强直性脊柱炎张斌

1、会计学1强直性脊柱炎张斌强直性脊柱炎张斌以骨及肌腱附着点受破坏为主 脊柱 髋关节u 外周关节也有受累u 伴一系列关节外表现致残率高致残率高约约1/3患者失去工作能力患者失去工作能力令患者担忧，令医生犯愁令患者担忧，令医生犯愁值得重视 过度担忧 诊断及治疗上 存在误区医患间相互影响患者反复就医增加了对疾病的恐惧感如何正确面对强直性脊柱炎？强直性脊柱炎强直性脊柱炎髂髂客客骼骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块骶骨髂骨 承受上身的全部重量承受上身的全部重量 连接上身与下肢（汽车底盘）连接上身与下肢（汽车底盘） 协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）没有骶髂关节，

2、您还能做下面的动作吗？ 弯腰够地弯腰够地 伸懒腰伸懒腰骶髂关节非常重要！骶髂关节非常重要！ 千万不要只根据千万不要只根据HLA-B27阳性就确诊阳性就确诊AS！HLA-B27 骨外 眼 心脏 肺部 神经系统 肾脏骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的颈部颈部骶尾骶尾先先后后症状出现的次序症状出现的次序颈痛颈痛臀腰痛臀腰痛胸痛胸痛后期脊柱强直 髋关节固定胸廓活动示意图胸廓活动示意图扩胸运动受到了限制扩胸运动受到了限制十五的月亮看不见舒适的枕头用不上家里的马桶没法蹲与疾病破坏、慢性炎症等有关与疾病破坏、慢性炎症等有关 可以出现骨痛可以出现骨痛 反复骨折反复骨折 严重影响生活质量严重影

3、响生活质量虽然少见，但有时还要进行全面的检查关节检查指地距指地距患病患病2年内，出现以下年内，出现以下7项因素中的某项时：项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎髋关节（大腿根）炎血沉快（高于血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差止痛（抗炎）药效果差脊柱活动受限脊柱活动受限脚趾肿胀如腊肠脚趾肿胀如腊肠少关节炎少关节炎起病年龄在起病年龄在16岁以下岁以下说明疾病比较严重说明疾病比较严重疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性诊断标准ASReAIBDAPsAUSpAJSpA 其它寡其它寡关节炎关节炎强直性脊柱炎（强直性脊柱炎（ASAS）是本组疾病的原型）是本组疾病的原型是一组具有相似

4、特征的疾是一组具有相似特征的疾中轴关节受累中轴关节受累/ /脊柱炎症脊柱炎症外周关节炎外周关节炎外周附着点炎外周附着点炎器官受累器官受累脊柱关节炎是以上疾病的总称，这些疾病具有部分相似的表现鉴别疾病对治疗和判断预后十分重要放射学前阶段放射学前阶段（中轴型（中轴型uSpA）放射学阶段放射学阶段（AS）腰背痛腰背痛（MRI提示骶髂关节炎）提示骶髂关节炎）腰背痛腰背痛放射学放射学骶髂关节炎骶髂关节炎间隙改变间隙改变腰背痛腰背痛骨性强直骨性强直脊柱韧带钙脊柱韧带钙化化时间（年）时间（年）1984改良纽约分类标准改良纽约分类标准ASAS的早期诊断的早期诊断.下腰痛下腰痛3月，活动后缓解月，活动后缓解.

5、腰椎在前后和侧屈方向活动受限腰椎在前后和侧屈方向活动受限. 扩胸度同年龄同性别正常值扩胸度同年龄同性别正常值. 双侧双侧2-4级或单侧级或单侧3-4级级X线骶髂关节炎线骶髂关节炎确诊标准确诊标准; ; 加加任一条任一条* * 影像学上骶髂关节炎影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎或炎症性腰痛 克隆氏病/结肠炎关节炎 NSAIDs治疗反应好附着点炎 SpA家族史葡萄膜炎 HLA-B27指（趾）炎 银屑病 CRP升高银屑病关节炎 反应性关节炎炎性腰背痛夜间痛醒HLA-B27晨僵Good response to NSAI

6、DsFamily history of SpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27 +elevated CRP/ESRDiagnostic parameters for AS/SpAIBPhistoryBraun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006 Oct; 2(10):536-45.Magnetic resonance imaging (MRI) in patients with AS direct evidence of spinal

7、inflammationBraun J et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1039; Braun J et al. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 697 Demonstration of active spinal lesions by use of the STIR techniqueEarly sacroiliitis in AS16.410.2504812161mean ASspiMRI-a scorep = 0.001STIR MRI sequenceRudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2

8、005 (n=26)baseline6 weeks24 weeksAntiinflammatory effect of anti-TNF therapy (adalimumab) in AS as demonstrated by MRI (T2*) BaselineWeek 12Lambert RGW, et al. Arthritis Rheum 2008ATLAST9T6T2T9T6T2baseline24 weeksBraun J et al. Arthritis Rheum 2006ASSERTExample, patient before vs. after therapy with

