医院感染防控

1、_ -可编辑修改 - l 从宏观上看医院感染防控方面存在的问题1.某些行政管理文件的严肃性不强，存在规范不统一的情况。比如尿路感染uti 规范执行过程中，部分分科室留置尿管尿道口护理每日清洁12 次， 一部分科室尿管尿道口护理每日用碘伏消毒12 次。坚持“留置尿管尿道口护理每日清洁12 次”观点的理由是执行感控科要求，坚持“尿管尿道口护理每日用碘伏消毒 12 次”观点的理由一是执行护理操作规范，二是某大医院进修学习也是这样执行。_ -可编辑修改 - 国内的医院感染诊断标准（试行） 是 2001 年发行的，至今没有更新过，十多年过去了，对临床显然已没有实际的指导意义，如内镜室感染防控规范，参照卫

2、生部2004 年内镜清洗消毒技术操作规范执行。美国 cdc/nhsn医疗保健相关感染的监测定义和急性医疗机构感染的分型标准_ -可编辑修改 - （2009 年版） ，对临床诊断很有实际指导意义，操作性强。主要表现在以下几个方面，感染分类明确；感染诊断具体，但炎症指标有点少，并没有提及pct、白介素、 crp 等；该诊断标准是写给监测人员看得，并非临床医生；诊断较依赖微生物培养结果，并首先考虑临床医生做出的诊断。美国的 nhsn（national healthcare safety network）监测系统所遵循的感染定义和诊断标准每年都有更新。其中把肺炎(包括 vap),bsi,uti,ssi

3、,vae(呼吸机相关事件 )等几个重要的感染部位单独发行了疾病定义和诊断标准， 其他系统的感染另外独立发行， 并对监测人员配套了非常详尽的监测指导手册，以保证 nhsn 诊断标准的一致性，尽量减少主观感染，提高数据的可靠程度。2.不同地区或同一地区不同医院发展不平衡。目前，年各级医院绝大多数按照 年卫生部发布的医院感染管理办法, 要求建立了独立的医院感染管理科。刘思娣、李春辉等的中国医院感染管理组织建设 年调查结果显示，（）的医院 设立了医院感染管理科。但仍有极少数医院，主要是二级医院，床位数 ，仍未配置独立的医院感染管理科，医院感染管理工作人员数量不足，不能满足基本医院感染管理任务需要。3.

4、 人才队伍参差不齐，继续教育还需加强。我国医院感染管理工作组织建设及人员配备仍存在的问题。专职人员数量的增加跟不上医院床位数增加的幅度；各地区医院感染管理组织建设不平衡；专职人员队伍不稳定，流动性大；未设独立的学科，后备力量不足；专业知识涉及学科多、广，难以全部掌握； 医院感染管理人员仍未受到重视，感染防控措施执行力不够； 与国外医院感染管理建设仍有一定的差距，因此， 需要医院领导的高度重视， 落实医院感染管理办法与医院感染监测规范的要求，配备合适数量的专职人员，满足开展医院感染管理工作的需要，切实开展医院感染监测与防控， 以及更多感控人的努力，进一步推动中国感染控制事业的发展和进步。ii 从

5、微观上谈医院感染防控的缺陷1医院管理者和医务人员对医院感染的危害性认识不足。2人为因素增加医院感染发生率。_ -可编辑修改 - 3医院感染防控组织机构不健全美国医院感染管理运行模式1 管理组织体系健全感染疾病科与国内部同， 没有独立的病区， 因为感染患者分散在全院各个病区，感染疾病医生也称为顾问医师，负责全院感染性疾病患者的会诊，制定诊疗方案及随访。 有一名感染疾病医师担任医院流行病学感染控制主任。2 优化的人员配备和明确的岗位职责有的人员配备主要是根据医院规模、重症患者数确定，无硬性指标。医院感染管理科医师主要的职责是负责全院感染性疾病会诊、感染疾病门诊及医院感染管理，要求有丰富的经验能够解

6、决感染控制工作中的问题，有良好的沟通协调能力。 感染控制护士称为即流行病学护士，其职责主要是医院感染监测，观察和评估效果，职业暴露和暴发的调查，咨询和联络。部分医院护士有一项特别权利，她们有权利开护嘱， 开始或停止感染患者的隔离，其他医院需要医师开医嘱；有权利在暴发调查时，采集医务人员的标本。3 高素质的医院感染控制护士医院感染控制护士是医院感染管理工作的主力军，医院感染管理的常规工作主要由感染控制护士完成，如有特殊情况则上报主任协调解决。医院无强制规定感染控制护士必须获取美国感染控制者学会 （apic ）的资质证书， 但鼓励考取。 因为感染控制护士入职时对学历、工作经历、工作能力会高于其他护

7、士，所以薪酬待遇也是高于普通临床护士。在美国护士分6 级，每级根据工作年限分13 等，感染控制护士的起点为5 级，最高级别为 6 级，即执业护士。4 全面科学的医院感染管理手册建立健全的制度是工作质量的重要保证。制定了全面、科学、实用性和操作性强的医院感染管理手册。在医院内部网络发布并进行适时的更新。医院管理手册的内容包括 jci 认证标准，患者安全目标、标准预防、常用物品的清洁、消毒、灭菌、环境清洁卫生、年度感染危险因素评估以及各种标准化操作指南等。5 充分发挥作用的医院感染管理委员会医院感染管理委员会主席是医院流行病学感染控制科主任，_ -可编辑修改 - 组员为各相关科室负责人。委员会会议

