急危重患者的手术护理

1、 急危重症的定义及临床表现1 急危重患者的抢救措施2 常见穿刺法的运用3第1页/共27页定义：定义：急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称重（两个以上称“多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭”），而最危重），而最危重的情况莫过于心跳骤停。的情况莫过于心跳骤停。肾功能衰竭：分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭肾功能衰竭：分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成等。脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成等。各种休克：由于各种原因所引起的

2、循环功能衰竭各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭。呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭。心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。第2页/共27页一一二二 三三 四四Asphyxia 窒息及呼吸窒息及呼吸困难困难，常见常见胸部穿透伤、胸部穿透伤、气胸或上气胸或上R梗梗阻阻。Bleeding大出血与大出血与休克休克，短短时间内急时间内急性出血量性出血量大于大于800ml。Cardiopalm

3、us 心悸心悸Coma 昏迷昏迷 五五Dying (die) 正在发生的正在发生的死亡死亡，心脏心脏停搏时间不停搏时间不超过超过8 10分分钟钟。第3页/共27页1、体温（、体温（T）：）： 体温超过体温超过 37称为发热，称为发热， 低于低于 35称为低体温。称为低体温。2、脉搏（、脉搏（P）：）： 正常正常 60100次次/分、有力；同时听诊心音。分、有力；同时听诊心音。3、呼吸（、呼吸（R）：正常）：正常 14 28次次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。4、血压（、血压（BP）：正常收缩压）：正常收缩压 10

4、0 mmHg或平均动脉压或平均动脉压 70 mmHg,一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； 而舒张压如果超过而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。，则称之为高血压。5、神志（、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。）：正常神志清楚、对答如流，各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。6、瞳孔（瞳孔（A）：正常直径）：正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对

5、光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（、尿量（U）：正常）：正常 30ml/h；如果小于；如果小于25ml/h称为尿少、小于称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。8、皮肤黏膜（、皮肤黏膜（S）：）： 皮肤苍白、四肢湿冷皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。提示休克。第4页/共27页Add呼吸困难呼吸困难：端坐体位端坐体位，立即开放气道立即开放气

6、道，给予有效吸氧给予有效吸氧。大出血大出血：立即彻底止血立即彻底止血，建立静脉通路建立静脉通路，快速补液扩容快速补液扩容。心悸：端坐体位，心悸：端坐体位， 有效吸氧，建立静脉通路。有效吸氧，建立静脉通路。昏迷：开放气道，有效吸氧，建立静脉通路。昏迷：开放气道，有效吸氧，建立静脉通路。濒死状态：立即呼救、仰卧位，尽快徒手心肺复苏，电击除颤濒死状态：立即呼救、仰卧位，尽快徒手心肺复苏，电击除颤+复苏药物。复苏药物。.第5页/共27页1 1、建立静脉通道建立静脉通道：一般选择一般选择18182020号号Y Y型或直式静脉留置针，至少建立两路通道，其中有一路是直式留置针，直式留置针更通畅，速度更快，有

7、利于快速输液。型或直式静脉留置针，至少建立两路通道，其中有一路是直式留置针，直式留置针更通畅，速度更快，有利于快速输液。2 2、术前备血术前备血：一般是用空留置针接采血针头，建立静脉通道的同时采血，即节约时间又减轻患者痛苦。如若建立的静脉通道处，无法采血，可直接从颈外静脉或股静脉处采血，尽量缩短术前准备时间。一般是用空留置针接采血针头，建立静脉通道的同时采血，即节约时间又减轻患者痛苦。如若建立的静脉通道处，无法采血，可直接从颈外静脉或股静脉处采血，尽量缩短术前准备时间。3 3、合理搭配人力资源合理搭配人力资源：若：若抢救发生在日间，科内人员充沛，接待急诊的护士需迅速通知护士长，组织人员共同抢救

