见证取样委托单

1、.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量12kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目细度、强度、安定性、凝结时间、标准稠度用水量、比表面积测定样品详情描述平遥县百力水泥有限公司（样品场地、规格种类、生产批代号 PSA矿渣 32.5号、代表数量、焊接人及证编代表数量： 200t出厂编号： 0706号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委

2、托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量20kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、泥块含量、空隙率样品详情描述平遥（河沙）（样品场地、规格种类、生产批中砂号、代表数量、焊接人及证编代表批量： 400m3号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电

3、话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称石子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量80kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、空隙率样品详情描述平遥（样品场地、规格种类、生产批规格： 5-20mm号、代表数量、焊接人及证编代表批量： 400m3号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负

4、责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称烧结普通砖施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量20 块监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷管沟及检查井要求检测项目抗压强度、外观质量、几何尺寸平遥样品详情描述（样品场地、规规格： 240*115*53mm格种类、生产批号、代表数量、强度等级： MU10焊接人及证编号等）代表批量： 15 万取样见证人取样人（章）（章）见证单位

5、项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土、白灰施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1 袋、白灰 4kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项目击实试验（最大干密度、最佳含水率）样品详情描述1 袋素土（粘土、亚粘土）（样品场地、规格种类、生产批4kg白灰（粉）号、代表数量、焊接人及证编压实系数： 0.953:7 灰土号等）取样见证人

6、取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.3收样日期工程部位西宁堡堡门素土基层要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.93（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附西宁堡堡门素土基层取点示意图焊接人及证编号等）取样见证人取样人

7、（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量3 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位西宁堡堡门地基要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.95（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附西宁堡堡门3:7 灰土回填取点示意图焊接人及证编号等）取样见证人取样人（

8、章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量10 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.10收样日期工程部位天顺堡路面、管沟要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.93（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附天顺堡路面、管沟素土取点示意图焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章

9、）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量10 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位天顺堡路面及管沟要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.95（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附天顺堡路面及管沟3:7 灰土回填取点示意图焊接人及证编号等）取样见证人取

10、样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量14 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位昌泰堡路面及管沟要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.95（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附昌泰堡路面及管沟3:7 灰土回填取点示意图焊接人及证编号等）取样

11、见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量14 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.20收样日期工程部位昌泰堡路面、管沟要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.93（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附昌泰堡路面、管沟素土取点示意图焊接人及证编号等）取样见

12、证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称3:7 灰土（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量9 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位南乾堡路面及管沟要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.95（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附南乾堡路面及管沟3:7 灰土回填取点示意图焊接人及证编号等）

13、取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量9 点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日期2018.3.25收样日期工程部位南乾堡路面、管沟要求检测项目干密度（压实系数） 、含水率样品详情描述（样品场地、规压实系数 0.93（采用环刀法取样）格种类、生产批号、代表数量、附南乾堡路面、管沟素土取点示意图焊接人及证编号等）取样

14、见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥、石子、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查井要求检测项目常规混凝土配合比西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管沟及检查样品详情描述井： C15（样品场地、规矿渣 32.5 水泥平

15、遥县百力水泥有限公司格种类、生产批号、代表数量、中砂砂子平遥河砂焊接人及证编号等）5-20mm石子平遥取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、 管沟及检查井、工程部位南乾堡、昌泰堡墙体要求检测项目常规砂浆配合

16、比西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、 管沟及检查井、样品详情描述南乾堡、昌泰堡墙体： M7.5（样品场地、规矿渣 32.5 水泥平遥县百力水泥有限公司格种类、生产批号、代表数量、中砂砂子平遥河砂焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项样品状态常态目送样日

17、期2018.3.7收样日期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项目常规砂浆配合比西宁堡堡门基础：M5样品详情描述（样品场地、规矿渣 32.5 水泥平遥县百力水泥有限公司格种类、生产批号、代表数量、中砂砂子平遥河砂焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2 组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日

18、期工程部位西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规M7.5水泥砂浆西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体格种类、生产批制作日期： 标养 28 天共 2 组号、代表数量、焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2 组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态

19、目送样日期收样日期工程部位天顺堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规7.07*7.07*7.07 制作M7.5 水泥砂浆 天顺堡路面、管沟及检查井格种类、生产批日期： 2018.3.13.标养 28 天共 2 组号、代表数量、焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2 组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平

20、遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位昌泰堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规7.07*7.07*7.07 制作M7.5 水泥砂浆 昌泰堡路面、管沟及检查井格种类、生产批日期： 2018.3.23.标养 28 天共 2 组号、代表数量、焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2 组监理

21、单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位南乾堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规7.07*7.07*7.07 制作M7.5 水泥砂浆 南乾堡路面、管沟及检查井格种类、生产批日期： 2018.3.28.标养 28 天共 2 组号、代表数量、焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂浆试块施工

22、单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量2 组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规M5 水泥砂浆 西宁堡堡门基础7.07*7.07*7.07 制作 日期：格种类、生产批2018.3.7.标养 28 天共 2 组号、代表数量、焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委

23、员会样品名称混凝土试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1 组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描述（样品场地、规C15 混凝土试块西宁堡堡门基础100*100*100 制作日期：格种类、生产批2018.3.6. 标养 28天共 1组号、代表数量、焊接人及证编号等）取样见证人取样人（章）（章）见证单位项委托人及电话目技术负责人收样人收样人电话备注;,.见证取样检测委托单编号：委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称混凝土试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1 组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场平遥县梁村古堡保护修缮一期建设项工程名称样品状态常态目送样日期收样日期工程部位天顺堡路面、管沟及检查井要求检测项目力学性能（立方体抗压强度