8、每月1 次，1 年9 次；会议有签到及记录；每次会议均会发上次会议纪要及本次会议主题；会议内容为当月的感染控制工作分析，及需要协调讨论的工作。 委员会会议的特别之处不仅是医院感染管理科进行工作汇报，相关科室也需汇报自己在感染控制工作中的落实情况及数据分析。 医院感染管理科主任每季度还需要参加医院的医疗质量管理委员会会议，患者安全会议及医院抗菌药物管理委员会会议等。6 完善的医院感染监测网络信息化管理系统， 2008 年开始全美所有医疗机构均可申请加入美国医疗安全网 nhsn。该网络每年针对系统上报的监测数据进行分析，得到发展趋势， 以便对下一年进行指导。同时为了能从任何一所医院得到具有可比性的

9、调查数据，nshn 对调查方法的指标进行了严格的定义，保证了数据的质量和可信度。医院自身也拥有非常系统、完整性、标准化和规范化的电子病历系统，为感染控制护士提供了有力的数据支持，提高了工作效率和效果。 医院感染监测包括流感监测，结核监测，多药耐药菌监测，icu 监测，手术部位感染监测，mrsa 筛查。手卫生依从性调查，主要由指定一名临床管理人员完成， 每月上报医院感染病例， 感染统计分析， 感染控制护士每季度在调查隔离执行情况时主动观察手卫生依从性。医院感染监测方法， 美国现在不做现患调查及全面综合性监测，主要是目标性监测。 感染控制护士充分利用先进的计算机网路系统，以病区为单位，查阅患者的电

10、子病历，微生物的具体结果，是否有隔离护嘱、病程记录、体温、检查结果、单间病房还是两人间、诊断、主管医师护士、已住院日、判断同一病区是否存在多种病例感染有相同细菌等。若有特殊感染时， 感染控制护士将及时深入病区做现场调查。 监测的结果按照规定上报各部门， 如法定传染病上报州卫生管理局， 医院感染病例上报nshn系统，并通过nshn 系统统计分析，每月在院感委员会上报告监测结果，分析是否需要改进工作或评价结果； 监测结果书面反馈给临床负责人，不反馈给具体医师， 病房将某些结果张贴在宣传栏内供大家学习改进。7 医务人员培训医务人员医院感染知识培训主要分为在职人员、新员工、保洁人员3 类。在职人员_

11、-可编辑修改 - 的主要培训方式是充分利用内部网培训及考核，查看其浏览量及时间， 并在网上答题考核， 针对特殊问题开展讲座培训。新员工由感染控制护士培训，每2 周一次，主要内容是标准预防，培训方式是看视频，做题约 40 分钟。保洁人员的培训根据需要安排，1 天培训 3 场，主要内容是环境清洁的重要性，如何防护，清洁方法及要求。 培训有签到、 发放资料、考核；培训后，颁发培训证书， 一式三份，一份医院感染管理科留存，一份培训者留存，一份交部门领导。新员工及进修人员，岗前培训后均收到各部门的培训证书，经考核合格后，将收齐的培训证书交给相关部门，方可进入临床。匈牙利医院感染的防控情况 医院感染管理部

12、门高度重视医院感染的防控工作()医院感染管理部门制定了医院隔离计划、政策、无菌技术标准、 使用抗生素的规定、 医疗垃圾处理的规定 .医院还制作了各部门消毒隔离措施的小册子发给每个医护人员,以便在工作之余随时学习 . ()建立了医院感染管理体系 ,实行医院感染管理分级监控网络 .各级组织明确职责 ,发现问题及时上报反馈 ,层层把关 .每半年组织重点部门讨论医院感染发生情况次,对有感染症状的患者,认真做好记录并做环境卫生学监测、 细菌培养 (包括病室空气管道培养),由医院感染质控组和医生一起分析原因,制定控制感染的方案措施,一旦出现感染流行立即隔离患者 ,并上报卫生部以及流行病中心.流行病中心有一

13、个专门记录感染发生率的数据库,以备医院组织医院感染讨论会时比较医院感染发生率. ()医院重视医院感染控制培训,医院设有专门负责医院感染培训的医护人员,主要负责感染控制基础理论、基础知识、基本技能的培训,培训对象包括医护人员、实习人员、工勤人员.每年组织重点部门进行流行病学培训 次,每月组织医护人员感染控制培训次,每周组织手卫生培训次. ()医院感染管理人员每天到各个部门检查院感防控工作, 查看消毒隔离工作是否到位、手卫生依从性、医疗废弃物处理是否合理 ,发现问题及时改进 . 医院洗手设施完善医院所有洗手设施 (包括 患者洗手间 )的水龙头都是感应式的 ,都配备消毒洗 手液及一次性干手纸巾.病房

14、走廊以及icu 每位 患者床前的墙壁上都安放快速手消毒剂,以便医护 人员及患者随时洗手 ,避免了交叉感染 . _ -可编辑修改 - 医院感染防控工作非常程序化、标准化医院设有专职的消毒人员,每天对各部门的所有工具进行消毒 ,消毒后做卫生学检测 .对出院、转科、病死患者的终末消毒 ,也是由这些专职人员来完成的. 医院每个病房都有通风系统,每日定时进行空气消毒 . 医疗废弃物处理更合理和环保医院除了在治疗室设置医疗垃圾桶外 ,而且每个病房也分别设置了医疗垃圾桶 ,每个垃圾桶上面都有明显的警示标志.承装损伤性医疗废弃物的利器盒是由瓦楞纸材质制作的 ,既环保又节约了成本 . 医院的消毒供应中心布局合理