8、。如果发生在夜间抢救发生在日间，科内人员充沛，接待急诊的护士需迅速通知护士长，组织人员共同抢救。如果发生在夜间需需有经验的老师需临时组织抢救小组。有经验的老师需临时组织抢救小组。4 4、开放性外伤的伤口处理开放性外伤的伤口处理：早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施。应尽量争取时间，越早越好，一般不应迟于伤后早期清创是预防感染和促进伤口愈合的重要措施。应尽量争取时间，越早越好，一般不应迟于伤后8 8小时，清洗和修整伤口，除去污垢和异物，切除严重挫灭而失去活力的组织。但要尽量保留有活力的组织。小时，清洗和修整伤口，除去污垢和异物，切除严重挫灭而失去活力的组织。但要尽量保留有活力的组织。常规术

9、前准备常规术前准备第6页/共27页6 6、密切观察病情密切观察病情：密切观察患者的尿量，和各种引流的剂量、颜色。及时判断患者，没有被诊断出来的复合伤，或是病情发生的突变。密切观察患者的尿量，和各种引流的剂量、颜色。及时判断患者，没有被诊断出来的复合伤，或是病情发生的突变。7 7、预防低体温预防低体温 急危重的创伤患者，大量失血，休克、血压低。更应该注意患者术中的保暖，尽量减少暴露，除必要的消毒范围内，应全部覆盖。急危重的创伤患者，大量失血，休克、血压低。更应该注意患者术中的保暖，尽量减少暴露，除必要的消毒范围内，应全部覆盖。术中护理术中护理8 8、手术配合手术配合：手术过程中，护士应预见性配合

10、手术。器械护士主动、敏捷、准确的传递器械。巡回护士应密切观察病情变化，确保手术患者安全，保证供给术中所需一切物品。手术过程中，护士应预见性配合手术。器械护士主动、敏捷、准确的传递器械。巡回护士应密切观察病情变化，确保手术患者安全，保证供给术中所需一切物品。5 5、心里护理心里护理 在抢救的同时，努力使患者增强自信心，以积极勇敢的事例，鼓励患者要敢于接受现实，积极的面对人生。患者积极的配合，平和的心态可以减少出血，提高机体的调节机能，对患者术后恢复有很大的帮助。在抢救的同时，努力使患者增强自信心，以积极勇敢的事例，鼓励患者要敢于接受现实，积极的面对人生。患者积极的配合，平和的心态可以减少出血，提

11、高机体的调节机能，对患者术后恢复有很大的帮助。第7页/共27页 颈外静脉是颈部最大的浅颈外静脉是颈部最大的浅静脉，管径粗，显露明显，穿静脉，管径粗，显露明显，穿刺可以在直视下进行，操作简刺可以在直视下进行，操作简便便 易行，既安全又可迅速刺入易行，既安全又可迅速刺入静脉，并发症少。所以颈外静静脉，并发症少。所以颈外静脉穿刺为需大量补液而周围静脉穿刺为需大量补液而周围静脉使用困难的病人，静脉内高脉使用困难的病人，静脉内高营养治疗，应用具有血管刺激营养治疗，应用具有血管刺激性抗癌药物，抢救危重病人，性抗癌药物，抢救危重病人，中心静脉压测定和介入治疗等中心静脉压测定和介入治疗等开辟了一个简便安全的途

12、径。开辟了一个简便安全的途径。第8页/共27页 行径：行径：起始于胸锁乳突肌起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，经胸前缘，平对下颌角处，经胸 锁锁乳突肌的表面斜向后下，至该乳突肌的表面斜向后下，至该肌深面或颈后三角，穿颈深筋肌深面或颈后三角，穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉膜注入颈内静脉或锁骨下静脉 或静脉角。以胸锁乳突肌后缘或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志，将颈外静脉分为上、为标志，将颈外静脉分为上、下两段，上段位于胸锁乳突肌下两段，上段位于胸锁乳突肌表面，表面， 肌后缘以下为下段。肌后缘以下为下段。第9页/共27页颈外静脉上段较表浅，直径达颈外静脉上段较表浅，直径达0.60.60.2mm

13、0.2mm是较理想是较理想的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘中点联线中上锁骨上缘中点联线中上1/31/3处处。实际操作过程中。实际操作过程中应在穿应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与静脉平行进针静脉平行进针。第10页/共27页 小儿小儿进行静脉穿刺时应由进行静脉穿刺时应由两人协助。两人协

