广州中医药大学一附属医院

1、广州中医药大学一附属医院概述 强直性脊柱炎（以下简称AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。 临床主要表现为上行性的腰背疼痛，晨僵，腰部活动受限(夜间翻身困难)等，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。第1页/共43页概述 流行病学：多发于1040岁人群，发病高峰年龄为2030岁，40岁以后发病少见。男女比例约为：2.5:14.1:1，女性发病年龄较男性晚。 患病率：美国为0.130.22，日本为0.050.2。近年来，我国在南方和北方对AS患病率的流行病学调查结果均为0.26，全国约有350万患者。 第2页/共43页概述 病因：至今未明，

2、目前一般认为是由于患者存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下致病。 病变部位：主要见于关节囊、肌腱、韧带的骨附着点和滑膜，虹膜和主动脉根也可出现炎症。 病情缠绵难愈，目前尚无根治方法，第3页/共43页 诊断 目前应用较多的是1984年修订的纽约标准45： （1）临床标准：腰痛、晨僵持续3个月以上，活动改善，休息无缓解腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 （2）骶髂关节X线改变分期：0级：正常骶髂关节。级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变

3、窄，骨质破坏明显）级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。 诊断标准：具备双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级，加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。第4页/共43页历代中医对AS的认识 “是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”灵枢经脉 “五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。” 素问痹论第5页/共43页历代中医对AS的认识 “腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓弱疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤” 唐.孙思邈备急千金

4、要方 首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中第6页/共43页历代中医对AS的认识 “腰痛证旧有五辨，一曰阳虚不足，少阴肾衰；二曰风痹、风寒、湿著腰痛；三曰劳役伤肾；四曰坠堕损伤；五曰寝卧湿地。”明.张景岳景岳全书.腰痛 “凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，以实督脉主之。督脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门穴处，为人之副肾脏，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。”近代张锡纯医学衷中参西录论腰疼治法第7页/共43页历代中医对AS的认识 焦树德认为将归在尪痹的“肾虚督寒”证中不全面，提出“大偻”这一中医新病名，指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。认为：内：肾督阳虚外：寒邪入侵 内外合邪，阳气不化，开阖不得，寒邪内盛

5、。影响筋骨的荣养淖泽，致脊柱严重佝偻第8页/共43页历代中医对AS的认识 陈纪藩认为：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。 先天肾气不足（遗传倾向、 HLAB27）风寒湿邪诱发（消化道、呼吸道感染等 ）正虚邪侵，邪恋损正 病程中阴阳偏胜、药食等易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用 第9页/共43页 “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”东汉张仲景金匮要略 “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节。”东汉张仲景金匮要略 “骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间。至虚之处，乃是留邪之所。”肾为

6、先天之本，内寓元阴元阳，藏精生骨，今肾虚不足，阳气者不能温煦，阴精者失于濡养，故腰背既冷且痛。”明代张介宾类经第10页/共43页 “督脉者贯脊属肾，夹脊抵腰中督脉为病，脊强反折。”素问逆调论中提到“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。” 素问骨空论 “腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。” 素问脉要精微论 “督脉为病，脊强而厥。”督脉乃“循背而行于身后，为阳脉之总督”难经二十九难 “劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相搏，故腰痛也。” 诸病源候论腰背病诸候第11页/共43页 “若有所堕坠，恶血在内不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通

7、。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。” 灵枢贼风 “盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。” 景岳全书风痹 “凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证入于气管，痛必定流走；入于血管，痛无移处；如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难。” 医林改错 第12页/共43页 “所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 素

8、问痹论 “感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛。” 素问六元正纪大论 “皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 济生方痹篇第13页/共43页AS的病因病机 1、 先天不足、肝肾亏虚 2 、肾督为病、脊强厥冷 3 、腰部外伤、督脉瘀滞 4 、卫外不固、外感六淫 第14页/共43页AS的病因病机 总的病机为虚实错杂、寒热相兼。内：诸虚不足 外：风寒湿热诸邪 病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素 第15页/共43页AS的辩证分型 1、风寒湿痹型 症见：腰骶部冷痛或重着，疼痛剧烈，身重转侧不利，晨起尤甚，晨僵，屈伸不利，重着，遇寒疼痛加剧，得温或活动后减轻，纳少