15、、宽敞明亮,消 毒灭菌过程井然有序医院消毒供应中心是由人工清洗区、器械包装区、高温消毒灭菌区、低温消毒区、消毒物品存放区组成 .每个区域都有独立的房间, 宽敞、明亮、干净、整洁.无菌物品存放区设有温、湿度计,保证室温在 ,相对湿度小于 . 各种物品分类清楚 ,标志明确 ,并按物品的属性、材质和用途有序存放,用标签标明物品的名称、规格、和失效期 ,便于查找和出库 ,每一类物品的数量都有明确记录 .对清洗干燥后的器械粘贴各种带颜色的标志 ,每一种颜色都代表一个部门,以免造成各部门的器械混用 .消毒灭菌后的器械装载在机器人专用柜子内,由机器人经专门的电梯和通道送往医院各个部门. 医院环境卫生非常干净

16、整洁匈牙利建筑大多是古老的欧式建筑,我们参观的 所医院也不例外.虽然建筑有些老旧 ,但是每所医院的环境都非常安静整洁,看不到一丝尘土 ,没有死角 ,到处窗明几净.医院的保洁员每天定时对所管辖的区域进行清洁、清扫,清洁车上备有清洁和污染的水桶,擦拭巾、拖把按照擦拭区域也都有明显标志. 外科手术患者术前及术后的消毒隔离工作非常讲究以心脏移植术患者为例 ,术前对患者及家属进行消毒隔离重要性的宣教,并且指导患者如何进行消毒隔离 .新入院患者洗手必须用消毒洗手液,做清洁时戴手套 ,必须吃熟食 ,不能喝自来水 (欧洲的自来水是可以直接饮用的),只能喝瓶装水 ,建议患者及家属进行疫苗接种.入院后直至出院 个

17、月内 ,患者全部改变生活方式 ,严格规律生活 , 单间隔离 ,家属看患者时必须戴口罩,一些小物品如书、花朵、小动物都不能进入房间,每天对房间及卫生间都要进行消毒 ,经常换洗床单、被罩、毛巾 ,患 者不能 到 公 共 场 所 去.在 年 该_ -可编辑修改 - 医 院 实 施 了 例心脏移植术 ,其中有 例患者发生感染 ,发 生率为 ; 年该医院实施了例心脏手术,其中有例患者感染 ,发生率为 .感染发生率是呈逐年下降趋势 ,医院感染防控工作做得比较好. 国内有些医院 (偏远地区以及一些民营小医院) 医院感染防控工作的深度远没有达到先进国家的水 平,还停留在表面上 ,医护人员医院感染意识淡薄, 医

18、院感染管理组织不够健全,医院没有设立独立的 医院感染管理科 ,缺乏对医院感染专职人员的师资培训及所有医护人员的教育培训,甚至无医院感染 防控专职人员 .今后应健全组织管理 ,加强医院感染防控培训 ,对于专业知识缺乏、 管理能力低的人员,采取外出进修、参观交流、参加学术年会等方式,提高院内感染防控意识 . 目前,国内有些医护人员手卫生依从性重视不够 .在预防医院感染的众多措施中,做好手卫生应视为最重要、最简单易行的措施之一.今后应加强对医护人员手卫生的培训,手部皮肤无肉眼可见污染时,可使用快速手消毒剂作为洗手方法 .有研究指出 ,医护人员使用快速手消毒剂比使用肥皂、流动水有更高的依从性 . 此外

19、还存在无菌物品的管理和使用不当的现象.无菌物品的管理及使用关系到医院感染控制的成败.今后应完善各项监测 ,通过监测可以及时发现和处理医院感染的隐患,加强对一次性使用无菌医疗器械的管理 ,减少医院感染的危险 . 此外 ,医院环境卫生及消毒隔离不到位,手术器械清洗不彻底 ,医疗废弃物处理不当.今后应严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作,正确处理并管理医疗废弃物,加强检查监督 ,杜绝流于形式的检查 . 美国手术部位感染防控指南（2014 版）美国感染病学会（idsa） 、 美国医疗保健流行病学学会 （shea ） 等组织中专门从事传染病的anderson等 11 名专家，联合对 急诊医院手术部位感染预

20、防策略2008 版进行了更新。此前公布的指南版本已为及时发现并预防医疗保健相关感染（hai）提出了综合性推荐方案。手术部位感染（surgical siteinfection ，ssi）指南发表在 2014 年 6 月 infection control and hospital epidemiology杂志上。_ -可编辑修改 - 1、ssi 理论基础及相关流行病学情况ssi 在急诊医疗机构中是一种常见的并发症：ssi 在住院接受手术的患者中发病率为2%-5% ；在美国每年约有 160000-300000 例 ssi 病例；目前 ssi 是 hai 中最常见的、经济花费最高的感染。据估计有高达

21、 60%的 ssi 可通过循证医学指南操作进行避免；ssi 在住院患者所有hai 中占 20%；每例 ssi 的发生与大约 7-11 天术后额外住院日有关； ssi 患者相较没有发生ssi 的患者而言，死亡风险高出 2-11 倍。其中，发生 ssi 的患者中有 77%者直接死于 ssi；ssi 所造成的经济花费因手术类型、感染病原体的不同而有所差异。据估计，ssi 每年消耗医疗保健相关经济支出约为$35 亿-$100 亿。2、ssi 发现策略研究背景2.1 监测内容美国疾病控制与预防中心（cdc）下属的国家医疗保健安全网（nhsn ）所定义的 ssi，为目前广泛应用在公共卫生上报、医疗机构数据