14、助。2 2岁以下的小儿可岁以下的小儿可选择头皮静脉，因为皮下脂肪选择头皮静脉，因为皮下脂肪少，血管清晰，常选择少，血管清晰，常选择2424号针号针头，针头与皮肤平行。两岁以头，针头与皮肤平行。两岁以上的小儿，根据血管多选择上的小儿，根据血管多选择2222号留置针，选择四肢静脉时，号留置针，选择四肢静脉时，需用夹板固定，以防脱落。需用夹板固定，以防脱落。第11页/共27页 全身及四肢浮肿的患者全身及四肢浮肿的患者，肉眼多不能明视静脉，较难肉眼多不能明视静脉，较难穿刺，可采用注射前指压静脉穿刺，可采用注射前指压静脉法，在穿刺点上端约法，在穿刺点上端约5cm5cm处束处束紧，拇指顺血管方向向前推压紧

15、，拇指顺血管方向向前推压，使组织间隙的水肿液排开，使组织间隙的水肿液排开，静脉即可显露，可进行穿刺。静脉即可显露，可进行穿刺。 肥胖者肥胖者可用探索法，按可用探索法，按解剖位置，用右手食指在表皮解剖位置，用右手食指在表皮上触到血管弹性，顺着血管走上触到血管弹性，顺着血管走向穿刺。向穿刺。第12页/共27页长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血管壁脆弱弹性差长期多病消瘦患者，静脉注射次数多，血管壁脆弱弹性差，肌肉松弛皮下活动度大，静脉穿刺时要绷紧皮肤，压迫，肌肉松弛皮下活动度大，静脉穿刺时要绷紧皮肤，压迫穿刺点两端，抓住血管的活动去向，以助针锋准确刺入血穿刺点两端，抓住血管的活动去向，以助针锋准确

16、刺入血管。管。脱水及休克患者脱水及休克患者, ,需充分压迫局部给予热敷，待血管充盈需充分压迫局部给予热敷，待血管充盈后，采用挑起缓慢进针法。进针后先使针头向上挑起沿后，采用挑起缓慢进针法。进针后先使针头向上挑起沿血管走向，由浅至深进入管腔，见有回血即可注入少量血管走向，由浅至深进入管腔，见有回血即可注入少量液体，此时不宜放松压迫，待官腔随着注入的液体而扩液体，此时不宜放松压迫，待官腔随着注入的液体而扩大后，针头沿静脉的方向刺入所需深度，送入套管后妥大后，针头沿静脉的方向刺入所需深度，送入套管后妥善固定。善固定。第13页/共27页 股静脉是下肢的主要静脉干股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三

17、角内。股三，其上段位于股三角内。股三角位于股前部上角位于股前部上1/31/3，为底在，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌，耻骨肌和长收肌及其表面肌，耻骨肌和长收肌及其表面的筋膜。的筋膜。第14页/共27页 股静

18、脉是下肢的主要静脉干股静脉是下肢的主要静脉干，其上段位于股三角内。股三，其上段位于股三角内。股三角位于股前部上角位于股前部上1/31/3，为底在，为底在上、尖朝下的三角形凹陷。底上、尖朝下的三角形凹陷。底边为腹股沟韧带，外侧边为缝边为腹股沟韧带，外侧边为缝匠肌内侧缘，内侧边为长收肌匠肌内侧缘，内侧边为长收肌的内侧缘。股三角的尖位于缝的内侧缘。股三角的尖位于缝匠肌与长收肌相交处，此尖端匠肌与长收肌相交处，此尖端向下与收肌管的上口相连续。向下与收肌管的上口相连续。股三角的前壁是阔筋膜，其后股三角的前壁是阔筋膜，其后壁凹陷，自外向内依次为髂腰壁凹陷，自外向内依次为髂腰肌，耻骨肌和长收肌及其表面肌，耻

