(一)血栓和止血检验

1、血栓和止血一般检验血栓和止血一般检验l出血出血（bleeding）：血管损伤后，血液自血管内溢出或流出）：血管损伤后，血液自血管内溢出或流出l止血止血（hemostasis）：自发阻止出血和维持体内血液流动的过程）：自发阻止出血和维持体内血液流动的过程l凝血凝血（blood coagulation）：一系列凝血因子相继酶解激活，最）：一系列凝血因子相继酶解激活，最终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块的过程终生成凝血酶，形成纤维蛋白凝块的过程l纤溶纤溶（fibrinolytic system）：纤溶酶原经特异性激活物转化为纤）：纤溶酶原经特异性激活物转化为纤溶酶，并降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程溶酶，

2、并降解纤维蛋白和其他蛋白质的过程止血止血 抗凝血抗凝血凝血凝血 纤溶纤溶 l止血过程的影响因素：止血过程的影响因素： 血管壁的结构和功能血管壁的结构和功能 血小板的数量和质量血小板的数量和质量 凝血系统（抗凝血系统）凝血系统（抗凝血系统） 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统l血管壁的结构血管壁的结构 内膜层：内膜层：与血液接触，含内皮细胞和基底膜与血液接触，含内皮细胞和基底膜 中膜层：中膜层：保持血管形状、弹性和收缩作用，包括平滑保持血管形状、弹性和收缩作用，包括平滑 肌、弹力纤维和胶原肌、弹力纤维和胶原 外膜层：外膜层：分隔血管壁和机体其他组织，由结缔组织组成分隔血管壁和机体其他组织，由结缔组

3、织组成所有血管都有所有血管都有内膜层内膜层和和外膜层外膜层，毛细血管，毛细血管中膜层中膜层缺如缺如 血管是密闭完整的管道系统：血管是密闭完整的管道系统：l 保证血液不外渗保证血液不外渗l 具有良好的管壁顺应性和光滑平整的内侧面具有良好的管壁顺应性和光滑平整的内侧面l 具有释放活性物质的功能：具有释放活性物质的功能： 如如内皮素内皮素（ET）、）、血栓素血栓素A2（TXA2）、）、前列环素前列环素（PGI2）、）、一一 氧氧 化氮化氮（NO）等）等 保证血液的流动性保证血液的流动性正常血液的流动性正常血液的流动性血管壁受损血管壁受损交感神经交感神经轴突反射轴突反射血管收缩血管收缩血流减慢血流减慢

4、初期止血初期止血二期止血二期止血体液因素体液因素胶原暴露胶原暴露血小板粘附血小板粘附聚集释放聚集释放血小板血栓血小板血栓内源性内源性凝血途径凝血途径凝血酶凝血酶纤维蛋白沉纤维蛋白沉积积组织因子释放组织因子释放外源性外源性凝血途径凝血途径l血小板：血小板： 静息状态下，呈静息状态下，呈双凸碟状双凸碟状，90%以上静寂，以上静寂，血管损伤使血小板活化，发生形态改变，释放血管损伤使血小板活化，发生形态改变，释放大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于大量内容物，表面表达一些特殊蛋白，作用于止、凝血过程。止、凝血过程。静止血小板静止血小板(resting platelets)图示在图示在ADP作用作用

5、下血小板变形下血小板变形图示微血栓内的血小板图示微血栓内的血小板l释放释放5-HT，TXA2，使血管收缩，使血管收缩l正常情况下，维持血管内皮完整性正常情况下，维持血管内皮完整性l参与凝血活酶形成参与凝血活酶形成l吸附凝血因子吸附凝血因子l粘附、聚集，形成白色血栓粘附、聚集，形成白色血栓l释放血块收缩蛋白，使血块收缩释放血块收缩蛋白，使血块收缩l抗纤维蛋白溶酶、灭活纤溶酶抗纤维蛋白溶酶、灭活纤溶酶lPF4中和肝素中和肝素血小板附着受损的血小板附着受损的内皮细胞表面内皮细胞表面血栓形成过程血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原血小板粘附在内皮下胶原血小板不可逆聚集并释放血小板不可逆聚集并释放l血管壁

6、损伤时，除血管收缩和血小板形成血管壁损伤时，除血管收缩和血小板形成白色血栓白色血栓达达到到初期止血初期止血外，还需血液凝固彻底止血。外，还需血液凝固彻底止血。l在外源性和内源性凝血途径启动后，纤维蛋白凝块形在外源性和内源性凝血途径启动后，纤维蛋白凝块形成，将血细胞网罗其中形成成，将血细胞网罗其中形成红色血栓红色血栓二期止血二期止血l正常的止血包括：正常的止血包括：血管收缩血管收缩；血小板粘附聚集血小板粘附聚集；血液血液凝固凝固血液凝固血液凝固纤维蛋白丝纤维蛋白丝（电镜扫描）（电镜扫描）（箭头所指是血细胞）（箭头所指是血细胞）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左