22、对比以及按业绩支付酬劳等方面的标准定义。ssi 分为以下几类： 1、浅表切口 ssi（只涉及皮肤或皮下组织的切口） ；2、深部切口 ssi（涉及筋膜和/或肌层） ：主要深部切口（ dip）-ssi 是指接受手术患者出现1 处或多处主要切口ssi，次要深部切口（ dis）-ssi 是指接受手术患者出现1 处以上次要切口 ssi；3、器官 /间隙 ssi（包括手术操作过程中打开的任何身体部位，除外皮肤、筋膜或肌层切口）。_ -可编辑修改 - cdc 及 nhsn 对手术部位感染定义示意图2.2 监测 ssi 的方法直接法：术后 24-48 小时开始由医生、注册护士或感染控制与预防（ipc）专家每天

23、对手术创口进行监察，是ssi 监测方法中最准确一种方法。虽然直接法可作为相关研究的金标准，但是临床实践中_ -可编辑修改 - 因可行性受限而很少使用。间接法：回顾微生物学报告和患者病历、外科医生和/或患者调查、筛查再入院和/或二次手术情况、利用其它信息如诊断编码、 操作编码、 手术报告或抗生素使用记录。 该间接法优点在于耗时少并且可由 ipc 人员通过巡查开展。间接法相较于直接法金标准，其结果既可靠（灵敏度84-89% ）又具体（特异性99.8%） 。间接法所包含的内容中敏感性最高的几项指标包括：回顾护理记录、 国际疾病分类、 第九版编码系统以及抗生素使用情况。但ssi 间接监测法在监测浅表切

24、口感染方面结果并不十分可靠，尤其是对于那些出院后的患者而言。可利用医院的自动数据系统扩大ssi 的监视范围，该系统数据库包括医嘱数据、抗生素使用持续时间、再入院情况以及二次手术， 并且可将微生物培养结果数据、手术操作数据以及患者基本信息情况导入一个独立的监测数据库。这些方法可改善间接法监测ssi 发生率、减少感染预防人员所花费的人力。另外，其中医疗保险索赔数据可以用来增强传统ssi 监测法的监测力度，用来发现医院所发生的异常高或较低的 ssi 发生率；使用行政管理数据可以提高ssi 报告和验证的效率。2.3 出院后 ssi 监测在过去的三十年，医疗技术的改进和支付形式的变化使得越来越多的外科手

25、术从急诊医院转移到了门诊（独立机构或附属于医院）医疗机构。与此同时，术后住院时间也逐渐缩短。这种趋势突出了出院后疾病监测的重要性， 若没有后续跟踪监测， 就可能低估了 ssi 发生率，以及错失了改善医疗服务、加强患者安全和预防ssi 发生的机会。ssi 发生率可随出院后监测方法、手术医院、ssi 类型或手术操作的不同而有所差异。目前还没有建立可靠的或标准的出院后监测方法，而基于外科医生和患者问卷调查结果的出院后监测法，其敏感性及特异性都并不尽如人意。对门诊这样的流动护理医疗机构而言，在常规监测患者术后恢复情况或管理并发症方面都面临了巨_ -可编辑修改 - 大的挑战， 因为患者术后可能并不一定按

26、规定复诊。因此需要开展相关研究， 以便更好地针对急症住院手术患者过渡到门诊流动复查而制定出院后监测方案。门诊处理的最常见的手术相关感染就是浅表切口ssi；而深部切口和器官 /间隙感染则需要再入院接受进一步处理。在荷兰，术后出院发生深部ssi 比例范围，从结肠切除术的ssi 发生率 6到膝关节置换术的ssi发生率 88%。解释这两项手术操作发生ssi 比例差异如此之大的原因，可能是由于这两种手术操作伤口污染分类不同和出院后监测持续时长有关（前者与后者植入物相关操作监测时间分别为30 天 vs 1 年） 。一项普外预实验显示，结肠术后ssi 中有 10.5% 是在患者出院后发生的。通过提高相关报告

27、的完整性，利用各种方法开始完善出院监测以后，整体医疗机构ssi 发现率显著增高。为改善医院间ssi 的可比性、尽量减少不同出院监测方法所带来的潜在偏移，全国报告致力于统计并公开患者住院期间所发生的非浅表切口ssi 发现率、出院后ssi 发生率以及需再入院接受二次处理的比例。3、ssi 预防策略研究背景3.1 现有指南、推荐及规定情况汇总cdc 与医疗护理感染控制措施咨询委员会 （hicpac ） 指南：其中最近一版预防ssi 的指南是 1999年由 mangram 等发布的；而 cdc 和 hicpac 如今正在致力于对该版指南进行更新修订中，并将于2014 年中期发布最新版指南。英国国家健康

28、与临床卓越研究所（nice）指南：该版指南是2008 年发布，用以防治ssi 而制定；手术感染预防项目（ sip） ：该计划是由医疗保险和补助服务中心（cms）创建于 2002 年。sip 经过对既往发布的指南进回顾审阅，专家组明确3 种有关抗生素预防用药的改善措施：1、手术切开操作前1 小时内给予静脉抗生素预防用药（万古霉素和氟喹诺酮类药物允许术前2 小时内给药） ；2、按照既往公布的指南规定给予相应抗生素药物类型；3、术后 24 小时中断预防性抗生素用药（对于成年患者行心胸手术可延长至术后48 小时中断给药）_ -可编辑修改 - sip 项目主要针对 7 种手术操作：经腹子宫切除术、阴式子