19、骨肌和长收肌及其表面的筋膜。的筋膜。第15页/共27页操作的解剖学要点操作的解剖学要点：1、部位部位选择选择 。穿刺点选在髂前上棘与穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内段交界耻骨结节连线的中、内段交界点下方点下方2-3CM处，股动脉搏动处，股动脉搏动处的内侧处的内侧0.5-1.0CM。2、病人病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。外旋。3、穿经层次：需穿经穿经层次：需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。达股静脉。第16页/共27页 穿刺方法穿刺方法：1 1、在腹股沟韧带中部下方在腹股沟

20、韧带中部下方2-3CM2-3CM处，触摸股动脉搏动处，触摸股动脉搏动，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置，确定股动脉走行。方法是左手食、中、无名指并拢，成一直线，置于股动脉上方。临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者，致股动脉于股动脉上方。临床上经常因过度肥胖或高度水肿的患者，致股动脉搏动摸不到时，穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内搏动摸不到时，穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/31/3段交段交界点下方界点下方2-3CM2-3CM处，穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。处，穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部。2 2、能能摸到股动脉搏动时，手指感觉摸实动

21、脉的走行线，以股动脉内侧摸到股动脉搏动时，手指感觉摸实动脉的走行线，以股动脉内侧0.5CM0.5CM与腹股沟皮折线交点为穿刺点，胖人穿刺点下移与腹股沟皮折线交点为穿刺点，胖人穿刺点下移1-2CM1-2CM。3 3、右右手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重要），针体与皮肤成手持穿刺针，针尖朝脐侧，斜面向上（很重要），针体与皮肤成30-4530-45度角，胖人角度宜偏大。度角，胖人角度宜偏大。4 4、沿股动脉走行进针，一般进针深度沿股动脉走行进针，一般进针深度2-5CM2-5CM。持续负压。持续负压。5 5、见到回血后再作微调，宜再稍进或退一点。同时下压见到回血后再作微调，宜再稍进或退一点。同时

22、下压针柄针柄10-2010-20度，以确保导丝顺利进入。度，以确保导丝顺利进入。第17页/共27页第18页/共27页血管的选择确定是穿刺成功的前提，必须血管的选择确定是穿刺成功的前提，必须做到心中有数，千万不可做实验性穿刺，做到心中有数，千万不可做实验性穿刺，否则容易失败，给患者带来不必要的痛苦否则容易失败，给患者带来不必要的痛苦。第19页/共27页第20页/共27页定义：定义：急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括括“六衰六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称重（两个以上称“多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭”）

23、，而最危重），而最危重的情况莫过于心跳骤停。的情况莫过于心跳骤停。肾功能衰竭：分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭肾功能衰竭：分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭。脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成等。脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成等。各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭。呼吸衰竭：呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭包括急性与慢性呼吸衰竭。心力衰竭：心力衰竭： 如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。如急性左心衰竭、慢性右心衰竭、全心衰竭等。肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性

24、肝坏死和慢性肝硬化。第21页/共27页 行径：行径：起始于胸锁乳突肌起始于胸锁乳突肌前缘，平对下颌角处，经胸前缘，平对下颌角处，经胸 锁锁乳突肌的表面斜向后下，至该乳突肌的表面斜向后下，至该肌深面或颈后三角，穿颈深筋肌深面或颈后三角，穿颈深筋膜注入颈内静脉或锁骨下静脉膜注入颈内静脉或锁骨下静脉 或静脉角。以胸锁乳突肌后缘或静脉角。以胸锁乳突肌后缘为标志，将颈外静脉分为上、为标志，将颈外静脉分为上、下两段，上段位于胸锁乳突肌下两段，上段位于胸锁乳突肌表面，表面， 肌后缘以下为下段。肌后缘以下为下段。第22页/共27页颈外静脉上段较表浅，直径达颈外静脉上段较表浅，直径达0.60.60.2mm0.2mm是较理想是较理想的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽的穿刺部位。穿刺时病人取仰卧位肩下稍垫起，头尽量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与量后仰偏向左侧；有文献报道穿刺点通常在下颌角与锁骨上缘中点联线中上锁骨上缘中点联线中上1/31/3处处。实际操作过程中。实际操作过程中应在穿应在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与脉上段充分充盈显露后以其中点为穿刺点，穿刺针与静脉平行进针静脉平行进针。第23页/共27页 小儿小儿进行