心电图心电向量与心肌缺血

1、会计学1心电图心电向量与心肌缺血心电图心电向量与心肌缺血2临床常用临床常用 3 波波： P波，波， QRS波，波， T波；波； 2 段段：PR段，段，ST段；段； 2 间期间期： PR间期，间期，QT间期间期345连接连接 正极正极 负极负极 I 左臂左臂 右臂右臂 II 左腿左腿 右臂右臂 III 左腿左腿 左臂左臂 左臂，右臂左臂，右臂 各反映左肩，右肩各反映左肩，右肩的电位。的电位。左腿，右腿左腿，右腿 均反映身体下部的均反映身体下部的电位。电位。标准导联只反映标准导联只反映两电极之间的电位差两电极之间的电位差变化。变化。 导联轴（由负极指向正极）导联轴（由负极指向正极） 6连接连接 正

2、极（探查电极）正极（探查电极） 负极（无干电极，中心电端）负极（无干电极，中心电端） aVR 右臂右臂 左臂左臂 左腿左腿 aVL 左臂左臂 右臂右臂 左腿左腿 aVF 左腿左腿 右臂右臂 左臂左臂无干电极无干电极探查电极探查电极7Einthoven 假设假设： 肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及肢体导联电极连接位置是左臂，右臂及左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心左腿，连接三点组成等边三角形。心脏电偶位于其中心。IIIIII 标准导联标准导联 I, II, III 的导联轴平的导联轴平行移动，行移动， 可相交于三角形中心，可相交于三角形中心，与加压肢体导联一并通过坐标图与加压肢体

3、导联一并通过坐标图的轴中心。的轴中心。8 将将6个肢体导联的导联轴，个肢体导联的导联轴， 保持各自的方向，平行移动保持各自的方向，平行移动到中心，再将其尾端延长作到中心，再将其尾端延长作为该导联的负导联，组成额为该导联的负导联，组成额面面 6 轴系统（轴系统（Bailey 六轴系六轴系统统）。）。 6 个导联轴均匀分布，个导联轴均匀分布，每两个相邻的导联轴夹角每两个相邻的导联轴夹角30度。度。 记录记录前额面前额面（上下，左（上下，左右右方位方位）的心电向量。）的心电向量。上上下下左左右右9胸导联为单极导联。胸导联为单极导联。连线方式连线方式 胸壁上某点连胸壁上某点连探查电极探查电极。 3 个

4、肢体导联个肢体导联电极各连一个电极各连一个5000 的电阻，的电阻， 再一再一起接为起接为无干电极无干电极。 10后后前前右右左左1112定走纸速度：定走纸速度： 25 mm/s定标准电压：定标准电压： 1 mV=10 mm1 mm = 0.1 mV 1 mm = 0.04 sec ( 40 ms )13心率心率 （次（次/分）分）= 60 / R-R （ 或或P-P）间距）间距注：注： 心律不齐时，应取数个心律不齐时，应取数个R-R间距的平均值计算。间距的平均值计算。（二）测量振幅（二）测量振幅确定测量确定测量参考水平参考水平： P 波以波以起始前起始前的水平线为准。的水平线为准。 QRS、

5、J点、点、ST段、段、T、U波的高低，以波的高低，以QRS起始部（点）起始部（点）水水平线为准。平线为准。 1415160+ I+ III平均心电轴平均心电轴17(OA)(OB)18 根据根据I、III 导联导联QRS的主波方向，的主波方向，简要判断。简要判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向19 根据根据I、III 导联导联QRS的主波方向，的主波方向，简要判断。简要判断。箭头表示箭头表示QRS主波方向主波方向20心电轴偏移的影响因素：心电轴偏移的影响因素： 心脏解剖位置、质量心脏解剖位置、质量 传导系统功能、状态传导系统功能、状态 年龄、体型年龄、体型 常见病变：常见病变： 电轴左偏

6、电轴左偏 左心肥左心肥大，左前分支阻滞大，左前分支阻滞 电轴右偏电轴右偏 右心肥右心肥大，左后分支阻滞大，左后分支阻滞 21测量方法：测量方法： 自心尖向心底（沿心脏长轴）观察，自心尖向心底（沿心脏长轴）观察， 心脏心脏 沿长轴出现的转位。沿长轴出现的转位。逆逆钟钟向向转转位位顺顺钟钟向向转转位位RS正常见于正常见于V3或或V4出现在出现在V1或或V2出现在出现在V5或或V6222324252627P 波高、尖波高、尖 1、PII、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波，波，P-pulmonale ) 2、PV1 P（如直立）（如直立） 0.15 mV P 波时限无何变化，因右房