29、宫切除术、髋关节置换术、膝关节置换术、心脏手术、血管手术以及结直肠手术。有研究显示，许多按照sip 计划推荐措施规范操作的医院，其 ssi 发生率有所降低。除采取 sip 中推荐的 3 种措施外， 2003 创建的多中心协作手术护理改进计划（scip） ，为预防 ssi及扩展所涉及的手术类型范围，也同样推荐了另外3 种有循证医学证据支持的改进措施：（1）正确地清理毛发：虽然可以使用推剪等方法清理毛发，但认为不清理毛发也是可以的；使用剃须刀脱毛是不合理的，除非特殊部位如阴囊区或头部创伤后对头发进行清理。（2）心脏手术术后短期内要控制血糖水平，控制标准掌握在术后当天、第1 天、第 2 天早 6 点

30、血糖为 200mg/dl 或更低。 2014 年对心脏手术血糖控制标准修订为麻醉清醒后18-24 小时内血糖水平维持在 180mg/dl 。（3）对于麻醉时间 60 分钟以上患者，围手术期要维持常温。医疗保健改善研究所（ ihi）旨在全国范围开展医疗质量改进计划，用来改善住院患者预后结局。ihi同样提出了 scip 所推荐 6 个预防措施，并将其纳入10 万和 500 万生命倡议活动中；此外，还有联合委员会关于全国患者安全目标07.05.01 也包含了几项具有循证医学证据支持的ssi 预防措施。cms 相关联邦规定，依照2005 年赤字削减法案，所有由医疗保险支付、急诊住院前瞻性支付系统下的医

31、院，只有向cms 按规定提交质量改善措施相关信息，每年才可获得医疗保险的全额支付。cms 现在要求医院将7 项 scip 预防措施作为医院住院治疗报告（iqr）系统的一部分，并提交相关数据。其中 3 项措施致力于预防ssi（包括切开 1 小时内抗生素预防用药、抗生素用药类型选择、心脏围手术期血糖控制） 。此外， cms 现在还要求医院对通过nhsn 接受经腹子宫切除术和结直肠手术的患者统计上报ssi 发生率。3.2 基础要求预防感染专业人员必须是经过ssi 监测专门训练过的，具备前瞻性使用cdc/nhsn 定义识别 ssi的知识和能力，具备计算机和数学基本技能，善于在合适时机向医疗机构反馈有关

32、经验教训。_ -可编辑修改 - 对外科医生和手术相关医务人员定期提供接受医学再教育机会，教导医务人员按照推荐方案操作，尽量减少围手术期 ssi 发生风险。教育内容可整合成简明、有效、实用而易懂易记的推荐方案。除对医务人员进行教育外，还要对所有患者、家属等宣教有关ssi 发生风险的知识，该方法可有效降低与患者本身有关的风险因素导致的ssi。一些先进的医疗机构已经成功采用了计算机辅助决策的方法，用来改善预防性使用抗生素合理用药率（包括对延长用药时间者再次给药） 。然而，计算机辅助决策支持价格昂贵、耗时较多，且有一个研究报告称该方法可能会增加药物不良反应率。因此，医疗机构必须在推广应用前理性验证该自

33、动化系统。4、ssi 预防策略推荐推荐方案划分为两类：（1）所有急症护理医院都应该采纳的基本做法； （2）对局部地区和 /或特定人群住院期间采用基本方法不能有效控制hai 时，应考虑采取的特殊方法。前者所包括的推荐方案应为降低hia 风险获益显著超过可能带来的潜在不良后果；后者推荐方案是指干预措施可能减少hia 发生风险，但存在发生相应不良后果的风险、相关证据不足或有证据表明在特定情况、特定人群中有效。医院最初工作重点可以优先放在基础预防方法上。如果 hai 监测或其他风险评估显示，医院应考虑采取一些其他预防措施，则将这些措施列为特殊预防方法。4.1 预防 ssi 基本方法（1）依据以循证医学

34、证据为基础的标准及指南，对患者预防性使用抗生素（i 级证据） ：切皮前 1 小时内开始用药， 以最大限度的增加组织部位药物浓度；开始给药时间接近1 小时也是有效的， 有研究对比切皮前 0-30min 给药与 30-60min 给药，结果显示前者效果比较好。对于万古霉素和氟喹诺酮类药物可以于切皮前2 小时给药。许多专家认为，应在给止血带充气阻断血流前给予抗生素，但相关数据资料还不足以支持这一推荐。基于具体手术操作、最常见引起ssi 的病原体以及发布的指南选择合适的抗生素，并在术后24 小_ -可编辑修改 - 时内停药。 虽然指南建议如此， 但是目前还没有证据支持停药后再次给药对疗效有影响，而却有

35、证据表明继续用药会增加耐药性和感染难辨梭状芽孢杆菌的风险。基于患者体重调整药量，例如头孢唑林给予患儿应按30mg/kg 给药，体重 80kg 左右成人给药 2g，而体重 120kg 以上成年患者给药3g；万古霉素按15mg/kg 给药；庆大霉素对成人和儿童分别按照5mg/kg 和 2.5mg/kg 给药，对病态肥胖患者计算体重给药时应分别以理想体重+额外体重计量。对于手术时间较长以及因手术操作失血过多而需要再次补充给药者，应在 2 个半衰期间隔时间再次给予预防性抗生素用药（从术前给药时刻开始计时）。结直肠手术可使用口服联合肠外抗生素给药，以减少发生ssi 的风险。目前还没有对机械性肠道准备可获

