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大 治疗治疗原则原则第36页/共77页再灌注心肌治疗溶栓：入院后30min内开始介入：入院后90min内开通CABG:第37页/共77页 溶栓治疗 有时间优势 3h内与直接PCI相似 介入治疗 有预后优势第38页/共77页 静脉溶栓的优缺点 迅速、简便 再通率5085 残余狭窄明显 再堵塞率1525 颅内出血发生率1 部分病人不宜

11、溶栓 出血史 过敏 介入治疗的优缺点 开通率95以上 少出血并发症 住院期心脏缺血事件再发率低（7） 需要技术、人员、设备 开通时间延迟 直接PTCA 110分钟 转院病人 221分钟静脉溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较第39页/共77页适应证适应证1) 发病发病 时间时间12h ， 年龄年龄75 岁岁 ， 权衡风险仍可权衡风险仍可考虑考虑3) 以上条件均符合但发病以上条件均符合但发病 时时 间间12h ，如仍有，如仍有进行性胸痛，进行性胸痛， 广泛广泛ST 段段 抬高抬高 ， 还应考虑还应考虑 AMI 溶栓疗法溶栓疗法第40页/共77页禁忌证禁忌证既往出血性脑卒中史，既往出血性脑

12、卒中史，6个月内缺血性脑卒中个月内缺血性脑卒中或脑血管事件或脑血管事件中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形4周内活动性内脏出血周内活动性内脏出血可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层严重且未控制的高血压严重且未控制的高血压180/110mmHg正在使用抗凝药或有出血倾向正在使用抗凝药或有出血倾向4 周内创伤史：大于十分钟的心肺复苏周内创伤史：大于十分钟的心肺复苏3 周内外科大手术史周内外科大手术史2 周内曾行不能压迫部位大血管穿刺术周内曾行不能压迫部位大血管穿刺术 AMI 溶栓疗法溶栓疗法第41页/共77页目前国内常用三种溶栓药：1.尿激酶尿激酶 UK2.链激酶链激酶 SK3

13、.重组组织重组组织 型纤维蛋白型纤维蛋白 溶酶原激活剂溶酶原激活剂 rt-PA：阿替普酶：阿替普酶第42页/共77页AMI 溶溶 栓栓 再再 通通 指指 标标直直 接接 指指 标标 ：间间 接接 指指 标标 ：抬高抬高 的的 ST段段 于于 2h 内内 回回 降降 50%CTN峰值提前12h内CK-MB峰值提前14h内）胸痛胸痛 于于 2h 内内 基本消失基本消失2h 内内 出现再灌注性心律失常出现再灌注性心律失常冠状动脉造影达冠状动脉造影达TIMI血流血流IIIII级级第43页/共77页直接PCI适应症 12h内，持续新发的ST段抬高或新发左束支阻滞 12h以上仍有进行性缺血证据 严重心衰或

14、心源性休克，建议直接PCI第44页/共77页第45页/共77页一、监护和一般治疗 （一）休息 （二）监护急性心肌梗死发病后24244848小时内尤其要密切观察血压、心律、血氧、呼吸、神志、疼痛及全身情况，尽快完成心电图，并进行监测心电图变化。必要时监测肺毛细血管楔嵌压和中心静脉压。 （三）立即吸氧间断或持续通过鼻管，面罩给氧，必要时机械通气。 （四）护理 病情允许 第3 3天可下床活动，饮食不宜过饱，少量多餐。易消化、低钠、低脂不胀气食物。保持大便通畅，避免用力，便秘者可给缓泻剂。 （五）建立静脉通道第46页/共77页二 解除疼痛吗啡或哌替啶可待因或罌粟碱硝酸酯类 受体阻滞剂第47页/共77页

15、三 抗栓治疗 抗血小板治疗：阿司匹林，氯吡格雷等 抗凝治疗：低分子肝素 肝素等第48页/共77页其他药物 他汀类药物 ACEI/ARB类药物第49页/共77页对症处置治疗心律失常控制低血压、休克治疗心力衰竭配合器械治疗第50页/共77页右心室心肌梗死的处理右心室心肌梗死的处理 单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合单纯右心室心肌梗死少见，多数右室心梗合并有下壁或后壁心梗，右胸导联并有下壁或后壁心梗，右胸导联V4RV4R上上STST段段上抬上抬0.1mV0.1mV是右室心梗的最特异表现是右室心梗的最特异表现 除了前述的除了前述的AMIAMI常规治疗外，如有低血压，常规治疗外，如有低血压，强有力的

16、扩容，维持收缩压强有力的扩容，维持收缩压100mmHg100mmHg及适及适宜的尿量。如补液宜的尿量。如补液1-2L1-2L低血压仍未纠正，可低血压仍未纠正，可用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。不用正性肌力药（多巴胺或多巴酚丁胺）。不宜使用利尿剂，伴有房室传导阻滞时，可予宜使用利尿剂，伴有房室传导阻滞时，可予安装临时起搏器安装临时起搏器第51页/共77页预后与预防死亡多发生在第一周，在最初数小时内死亡者多有严重心律失常、休克或心衰二级预防 心脏康复第52页/共77页A A C C S S 患患 者者 ，N N S ST TE E A AC CS S 至至少少占占 2 2 / /3 3由心肌损

17、伤标志物变化，分为急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）通过病史，症状，体征，心电图及血清标记物进行诊断及分层 非ST段抬高急性冠脉综合征第53页/共77页心肌梗死的分类和发病机制心肌梗死的分类和发病机制Fuster V et al NEJM 1992;326:310318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38, II46脂质池巨噬细胞内部 张力外部切变力裂隙大裂隙小裂隙不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死ST段抬高性心肌梗死第54页/共77页 非非STST段抬高的段抬高的AMIAMI的治疗的治疗 非

18、段抬高的心梗其血栓成分多为以血小板为主的白血栓，对溶栓药物反应差。溶栓药物具有潜在的促凝作用，可能使原来尚未闭塞的血栓形成完全闭塞性血栓以阻塞血管，导致病情恶化，并增加出血风险，不能溶栓！第55页/共77页侵入性策略 对心肌缺血极高危患者（包括难治性心绞痛伴心力衰竭，危及生命的室性心律失常或血流动力学不稳定），可于2小时内行紧急冠脉造影/PCI 对GRACE积分140，合并其他高危因素（如CTN或ST-T改变），推荐早期(24小时）行冠脉造影/PCI GRACE积分140分 高危 8% 109-140分 中危 1-3% 109分 低危 1% 第57页/共77页 低危且无症状复发，患者可行无创评估，不常规推荐冠脉造影检查 中低危诊断存疑患者，可行CTA检查代替冠脉造影检查 严重肝功能，肺功能衰竭，癌症等患者，风险可能大于获益，不主张早期行侵入性治疗第58页/共77页目 前 ，从症状发生至介入治疗的最佳时间对NSTE ACS患者预后作用的影响，研究较少第59页/共77页病例 1 治疗方案： 1.绝对卧床休息，吸氧 3L/min，心电、血压及血氧监护 2.阿司匹林 300毫克 嚼服 氯吡格雷 600毫克 嚼服 阿托伐他汀 20毫克 口服 泮托拉唑 80毫克 静滴 生理盐水 1000ml 快速静滴 第60页/共77页 3.急检肾功，离子，凝血，传