9、, 口淡不渴，舌质淡苔薄白或白腻，脉沉细或沉紧。 多见于强直性脊柱炎早、中期。 第16页/共43页AS的辩证分型 2、风湿热痹型 症见：腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，或伴膝、踝关节肿痛灼热，身重，发热，口干口苦，胃纳差，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红、苔黄腻，脉弦数或滑数。 多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期。 第17页/共43页AS的辩证分型 3、痰瘀凝滞型 症见：腰骶疼痛，日久不愈，腰背强直，活动受限，肢体沉重或麻木，舌暗红有瘀斑，苔白或微黄，脉弦涩。 多见于强直性脊柱炎中、晚期。 第18页/共43页AS的辩证分型 4、肝肾亏损型 症见：腰背强直，屈伸不利，

10、腰酸腿软，肌肉萎缩多见于强直性脊柱炎中、晚期。偏于阴虚者，潮热盗汗，咽干，小便黄，大便干少，舌红少苔，脉弦细数。偏于阳虚者，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，苔薄或腻，脉沉细。 多见于强直性脊柱炎中、晚期。 第19页/共43页AS的辩证分型 5、肾虚督寒型 症见颈项前倾，胸椎后突严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细数。 多见于强直性脊柱炎后期。 第20页/共43页AS的辩证分型 6、阴虚血热型 症见骶髂关节疼痛剧烈，脊柱僵硬不适、转侧困难，伴低热盗汗、五心烦热、便干溲黄、舌质红、舌苔薄少、脉细数。 多见于强直性脊柱炎活动期。 第21页/共43页A

11、S的辩证分型 7、阳虚寒凝血瘀型 症见腰脊部疼痛，脊背僵硬，转侧、俯仰受限，畏寒怕冷、遇寒痛剧、得温痛减，舌质暗淡、舌苔薄白、脉沉弦涩。 多见于强直性脊柱炎中晚期。 第22页/共43页AS的经方治疗 1、风寒湿痹型 治则：祛风散寒，除湿通络。 方药：麻黄附子细辛汤或五苓散加味或乌头汤加减。 2、风湿热痹型 治则：祛风通络，清热除湿。 方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加减或白虎加人参汤加减。第23页/共43页AS的经方治疗 3、痰瘀凝滞型 治则：活血化瘀。 方药：桂枝茯苓丸或当归芍药散加减加减。 4、肾虚督寒型: 治则：温肾强督，祛寒通络。 方药：肾气丸加减。第24页/共43页 通痹灵片 通痹灵片是

12、由广州中医药大学首席教授陈纪藩教授根据多年的临床用药经验，以金匮要略中的桂枝芍药知母汤加减组方而制，原方去附子加制川乌、水牛角、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。方中桂枝、麻黄、乌头、白术通阳宣痹，祛除表里内外之寒湿；防风祛风消肿；马钱子消肿止痛，散血热；白芍、知母、玉竹和阴清热，又防燥伤筋脉；水牛角清气血之热而不伤阴；蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛；生姜、甘草和中调药。全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、温肾通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。第2

13、5页/共43页 正清风痛宁 正清风痛宁是从我国传统抗风湿中药青风藤中提取有效成分青藤碱，经现代工艺制成的纯中药制剂。实验表明：正清风痛宁对机体非特异性和特异性免疫具有双向调节作用.该药还可降低体内IL6水平，因强直性脊柱炎患者血清及滑膜液中IL一6水平升高，正清风痛宁对IL一6水平的影响，可能是其治疗本病的重要机理. 第26页/共43页 益肾蠲痹丸 益肾蠲痹丸是全国著名老中医朱良春的经验效方，其选用熟地黄、淫羊藿、骨碎补补肝肾而扶正气；以乌梢蛇、白僵蚕、全蝎、露蜂房蠲痹通络，搜剔病邪，诸药相合，标本兼顾，共奏补肾培本，活血通络，蠲痹壮督，散瘀涤痰之效第27页/共43页 雷公藤多甙 雷公藤制剂为