36、得额外减少ssi 风险的研究，但却有数据支持口服抗生素联合肠道准备有效，而单纯机械性肠道准备并不降低ssi 的发生风险。（2）不要剃除手术部位的毛发，除非毛发干扰到手术操作；不要使用剃须刀剃除毛发（ii 级证据） 。如果剃除毛发势在必行，请在手术室外使用推剪或脱毛剂移除毛发。（3）接受心脏手术（ i 级证据）和非心脏手术患者（ii 级证据）术后要立刻控制血糖；术后血糖水平应维持在180mg/dl 。旧版指南中有关维持术后1、2 天早 6 点血糖低于 200mg/dl 的推荐，在 2014 scip 新版指南中进行了修订，改为心脏手术患者麻醉结束后18-24 小时时间窗内控制血糖水平 180mg

37、/dl 。一些组织、专家和国家质量论坛都支持这一新的修订意见。没有证据表明术后强化血糖控制（目标水平低于110mg/dl ）可减少 ssi 发生风险，这样做有可能导致更高比例的不良预后出现，如中风和死亡。（4）围手术期维持体温在常温（ 35.5） （i 级证据） 。即使是轻度低温也会增加ssi 发生率。低体温可能直接影响中性粒细胞功能，或通过刺激皮下血管收缩及继发性组织缺氧间接损伤中性粒细胞功能。此外，低体温可能会增加血液流失， 导致伤口血肿或需要输血，这两个因素都会增加ssi 的发生率。随机对照临床试验结果显示，术前和术中维持温_ -可编辑修改 - 暖体温利于降低 ssi 发生率和减少术中血

38、液流失。（5）术中或术后立即给氧（包括机械通气）优化组织氧合（i 级证据） 。补充氧气是联合其他策略如维持正常体温和适当循环血量中，改善组织氧合度最有效的措施。 现已公布了 7 个随机临床试验，对全麻手术患者术中进行机械通气及术后通过非再呼吸性面罩吸氧2-6 小时，对其中 5 项临床试验进行荟萃分析显示，围手术期补充氧气可降低ssi 相对危险度（ rr）25%。（6）若无禁忌症，术前使用含酒精消毒液进行备皮（i 级证据） 。酒精是一种非常高效的杀菌剂，可用来进行术前皮肤消毒， 但单独使用不能持久维持抗菌活性。将洗必泰或碘伏混合酒精可获得快速、持久的叠加消毒作用。 酒精对某些特殊手术操作、 特定

39、手术部位是禁忌使用的，如可能引起火灾的风险操作以及黏膜、角膜或耳部的手术等。最有效的酒精消毒组合搭配目前还不清楚。最近一项临床试验显示，对849 名接受污染手术的患者使用洗必泰 -酒精或聚维酮碘进行皮肤消毒，洗必泰 -酒精消毒组总体 ssi 发生率比聚维酮碘组显著降低（9.5% vs 16%p=0.004 ；rr=0.5995%ci=0.41-0.85） 。相反，一项单中心研究对聚维酮碘后用酒精、洗必泰-酒精、碘酒的消毒效果进行对比发现，分别使用上述消毒方法后接受普外手术的患者中，ssi 发生率由低到高依次为碘酒组（3.9/100 个手术） 、聚维酮碘后用酒精组（ 6.4/100 个手术） 、

40、洗必泰 -酒精（ 7.1/100 个手术） 。没有酒精， 洗必泰葡萄糖酸盐消毒效果可能优于聚维酮碘；上述消毒剂不能互换混搭， 应按照说明书确保使用步骤正确。（7）胃肠道和胆道手术中可使用创面防水保护膜（i 级证据） 。这种塑料保护套可沿创面牵引手术切口，从而无需额外的机械拉钩进行牵引。最近一项荟萃研究对6 项随机临床试验进行分析，有1008例患者使用了塑料创面保护膜，结果显示有效降低ssi 的发生率达 45%。（8）依据世界卫生组织（ who）清单确保符合最佳手术操作过程，以提高手术病人的安全性（i 级证据） 。9 个国家多中心研究显示， 按照 19 项 who 手术安全清单进行操作， 可降低

41、手术并发症、 ssi和死亡的发生率。_ -可编辑修改 - （9）对 ssi 实时监测（ ii 级证据） 。建立数据库，对 ssi 发生情况进行常规回顾分析，及时发现ssi发生率显著增加或爆发的地区，做出相应应急措施。（10）通过自动化数据处理系统，加强ssi 监控效率（ ii 级证据） 。（11）向外科科室和围手术期工作人员及时反馈ssi 发生率（ ii 级证据） 。（12）向围手术期工作人员及时反馈目标措施的实施情况（iii 级证据） 。（13）向外科手术人员进行ssi 预防相关知识的教育（ ii 级证据） ，包括手术风险因素、 ssi 不良结局、当地流行病学情况（如ssi 发生率、耐甲氧西

42、林的金黄色葡萄mrsa 感染率等）、基本预防措施等。（14）对患者本人及其家属术前进行ssi 预防宣教（ iii 级证据） 。（15）参考有循证医学证据的预防ssi 实践标准和规程实施（如cdc、围手术期注册护士及专业组织指南； ii 级证据） 。ssi 致病机制和发病可能性与以下因素具有复杂的因果关联：微生物因素（如污染程度、病原体毒力）、患者因素（如免疫状态、合并症情况） 、手术因素（如手术类型、假体植入、组织损伤范围等）。影响 ssi 发生率的风险因素可分为内源性和外源性因素，使用一些规程措施可以避免一些可修正风险因素：如对手术部位和参加手术人员双手进行标准消毒、手术室非手术人员双手保持

