心力衰竭的非药物治疗郭继鸿幻灯

1、会计学1心力衰竭的非药物治疗郭继鸿幻灯心力衰竭的非药物治疗郭继鸿幻灯方法。斯特丹欧洲心脏病学会，整整经历了50年。（洋地黄）（利尿剂、ACEI）（阻滞剂）（理想化治疗）（心脏移植）（人工心脏） 前 言前 言心脏的应用，绝大多数用于过度等待心脏移植，4例Jarvik-7-100型作为永久型循环替代，最长存活620天。 继继Jarvik-7Jarvik-7型人工心脏后，型人工心脏后，AbioCorAbioCor永久型人工心脏在牛体植入。永久型人工心脏在牛体植入。 自自20012001年起，年起， AbioCorAbioCor永久型人工永久型人工心脏进入临床应用。截止到目前已植心脏进入临床应用。截止

2、到目前已植入入1111例。患者生存期估计小于例。患者生存期估计小于3030天，天，2 2例植入当天死亡，例植入当天死亡，9 9例存活例存活5351253512天，天，5 5人发生栓塞，院外最长生存人发生栓塞，院外最长生存9 9个月，个月，目前仅目前仅2 2例存活。例存活。全人工心脏AbioCorAbioCor永久型人工心脏永久型人工心脏是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重是真正的全埋藏式人工的心脏替代物，约重2 2磅磅全人工心脏AbioCor永久型人工心脏永久型人工心脏1、内置锂电池，供电、内置锂电池，供电20min。外置电池。外置电池：经皮肤为内置电池充电；：经皮肤为内置电池充电；2、不再

3、有任何导线与体内相通，病人活、不再有任何导线与体内相通，病人活动自由度加大，可以沐浴，可以游泳。动自由度加大，可以沐浴，可以游泳。3、体积偏大：、体积偏大：50%男，男，18%女能接受女能接受4、费用高：、费用高：7.510万美元，累计万美元，累计100万万。全人工心脏19671967年年2 2月月南非的南非的BarnardBarnard医师在南非首都开医师在南非首都开普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心普敦成功完成了人类第一例同种异体原位心脏移植术脏移植术1967.02.12. Louis Washkansky ，57 岁岁心脏移植成熟。年，心脏移植术后的病人甚至还能参加马拉松比赛。供体心

4、脏在右房做切口同受体心脏吻合供体心脏在右房做切口同受体心脏吻合上腔静脉、主动脉、肺动脉端端上腔静脉、主动脉、肺动脉端端吻合，供体心窦房结完好吻合，供体心窦房结完好心脏移植异位心脏移植异位心脏移植心脏移植率达80，1年生存率96，国内心脏移植术后最长存活者已达11年。心室辅助装置心室辅助装置 随身携带的血泵放随身携带的血泵放置在前腹壁置在前腹壁1.床旁临时心床旁临时心 室辅助装置室辅助装置心脏辅助装置1.床旁临时心床旁临时心 室辅助装置室辅助装置心脏辅助装置2.2.携带式临时携带式临时 心室辅助装置心室辅助装置2.2.携带式临时携带式临时 心室辅助装置心室辅助装置推车式电池推车式电池2004年世

5、界首例置入永久型心室辅助装置年世界首例置入永久型心室辅助装置2004年世界首例置入永久型心室辅助装置年世界首例置入永久型心室辅助装置3. 植入特殊同步触发起搏器 治疗机制治疗机制 1. 包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张包裹心脏肌肉的捆扎作用阻止心脏过度扩张 2. 包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血包裹肌肉的收缩期主动收缩增强了心脏泵血 3. 促进心肌的血管新生和血液供应促进心肌的血管新生和血液供应 背阔肌成形术手术方式：手术方式： 背阔肌与心肌的同步需背阔肌与心肌的同步需要特殊起搏器触发要特殊起搏器触发触发器触发器感知线感知线刺激电极刺激电极发放电刺激发放电刺激n 疗效评价疗效评价

6、1. 延迟心脏移植时间延迟心脏移植时间 2. 死亡率下降死亡率下降 3. 5年存活率达年存活率达60%以上以上 4. 目前最长已存活目前最长已存活12年年 国内国内3例目前都存活例目前都存活(13年年)背阔肌成形术左室部分切除后左室部分切除后端端吻合端端吻合术前术前术后术后正常正常心衰球形心心衰球形心n手术过程手术过程肝心肌脑骨髓骨骼肌骨骨髓髓干细胞骨髓干细胞脂肪细胞血细胞合子囊胚外胚层中胚层内胚层生殖细胞受精卵（全能干细胞）受精卵（全能干细胞）造血干细胞间充质干细胞红细胞多能干细胞淋巴祖细胞髓系祖细胞骨血血小板小板血小板白细胞造血间充质自体骨髓自体骨髓干细胞、干细胞、骨骼肌成骨骼肌成肌细胞肌