7、除极时间虽沿长，但与正常波时限无何变化，因右房除极时间虽沿长，但与正常时除极在后的左房时间重叠。时除极在后的左房时间重叠。28P II、III、aVF 0.25 mV ( 肺型肺型 P 波波，P-pulmonale ) 29P 波增宽、双峰型波增宽、双峰型 1、PI、II、aVR、aVL 0.12 s 双峰间距双峰间距 0.04 s （二尖瓣型二尖瓣型P波波）。）。 2、PV1 先正后负先正后负 PtfV1 0.04 mm s PtfV1 (P波终末电势）波终末电势）= 负负P宽度宽度(mm) 负负P深度深度(s)除极在后的左房发除极在后的左房发生时间延长生时间延长30P 波增宽、双峰型波增宽

8、、双峰型P 波终末电势（波终末电势（PtfV1) 0.12 s P 波波 0.25 mV PV1 高大、双相高大、双相32 诊断的诊断的局限性局限性： 左、右心室向量相反，可能互相抵消；左、右心室向量相反，可能互相抵消； 其他原因也可引起类似的其他原因也可引起类似的 ECG 改变。改变。 33 心室除极向量中，心室除极向量中， 左室占优势。左室占优势。 左胸导联左胸导联R波增大波增大右胸导联右胸导联 S 波加深波加深341、QRS波群波群电压增高电压增高： RV5或或V6 2.5 mV; RV5 + SV1 4.0 mV (男）男） 3,5 mV (女）。女）。 RI1.5 mV; RaVL1

9、.2mV; RaVF2.0 mV; RI + SIII 2.5 mV。 2、电轴左偏。电轴左偏。 3、QRS波群时间延长波群时间延长 达达0.1 0.11s 。4、在在R波为主的导联，波为主的导联，ST 0.05 mV, T波低平、双向或波低平、双向或 倒置倒置。（电压增高。（电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大伴劳损）。改变，称左室肥大伴劳损）。3536 正常时右室壁厚度仅为正常时右室壁厚度仅为左室壁的左室壁的1/3。 右室肥厚达一定程度，右室肥厚达一定程度，才显示综合向量中右室优才显示综合向量中右室优势（势（右前偏上右前偏上）。）。左胸导联左胸导联R波加大波加大右胸导联右胸导联S波加深

10、波加深371、电压改变：电压改变： R/S: V1 1, V5 1.05 mV; aVR中中 正波正波/负波负波 1; RaVR 0.5 mV。2、电轴右偏电轴右偏 90 度；度； 3、V1、V2 伴伴ST-T 改变，右室肥大、劳损。改变，右室肥大、劳损。 慢性肺心病，慢性肺心病，V1V6 均为均为rS 型（极度顺钟向转位）。型（极度顺钟向转位）。383940左胸导联电压高左胸导联电压高;电轴右偏，电轴右偏，RV1高。高。4142正常时心肌复极：正常时心肌复极： 心外膜心外膜 心内膜心内膜 推进。推进。缺血时心肌复极：缺血时心肌复极： 缺血处心肌缺血处心肌复极延迟复极延迟。心内膜下心肌缺心内膜

11、下心肌缺血，该处心肌复血，该处心肌复极极更加推后更加推后。心外膜下心肌复极向量心外膜下心肌复极向量失去抗衡失去抗衡，致使致使T波向量突出波向量突出, 形态形态高尖高尖。心外膜下心肌心外膜下心肌缺血，该处心缺血，该处心肌肌复极推后复极推后到到心内膜下心肌心内膜下心肌复极之后。复极之后。心肌心肌复极顺序逆转复极顺序逆转，出现与正常方，出现与正常方向相反的向相反的倒置倒置T波。波。复极方向复极方向T波向量波向量 探查电极探查电极43ST向量由正常心肌指向损伤心肌。向量由正常心肌指向损伤心肌。探查电极探查电极心内膜下心肌损伤，心内膜下心肌损伤，ST 向量背向探查电极，向量背向探查电极，ECG上上ST下

12、移。下移。心外膜下心肌损伤，心外膜下心肌损伤，ST 向量对向探查电极，向量对向探查电极，ECG上上ST上抬。上抬。444546474849钳紧几分钟内，钳紧几分钟内，T 波倒置波倒置。松钳后恢复直立。松钳后恢复直立。心肌无组织学改变。心肌无组织学改变。钳紧时间延长，钳紧时间延长，ST抬高，抬高，呈呈单向曲线单向曲线。松钳恢复。松钳恢复。心肌仍无组织学改变。心肌仍无组织学改变。持续钳紧，持续钳紧，R波变成波变成QS形，松钳也不恢复。形，松钳也不恢复。心肌有组织学坏死。心肌有组织学坏死。心肌梗死 (myocardial infarction)（一）基本图形及机制一）基本图形及机制501、缺血型：、