43、清洁、减少手术室间不必要的走动穿梭、对手术室空气环境和器械进行彻底杀菌消毒等。4.2 预防 ssi 特殊方法对实施基本方法后ssi 发生率仍居高不下的地区或人群，可参考下列预防措施：（1）筛查金黄色葡萄球菌感染情况，对高危手术如骨科和心脏手术围手术期使用抗葡萄球菌药物去细菌定植化（ ii 级证据） 。（2）对伤口进行无菌灌洗（ii 级证据） 。2010 年一项对 24 个随机对照临床试验进行荟萃分析显示，稀释的聚维酮碘灌洗创面可降低ssi 发生风险（ rr=0.64 ，95%ci=0.51-0.82 ） 。（3）进行 ssi 风险评估（ iii 级证据） 。组织多学科团队（如外科人员、医院管理

44、人员、质检部门和_ -可编辑修改 - 感染控制人员）对临床实践操作进行风险评估、制订干预措施、回顾反馈信息。（4）对手术室环境和相关人员进行审查及检讨（iii 级证据） 。评价手术室操作流程（预防性抗生素用药选择、时机和使用时长、移除毛发等）、明确感染监控失误、手术人员双手消毒、患者备皮、手术技术、手术衣、手术室交通水平。（5）对麻醉后护理室、外科icu 和/或外科病房操作规程进行审查及检讨（ii 级证据） 。包括检查所有直接与患者接触的工作人员手部卫生情况、伤口护理评估、环境清洁度等。4.3 不推荐作为预防 ssi 常规的做法（1）不常规使用万古霉素作为预防性抗生素用药（ii 级证据） 。但

45、在某些特殊情况下可考虑选用，如经证实的 mrsa 引起的 ssi 爆发、目标高危人群（包括接受心胸手术患者和老年糖尿病人群）mrsa感染性 ssi、假体植入高危手术等。（2）不常规推迟手术并提供肠外营养（i 级证据） 。前瞻性随机对照临床试验结果显示，术前全肠外营养并没有降低ssi 的发生风险，有可能增加ssi 的发生风险；个案试验显示，术前或术后给予患者含谷氨酰胺和 /或精氨酸的肠内营养， 与肠外营养相比没有显著差异， 并可减少术后并发症的发生。（3）不要经常使用消毒液浸泡过的缝线缝合作为预防ssi 发生的策略 （ii 级证据） 。有一项对 7 个随机对照试验进行荟萃分析的研究显示，实验组与

46、对照组相比ssi 发生率或伤口裂开率都没有显著统计学差异； 此外，一项小型试验还担忧使用这些缝线有增加伤口裂开率的风险；至于使用这种缝线对机体抗生素耐药性的影响尚不清楚。（4）不要常规使用无菌巾作为预防ssi 的策略（ i 级证据） 。切口无菌巾是指切口部位覆盖一层无菌单，用来尽量减少创口内源性细菌污染，这种无菌巾可能是经过如碘伏这样的消毒液浸泡过的。而 2007 年 cochrane 对 5 项临床试验进行回顾分析发现，切口覆盖无菌巾组与没有无菌巾组相比，前者 ssi 发生率更高（ rr 1.23 ） 。另有一项非随机回顾性研究得到了相似的结论，认为消毒液浸泡过的无菌巾并没有发挥预防疝修补术

47、后ssi 发生的作用。_ -可编辑修改 - 4.4 尚未定论的几个话题（1） 有人认为术前用含洗必泰的产品沐浴可减少皮肤细菌定植。已有几项研究对该问题进行了试验，但都还未得出这种做法有助于降低ssi 发生风险的结论。（2）接受心胸手术患者术前使用洗必泰预处理鼻咽部问题：尽管有数据显示洗必泰鼻膏联合0.12%洗必泰葡萄糖酸盐漱口液预防效果不错，但是美国食品和药品管理局 （fda）尚没有批准洗必泰鼻膏的使用。（3） 有研究认为使用庆大霉素胶原海绵可以用来减低结直肠和心脏手术的ssi 发生率， 但尚存争议。几个单中心试验已证实，庆大霉素胶原海绵可有效降低结直肠手术的ssi 风险，但最近一项大型多中心

48、随机临床试验结果则显示，该做法会使ssi 发生率增高；另外， fda 目前还没有批准该产品在美国市场流通。（4） 利用成套强制规定确保临床按照最佳实践指南进行操作。但是这样的强制措施用来预防ssi 时，不同的成文规定可导致多种结果。因此，目前还没有对有效预防ssi 的规定内容达成共识。5、 临床规程落实程度评估分别采用内部报告制和外部报告制。 内部报告是指对各项ssi 预防措施落实程度进行医院内部评审，生成报告提交各医院高层领导、护理部领导及关注患者ssi 发生情况的临床医师；外部报告是指向患者及其他利益相关者公开hai 报告，但同时要注意避免意想不到的不良后果，推荐参考 hicpac 、国家