7、细胞冠脉注入冠脉注入开胸心外膜开胸心外膜导管心内膜导管心内膜进入进入心肌心肌经一定经一定条件处条件处理理第第1 1周与相邻细周与相邻细 胞相连接胞相连接第第2 2周形成肌样结构周形成肌样结构 自发跳动同时自发跳动同时 有血管组织形成有血管组织形成1994年以前起搏治疗心衰属于III类指征(不应做)心室再同步（CRT）起搏治疗心衰ba199820022005.5CRTCRT治疗心衰认识过程治疗心衰认识过程三步曲三步曲INSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVent

8、ak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)这一认识过程可人为分成三个阶段（这一认识过程可人为分成三个阶段（1994199420052005）PATH-CHF I,II第二阶段第二阶段第三阶段第三阶段这一认识过程可人为分成三个阶段（这一认识过程可人为分成三个阶段（19942005）PATH-CHF I,IIINSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IIPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak

9、CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)CARE HF第二阶段第二阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰随机随机1:1CRT ON12个月评估个月评估CRT ONCRT OFF6 个月个月成功植入成功植入第二阶段第二阶段结论结论第二阶段第二阶段IIbIIa治疗心衰治疗心衰第二阶段第二阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰PATH-CHF I,IIINSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VI

10、NSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD这一认识过程可人为分成三个阶段这一认识过程可人为分成三个阶段（19942005）20042003200220012000199919982005(荟萃分析)第三阶段第三阶段第三阶段第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰比JAMA荟萃分析更新的International Journal of Cardiology 荟萃分析第三阶段第三阶段分析分析( (包括包括COMPANION COMPANION 数据）发现数据）发现CRT CRT 可以降低总死亡率可以降低总死亡率第

11、三阶段第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰第三阶段第三阶段Companion试验试验结论结论在中重度心衰、在中重度心衰、NYHA III/IV及及QRS波增宽患者中，在全面波增宽患者中，在全面药物治疗的基础上药物治疗的基础上 CRT降低死亡率住院率降低死亡率住院率 CRT-D进一步降低死亡率住院率进一步降低死亡率住院率 心衰患者伴或不伴心衰患者伴或不伴ICD植入适应证者植入适应证者,均可从均可从CRT-D治治 疗中获益疗中获益第三阶段第三阶段心室再同步（CRT）起搏治疗心衰全原因死亡率全原因死亡率 CRT 可以降低可以降低24%，P=0.059 CRT-D 可降低可降低36，P=0.003

12、结果结果心室再同步（CRT）起搏治疗心衰这一认识过程可人为分成三个阶段这一认识过程可人为分成三个阶段(19982005)ESCACCACCbaPATH-CHF I,IIINSYNC ICDMUSTIC AF&SRMIRACLE ICDPATH IICARE HFPAVERHYTHM ICD V-VINSYNC I,IIMIRACLEVentak CHFCONTAKCDINSYNC IIICOMPANIONRHYTHM ICD20042003200220012000199919982005(荟萃分析)37与全原因死亡率36随机随机1:1植入植入 &CRT on 传统治疗传统治疗2

13、9个月个月随访随访中期随访中期随访第三阶段第三阶段N Eng J 2005；42005年年5月月ESC心衰治疗指南心衰治疗指南心功能IIIIV级、QRS120ms,CRT治疗：改善症状 （IA） 减少住院率（IA） 减少死亡率（IB） ba199820022005.5CRTCRT治疗心衰认识过程治疗心衰认识过程三步曲三步曲左室起搏电极导线左室起搏电极导线双室起搏后心功能改善双室起搏后心功能改善心室再同步（CRT）起搏治疗心衰心衰预警心衰预警心衰的监测和预警技术正常：出入平衡正常：出入平衡心衰的监测和预警技术正常：出入平衡正常：出入平衡心衰：入心衰：入出出心衰的监测和预警技术肺淤血肺淤血较好恶化

14、经胸经胸阻抗阻抗经胸经胸阻抗阻抗心衰预警心衰预警心衰的监测和预警技术114液体指数408012016020004080120160200（天）（天）阻抗下降阻抗下降液体指数超过警戒线液体指数超过警戒线报警报警心衰预警心衰预警循证医学证循证医学证实：该报警实：该报警将比心衰住将比心衰住院提前院提前1-2周周心衰的监测和预警技术收缩性增强收缩性增强不应期起搏不应期起搏不应期起搏治疗心衰收缩期收缩期舒张期舒张期QT间期为心电的不间期为心电的不应期，刺激无电反应应期，刺激无电反应此时的刺激此时的刺激1.电无反应电无反应2.收缩性增强收缩性增强收缩性增强收缩性增强不应期起搏不应期起搏CCM电极电极配备体外充电系统配备体外充电系统配备体外充电系统配备体外充电系统配备的体外充电器配备的体外充电器与普通起搏器相同与普通起搏器相同窦律与窦律与CCM治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善治疗后患者心脏收缩功能指标均明显改善4.4.临床疗效临床疗效 男性，男性，5252岁，心功能岁，心功能IIIIII级，级，CCMCCM治疗治疗8 8周后，症状明显改善，心影明显缩小周后，症状明显改善，