14、我国疗效肯定的、独特的抗风湿药，初步研究证明，本品既有抗炎作用，又有免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响。 第28页/共43页其它疗法 1、针法 2、灸法 3、穴位埋线 4、蜂针 5、穴位埋线 6、刮痧、拔罐 7、挑治法 8、中药熏蒸 9、重刺络放血 10、X光、CT引导下骶髂关节腔内注射治疗 第29页/共43页临证体会 1、早期诊断 AS的早期诊断、早期治疗对疾病的转归有重要意义。 青、壮年，特别是男性，若经常腰痛，或脊背痛，休息后症状加重，活动后症状减轻，或单侧膝关节、踝关节、足跟部肿痛，应高度怀疑本病可能，务必到尽早做骶髂关节、腰椎的影像学及相关实验室生化检查。 第30页

15、/共43页临证体会 2、祛湿尤为重要 由于岭南地区气候炎热潮湿，风湿热痹阻型在临床上在早、中期最为多见。阳盛邪实，邪正相争激烈，此期是疾病进展时期，直接影响着AS的发展和预后。 风寒湿热邪是导致AS不可缺少的因素，湿邪留恋往往可见于本病整个病理过程，使病情缠绵难愈，故除湿为早、中期治疗之第一要务。 治宜清热化湿，通络止痛，方用四妙散加味。第31页/共43页临证体会 3、活血化瘀当贯穿始终 瘀血是AS的病理产物，又是内生的致病因素。不论何种证型，均存在不同程度的瘀血。 尽管不同时期病机不同，但活血化瘀通络应贯穿治疗始终。 在本病治疗过程中，使用活血药有两方面的意义：、病轻病程短，瘀尚未形成者，意

16、在活血行血，使局部气血流通；、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生新。第32页/共43页临证体会 4、用药当顾护脾胃 AS患者长期服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂或激素, 损伤脾胃；又由于AS患者中湿热痹阻型居多，常服用清热解毒类药物，大多苦寒败胃之弊。 脾胃功能的强弱与AS的疗效、转归和预后有密切关系，所谓“五脏六腑皆禀气于胃”，在AS的治疗中，维护中气，调补脾胃非常重要。 第33页/共43页临证体会 5、 注重功能锻炼 “动则生阳”，阳气是人体生命的动力，多一分阳气，则多一分生机。坚持长期运动，就能不断“生阳”，不断地提高抵抗疾病的能力，有利于疾病的痊愈，脊柱的修复。 药物治疗的同时，注重功

17、能锻炼,及早进行活动锻炼，是保持患者良好功能的重要手段之一，所以常叮嘱病人坚持游泳、仰卧起坐、扩胸运动。第34页/共43页临证体会 6、 重视心理治疗 由于AS是慢性进展性风湿性疾病，病情常渐渐加重，这给患者心理带来沉重负担，甚至失去治疗的信心，甚至放弃治疗。 因此，给病人心理安慰，认真解释病情，对其生活给予指导，教会病人功能锻炼的方法，增加病人战胜疾病的信心。 第35页/共43页第36页/共43页历代中医对AS的认识 “是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。”灵枢经脉 “五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹

18、者，善胀，尻以代踵，脊以代头。” 素问痹论第37页/共43页 “虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”东汉张仲景金匮要略 “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节。”东汉张仲景金匮要略 “骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间。至虚之处，乃是留邪之所。”肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏精生骨，今肾虚不足，阳气者不能温煦，阴精者失于濡养，故腰背既冷且痛。”明代张介宾类经第38页/共43页AS的辩证分型 1、风寒湿痹型 症见：腰骶部冷痛或重着，疼痛剧烈，身重转侧不利，晨起尤甚，晨僵，屈伸不利，重着，遇寒疼痛加剧，得温或活动后减轻，纳少, 口淡不渴，舌质淡苔薄白或白腻，脉沉细或沉紧。 多见于强直性脊柱炎早、中期。 第39页/共43页AS的辩证分型 4、肝肾亏损型 症见：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩多见于