49、质控论坛及 cms 等组织公布的 hai 报告内容。6、落实策略参考措施问责制是防止发生hai 的一项重要原则，该制度是将科学策略向现实成果转化的基础桥梁。如果没有明确的问责制，那么再多的科学战略计划都只是空架子，而没有降低hai 发生率的切实作用。责任相关医院高层应为预防hai 计划提供有关的足够资源， 这些资源包括必要的人员 （临床和非临床人员） 、 教育和设备。具体落实策略要围绕以下4 个理念开展：责任分工 （engage ） 、 教育 （educate ） 、执行（ execute ）和评估（ evaluate ） 。_ -可编辑修改 - 责任分工（ engage ）阶段，将具体分工职

50、责落实到具体人员，如医院领导、优秀医生团队带头人、感染科专家和多学科团队等协作完成降低ssi 发生率的计划。相关操作应得到医院领导的批准支持，由优秀医生作为学科带头人对其他医务人员开展预防ssi 相关知识宣教，由医生、护士、药剂师等多学科人员组成团队协作，开展对患者术前、术中和术后的管理。具体实施预防策略时按照具备相关循证医学证据的指南和规定进行，教育（educate ）阶段，将ssi 预防理念贯彻到医务人员、患者及其家属当中。这个过程中要协调并统一不同医疗机构中ssi相关认知，当发生 ssi 爆发事件或不按规范操作时， 要对责任医师进行一对一教育。 执行（execute ）阶段，要克服实际执

51、行障碍并加强对指南的遵从性，降低ssi 发生率，包括标准化操作规程、加强协作、对已发生 ssi 事件及时发现并处理、查找原因、构建术前检测规程等。评估（evaluate ）阶段重点关注预防ssi 策略实施情况，可使用多种评估工具帮助比较分析，如板报、记分卡、直方图等展示统计数据，将数据结果及时反馈给一线临床医生等。国外医院对感控专员的要求工作职责 /分类. . . . .感染控制专员部门. .感染控制部关系报告 . . . . 感控经理及副院长【职位描述】感控专员具有医院流行病学原理的知识，并负责协调医院范围的感染控制计划，包括：_ -可编辑修改 - l 医院感染的监测，分析和报告；l 在医院

52、开展各层级的感控教育/培训；l 制定本院感控的相关政策和程序，确保符合国家相关部委制定的感染控制标准要求；l 与感染控制经理合作，对管理人员、医务人员和所有医院里的服务人员提供感控支持。【基本职责】a. 感染监测：1. 对院内感染进行识别和监测，完成目标监测、疫情调查和感控委员会、医院流行病学家和董事会定义的特别感控项目。2. 参与医院内传染病和新出现的病原体相关的感控工作改进。3. 通过计算机系统收集、监测和保存与医院感染监测有关的记录和数据。4. 向医院行政管理人员和相关部门主管/经理报告上述监督、调查和项目的执行情况，并上报管理当局。5. 对特殊（可能感染）病例，制定控制感染的监控措施以

53、及与病人护理相关的策略/方法6. 必要时，协助医院流行病学家做好以下工作，例如：a调查医疗保健工作者，患者和/或访客中可能的传染病暴露b追踪医院内可能的微生物感染或传播源c对群体感染、感染爆发或病毒定殖等进行调查b. 问题识别：1. 定期与医院流行病学家就医院所有相关问题进行会谈。2. 了解感染的传播情况，并帮助患者、工作人员、访客降低感染的风险。3. 协助感染控制委员会、医院流行病学家、董事会和行政部门确定流行病学的重要问题，以便制定适当的行动计划，包括监测、疫情调查和感控工作改进。_ -可编辑修改 - 4. 根据国家和地方卫生当局的要求，确定和报告传染病，例如结核病、艾滋病和其他当前的公共

54、卫生问题。5. 监督医院关于感染控制问题的规章程序要符合地方和国家的法规，如医疗废物、劳动保护、工作场所的化学品、传染病暴露、与血源性病原体和呼吸道病原体相关的法规标准。c. 政策和程序：1. 根据需要，每两年或更短时间草拟、审查和评估与感染控制相关的感染控制政策或措施。2. 与感染控制总监合作，利用风险评估草拟医院的感染控制计划，并根据监测数据结果每年审查，评估和更新计划。3. 使用监管和认证机构的专业技术指南（如：全国性的感控组织），对本院的感控工作提出建议，更新已有的感控策略、措施和感染控制计划，使本院的感控工作处于全国前沿。4. 参加感染控制委员会的所有会议，并参加副院长指派的其他委员

55、会，例如安全、病人护理服务。d. 工作协调：1. 作为感染控制的部门联络人，为感染控制活动进行协调。2. 协助与其他部门和人员进行规划，以降低疾病传播的风险，改善感染控制措施。3. 与有关患者服务的其他学科和机构的代表合作，为患者提供协调服务，以改善整体患者护理。e. 教育培训：1. 对所有新入职的员工、进修人员提供感染控制技术和政策和程序的培训与服务。2. 为担任感染控制专家的救援人员提供指导和培训。【其他职责】完成分管副院长分配的其他与工作相关的职责【任职资格】资质：注册护士 /护师_ -可编辑修改 - 教育：护理或微生物学理学士优先接受过相关感染控制和流行病学专业人员的培训课程（需提交学时和学分证明）经验：两年以上注册护士执业技能：l 理解医院感染的定义、图表审查，对灭菌、消毒和卫生各功能的理解。l 能基本了解和使用微生物学和流行病学原理、统计、疫情调查技术和计算机使用。l 成人教学技巧，口头和书面沟通能力，项目管理和政策管理。l 熟悉本地和国家相关的传染控制标准规范 法规l 能够有效、独立地组织和开展工作相关概念概念一 7-day infection window period 7 天感染窗口期是指可以满足任何一个感染诊断条件的7 天时间