急性胃粘膜病变

1、会计学1急性胃粘膜病变急性胃粘膜病变第1页/共64页第2页/共64页第3页/共64页第4页/共64页胃液胃液胃粘液层胃粘液层粘液颗粒粘液颗粒被覆上皮细胞被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障第5页/共64页第6页/共64页第7页/共64页中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001多种疾病均可导致多种疾病均可导致SRMDSRMD的发生，的发生， ICUICU中的常见疾患多为中的常见疾患多为SRMDSRMD的应激源的应激源: :MODS/MOF严重烧伤严重烧伤重型颅脑外伤重型颅脑外伤严重心理应激严重心理

2、应激全身严重感染全身严重感染休克、心肺脑复苏术后休克、心肺脑复苏术后严重创伤、大手术严重创伤、大手术心脑血管意外心脑血管意外SRMD第8页/共64页Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.第9页/共64页N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗第10页/共64页第11页/共64页基础疾病胃十二指肠出血发生率(%)手术 3.210.9颅脑创伤 10.473.6大面积烧伤 18.937.0脑血管意外 14.755.6多

3、脏器功能衰竭 43.585.0第12页/共64页第13页/共64页第14页/共64页第15页/共64页第16页/共64页第17页/共64页第18页/共64页第19页/共64页 呕血与黑粪 失血性周围循环衰竭 氮质血症 血像变化 发 热第20页/共64页第21页/共64页第22页/共64页 一般治疗 药物治疗 内镜下局部止血第23页/共64页 卧床休息 观测生命体征 饮食 吸氧 输血输液（量）第24页/共64页第25页/共64页第26页/共64页 止血剂 抑酸剂第27页/共64页 维生素K1 安络血 抗纤溶药物 立止血 凝血酶 去甲肾上腺素等第28页/共64页H2 受体拮抗剂质子泵抑制剂 洛赛克

4、其它第29页/共64页H2RAs西米替丁西米替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁罗沙替丁罗沙替丁1980sPPIs奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑1990s2000sGeorge Sachs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2001, Vol. 13 (suppl. 1)第30页/共64页注射用洛赛克注射用洛赛克 静脉注射用静脉注射用 1 瓶冻干粉40mg/瓶钠盐冻干粉 , NaOH 1安瓿 特 殊 溶 媒10ml溶媒 溶液溶液pH值值9 静脉滴注用静脉滴注用 5 瓶冻

5、干粉 40mg/瓶 钠盐冻干粉, NaOH 用100ml生理盐水溶解 溶液pH 值10 用100ml葡萄糖溶液溶解 溶液 pH值9 第31页/共64页 静脉滴注用洛 赛 克不 需 特 殊 溶 媒用100ml NS 或100ml 5% GS 溶 解（40mg)用 NS 稀 释 的 溶 液pH 接 近10， 必 须 在 12 小 时 内 用 完 用 GS 稀 释 的 溶 液pH 接 近9， 必 须 在6 小 时 内 用 完一 般 不 少 于2030 分 钟， 在 急 救 中， 如 果 病 人 情 况 允 许 可 在510 分 钟 内 滴 完。 重症病人可以用80mg剂量。第32页/共64页第33页

6、/共64页静脉注射：静脉注射：注射液的制备注射液的制备是通过加入是通过加入5ml的的0.9%氯氯化钠溶液至本化钠溶液至本品小瓶中供静品小瓶中供静脉使用。脉使用。静脉滴注：静脉滴注：滴注液的制备滴注液的制备是通过将是通过将1支本支本品用品用0.9%氯化氯化钠溶液溶解至钠溶液溶解至100ml，供静，供静脉使用。脉使用。第34页/共64页Andersson et al 1991; Hassan-Alin et al 2000耐信R-异构体100%64%耐信奥美拉唑100%38%无活性的代谢物 肝脏第一天第一天质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径）的代谢途径第35页/共64页bel et a

7、l Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972.代谢产物代谢产物砜砜5-羟基羟基5-O-去甲基去甲基27%27%2C193A446%94% 4%3A42C19R-PPIs 2%埃索美拉唑埃索美拉唑细胞色素细胞色素P450酶酶细胞色素细胞色素 P450酶酶埃索美拉唑埃索美拉唑Clint 明显低于明显低于 其他其他PPIs Clint (慢消除慢消除)(快消除快消除)第36页/共64页代谢优势代谢优势内在清除率内在清除率CYP3A4途径代谢途径代谢CYP2C19途径代谢途径代谢血药峰浓度血药峰浓度维持时间维持时间药时曲线下面积药时曲线下面积（AUC）抑酸更出色抑酸更出色

8、个体间差异个体间差异临床疗效更稳定临床疗效更稳定Lind T, Rydberg L, Kylebck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867.第37页/共64页AstraZeneca data on file.0 03 36 69 912121515第第 1 1 天天第第 5 5 天天* * *AUC (AUC (molmol h/L)h/L)奥美拉唑奥美拉唑 iv 40 mgiv 40 mg* * p0.001p4的时间（的时间（h）8.3H5.3H第第1天，天，24小时小时P4的时间（的时间（h）13.9H9.0H第第5天，天，2

9、4小时小时P= 4时时 活性明显降低活性明显降低q pH 6时时 活性完全丧失活性完全丧失第44页/共64页不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（血小板聚集率（% %）第45页/共64页中华医学杂志编辑委员会中华医学杂志编辑委员会. 应激性溃疡防治建议应激性溃疡防治建议. 中华医学杂志中华医学杂志 2002;82:1000-1001第46页/共64页Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志中华内科杂志. 2005；44， Gastroenterology.197

10、8;74:38-43第47页/共64页 荟萃分析显示止血环酸（荟萃分析显示止血环酸（抗纤溶药物）抗纤溶药物） 不能降低再出血率不能降低再出血率 可减少手术趋势可减少手术趋势 降低死亡趋势降低死亡趋势Palmar KR. Guideline Gut 2002英国消化内镜学会制定的出血诊疗指英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：南：第48页/共64页 局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上 腺素液（8mg/100ml), 1:1万 肾上腺 素，立止血，凝血酶局部注射药物：第49页/共64页第50页/共64页第51页/共64页 高渗盐水付肾素注射：高渗盐水付肾素注射： 付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素

11、作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维 变性，血栓形成。 第52页/共64页第53页/共64页第54页/共64页 谢谢光临谢谢光临TEL18991232428E-mail:第55页/共64页第56页/共64页Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100.第57页/共64页N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241现有证据表明呼衰并机械通气48小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗第58页/共64页第59页/共64页第60页/共64页泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg静脉注射静脉注射 qdqd耐信耐信 iv 40 mg iv 40 mg静脉注射静脉注射 qdqdn=25n=250 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424胃内胃内pH4的时间（的时间（h）13.9H9.0H第第5天，天，24小时小时P0.0001Wilder-Smith C, Rhss. K, Bondarov