9、 infliximab, STIRMedian % ImprovementMedian improvement (%) in MRI activity score ASspiMRI-a at Week 24Mean Improvement 12.6% 53.8% - + SD + 104.88% + 47.36%p 0.001Braun J et al. Arthritis Rheum 2006ASSERT患者教育患者教育锻炼锻炼理疗恢复理疗恢复患者协会患者协会自主团体自主团体非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)外周病变外周病变中轴病变中轴病变柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶TNF 阻断剂阻断剂镇镇痛

10、痛药药局部皮质激素局部皮质激素手手术术Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452. 生物制剂生物制剂 TNFa 阻断剂阻断剂 ! 利妥昔单抗利妥昔单抗 ? 阿巴西普阿巴西普 ?NSAIDs皮质激素皮质激素 (i.a.)DMARDs1Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-15; 2van der Heijde, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215. 24小时内小时内反应良好的患者比例反应良好的患者比例 (%)177%15%010203040506

11、0708090AS (n=69)机械性背部疼痛机械性背部疼痛(n=768)病情加重时病情加重时反应良好的患者比例反应良好的患者比例 (%)2 25%70%01020304050607080艾托考昔艾托考昔90/120mg(n=201)安慰剂安慰剂 (n=93)Dougados M, et al. Rheumatology. 1999.任何原因导致的停药任何原因导致的停药 (%) 周周安慰剂安慰剂美洛昔康美洛昔康15 mg美洛昔康美洛昔康 22.5 mg吡罗昔康吡罗昔康 20 mg1年内的患者脱落率年内的患者脱落率52484440363228242016128400204060801001Hai

12、bel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:296-298; 2Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:124-126; 3Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.阿那白滞素阿那白滞素1100 mg/day SC所有患者所有患者 (n=20)来氟米特来氟米特220 mg/day PO所有患者所有患者 (n=20)外周关节炎外周关节炎 (n=10)非关节炎非关节炎 (n=10)甲氨蝶呤甲氨蝶呤320 mg/week SC所有患者所有患者 (n=20)周周BASDAI (M

13、ean)0246804812162024周周BASDAI (Mean)0246804812162024024680481216周周BASDAI (Mean) mRNA Braun J, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:499. 蛋白蛋白Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2000;59S:85. 骨髓骨髓 Francois R, et al. Ann Rheum Dis. 2005.AS患者的炎性骶髂关节内的患者的炎性骶髂关节内的TNFa mRNA 骨髓的早期检测骨髓的早期检测 PsA and ASAdalimumabInflixima

14、b3种TNF-拮抗剂治疗PsA和AS同样有效 Gladman D: Nat clin Practice Rheumatol 2008:4:510Etanercept抗抗TNF治疗治疗AS ：疗效显著，但对于疾病活动度和身：疗效显著，但对于疾病活动度和身体机能的影响并不相同体机能的影响并不相同Braun J et al. Lancet 2002; 359:1187-93 BASDAI 50%反应反应平均平均 BASFI 正常正常疾病活动度、疼痛疾病活动度、疼痛身体机能身体机能PASI 22.7 6.3(减少72.25%) 3.8(减少83.26%) BSA 23 18.5 4.5 0周周 12周

15、周 24周周 类克类克 5mg/kgINF治疗前后皮损消退比较治疗前后皮损消退比较汇合数据汇合数据n = 717Braun J et al. Arthritis Rheum 2005 每每100例患者每年的例患者每年的AAU发病率发病率n 依那西普依那西普文献报道文献报道024681012141618英夫利西单抗英夫利西单抗安慰剂安慰剂英夫利西单抗英夫利西单抗依那西普依那西普安慰剂安慰剂文献报道文献报道Lim LL, Fraunfelder FW, Rosenbaum JT. Arthritis Rheum. 2007 Oct;56(10):3248-52. Coates LC, McGona

16、gle DG, Bennett AN, Emery P, Marzo-Ortega H. Ann Rheum Dis. 2008 May;67(5):729-30.对炎性肠病的治疗作用对炎性肠病的治疗作用抗体适应症 a : before anti-TNF therapy: colitis and ulcers b : after treatment with infliximab: normal findings Ileocolonoscopy in a patient with Crohns disease ThanksHLA-B27患病患病2年内，出现以下年内，出现以下7项因素中的某项时：

17、项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎髋关节（大腿根）炎血沉快（高于血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差止痛（抗炎）药效果差脊柱活动受限脊柱活动受限脚趾肿胀如腊肠脚趾肿胀如腊肠少关节炎少关节炎起病年龄在起病年龄在16岁以下岁以下说明疾病比较严重说明疾病比较严重疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性Magnetic resonance imaging (MRI) in patients with AS direct evidence of spinal inflammationBraun J et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1039; Braun J et al. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 697 Demonstration of active spinal lesions by use of the STIR techniqueEarly sacroiliitis in AS抗抗TNF治疗治疗AS ：疗效显著，但对于疾病活动度和身：疗效显著，但对于疾病活动度和身体机能的影响并不相同体机能的