13、缺血型： T波改变波改变2、损伤型：、损伤型： ST改变改变3、坏死型：、坏死型： Q波，或波，或QS波波515253A、 损伤电流学说：损伤电流学说：正常心肌充分极化正常心肌充分极化损伤心肌损伤心肌极化不足极化不足损伤电流损伤电流背向探查电极，等背向探查电极，等电位线电位线(T-P)相对下移。相对下移。除极完毕，除极完毕，全部负电位，全部负电位，无电位差，无电位差，ST段相对抬段相对抬高高。B、 除极受阻学说：除极受阻学说：正常心肌除极完毕正常心肌除极完毕呈负电位。呈负电位。损伤心肌损伤心肌除极受阻除极受阻仍为正电位。仍为正电位。电位差电位差ST向向量量由正常心由正常心肌指向损伤肌指向损伤心

14、肌，心肌，ST段段抬高。抬高。T- P段T- P段5455 1、心肌梗死、心肌梗死ECG为坏死心肌与健康心肌的综合向量。为坏死心肌与健康心肌的综合向量。 2、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使、心肌梗死主要发生于室间隔及心内膜下心肌，使QRS起始起始0.030.04 s 除极向量背离坏死区除极向量背离坏死区。A、正常心肌、正常心肌除极顺序除极顺序B、心肌梗死、心肌梗死除极顺序除极顺序起始起始0.04s，室间隔，室间隔向量向量q 波波左右心室除极综合左右心室除极综合向量向量R波波梗死心肌电活动丧梗死心肌电活动丧失，综合向量背离失，综合向量背离坏死区，产生坏死区，产生QS波波56为直接置于

15、心外膜的电肌极可分别为直接置于心外膜的电肌极可分别记到缺血、损伤、坏死型图形记到缺血、损伤、坏死型图形位于坏死区周围的体表电位于坏死区周围的体表电极记录到极记录到缺血和损伤缺血和损伤图形图形位于坏死区中心的体表电位于坏死区中心的体表电极同时记录到极同时记录到缺血、损伤缺血、损伤和坏死和坏死型特征的图形型特征的图形5758发发病病 发病后几分钟，发病后几分钟， 持续几小时持续几小时发病后几小时或几天，发病后几小时或几天，持续几周持续几周发病后几周发病后几周 几月几月3 6月后月后5960+ 表示有异常表示有异常Q波或波或QS波、波、ST抬高及抬高及T波倒置。波倒置。 * 表示有表示有R波增高、波

16、增高、ST压低及压低及T波高尖。波高尖。61A 超急期（发病几小时后）；超急期（发病几小时后）； B 急性期（一天以后）；急性期（一天以后）；C 一周以后，接近亚急性期。一周以后，接近亚急性期。62心心电电图图演演变变63发病后12小时24小时以后5天以后6465666768ECG： 许多导联明许多导联明显的显的ST段压低段压低。 如持续如持续 1 2天以上，高度天以上，高度怀疑心内膜下怀疑心内膜下心肌梗死。心肌梗死。 结合临床及结合临床及ECG动态演变动态演变考虑。考虑。( Chung, E. K.: Clinical Electrocardiography. New York, Medco

17、m, 1972 )69心肌梗死一年，导联II、III、aVF、V3V6 可见异常Q波，V3V6 持续ST段抬高。 心肌梗死后，心肌梗死后，ST段抬高持续段抬高持续半年不降，考半年不降，考虑合并室壁瘤，虑合并室壁瘤， 心脏心脏超声超声和和心脏导管心脏导管造影造影可确定诊断。可确定诊断。70心肌梗塞合并右束支阻滞，一般心肌梗塞合并右束支阻滞，一般不影响不影响二者的诊断。二者的诊断。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。起始向量显有梗塞特征，终末向量显有右束支阻滞特征。前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，前壁心肌梗塞合并右束支阻滞，V1 V6可见可见异常异常Q波波。7172737475 伴伴 “J” 点上移的点上移的 ST 段段 抬抬高，见于高，见于V36。早期复极早期复极 (early repolarization)一种正常变异。一种正常变异。76多数多数导联导联ST段段抬高，抬高，凸面凸面向下，向下，T 波波直立。直立。无对无对应导应导联的联的ST压压低。低。77变异心绞通变异心绞通 ( variant angian pectoris) 又名又名 Prinzmetals angian。 静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬抬高；伴高；伴aV