7、 2000，右，右 5200）扫描电镜下血液凝块构造扫描电镜下血液凝块构造（红色为红血球，蓝色为血小板，黄色为纤维蛋白）（红色为红血球，蓝色为血小板，黄色为纤维蛋白）l凝血因子凝血因子（coagulation factor） 又称又称凝血蛋白；凝血蛋白； 除组织因子外，均存在于血浆中；除组织因子外，均存在于血浆中； 共编号共编号13个，实存个，实存12个；个； 尚未编号而参与凝血的蛋白有：尚未编号而参与凝血的蛋白有：激肽释放酶原激肽释放酶原（PK）和）和高分子量激肽原高分子量激肽原（HMWK）。）。l 传统瀑布学说传统瀑布学说l 修饰后瀑布学说修饰后瀑布学说凝血酶原激活物形成凝血酶原激活物形成

8、凝血酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白 a(PF3+Ca2+) a固相激活固相激活酶相激活酶相激活、Ca2+内源性内源性凝血系统凝血系统外源性外源性凝血系统凝血系统传统瀑布学说传统瀑布学说l参与凝血的因子来自血液中的凝血蛋白和参与凝血的因子来自血液中的凝血蛋白和Ca2+l是对外源性凝血途径的放大、补充是对外源性凝血途径的放大、补充 l参与凝血的因子不完全来源于血液（参与凝血的因子不完全来源于血液（组织因子组织因子）从从FX被激活到被激活到纤维蛋白纤维蛋白形成的过程形成的过程凝血活酶凝血活酶形成（形成（Xa-PF3- Ca2+

9、-V复合物）复合物）凝血酶凝血酶形成（形成（FII FIIa）纤维蛋白纤维蛋白形成形成l凝血蛋白酶促反应具有凝血蛋白酶促反应具有逐级放大逐级放大的功能的功能l凝血首先启动凝血首先启动外源性途径外源性途径，内源性途径由外源性途径，内源性途径由外源性途径激活激活l凝血过程具有凝血过程具有正、负反馈正、负反馈调节功能调节功能l凝血酶激活凝血酶激活蛋白蛋白C系统系统，抑制内源凝血途径，抑制内源凝血途径l生理性凝血仅局限于受损血管内部生理性凝血仅局限于受损血管内部l细胞和体液具有抗凝作用细胞和体液具有抗凝作用l纤溶系统纤溶系统（fibrinolytic system） 纤溶酶原纤溶酶原经特异性激活物转变

10、为经特异性激活物转变为纤溶酶纤溶酶，降解纤维蛋白和其他蛋白质。降解纤维蛋白和其他蛋白质。l纤溶酶原纤溶酶原（plasminogen，PLG）和和纤溶酶纤溶酶（plasmin，PL）l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物（ plasminogen activator，PA） 组织型组织型纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（t-PA） 尿激酶型尿激酶型纤溶酶原激活物（纤溶酶原激活物（u-PA）l纤溶抑制物纤溶抑制物 纤溶酶原激活抑制物纤溶酶原激活抑制物（plasminogen activator inhibitor，PAI） 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物（plasmin inhibitor ，PLI）l纤溶酶原被

11、激活为纤溶酶纤溶酶原被激活为纤溶酶 激活途径：激活途径： 内激活途径内激活途径 继发性纤溶继发性纤溶 外激活途径外激活途径 原发性纤溶原发性纤溶 外源激活途径外源激活途径 溶栓治疗溶栓治疗l纤溶酶水解纤维蛋白（原）和其他蛋白质纤溶酶水解纤维蛋白（原）和其他蛋白质l纤维蛋白原纤维蛋白原和和纤维蛋白纤维蛋白的降解产物统称为的降解产物统称为纤维蛋白纤维蛋白降解产物降解产物（fibrin degradation product，FDPs）凝血凝血抗凝血抗凝血内源性凝血系统内源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）外源性凝血系统外源性凝血系统（因子激活开始）因子激活开始）完整的血管内皮完整的血管内皮

12、血流速度相对较快血流速度相对较快单核吞噬系统作用单核吞噬系统作用生理性抗凝物质生理性抗凝物质纤溶系统纤溶系统内内 容容一期止血缺陷的筛选试验一期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验二期止血缺陷的筛选试验纤溶活性增强试验纤溶活性增强试验 毛细血管脆性试验毛细血管脆性试验（capillary fragility test，CFT） 出血时间出血时间（bleeding time，BT） 阿司匹林耐量试验阿司匹林耐量试验（aspirin tolerance test，ATT） 血小板计数和形态检查血小板计数和形态检查 血块收缩时间血块收缩时间（clot retraction time，CRT）一期

13、止血缺陷的筛选试验一期止血缺陷的筛选试验（检测血管壁和检测血管壁和 血小板功能血小板功能） 凝血时间测定凝血时间测定（clotting time，CT） 活化部分凝血活酶时间测定活化部分凝血活酶时间测定 （activated partial thromboplasting time ，APTT） 凝血酶原时间测定凝血酶原时间测定（prothrombin time，PT） 凝血酶时间测定凝血酶时间测定（thrombin time，TT） 纤维蛋白原含量测定纤维蛋白原含量测定（fibrinogen，Fbg、Fib、Fg） 纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物 （fibrin degrada

14、tion product，FDP） D-二聚体二聚体（D-dimer）又称又称毛细血管抵抗力试验毛细血管抵抗力试验、束臂试验束臂试验（tourniquet test）l原理原理 ：毛细血管的完整性有赖于其：毛细血管的完整性有赖于其结构结构、功能功能和和血小板的质和量血小板的质和量。在上臂给静脉及毛细血管。在上臂给静脉及毛细血管施加压力，增加血管负荷，观察前臂规定范围施加压力，增加血管负荷，观察前臂规定范围内新发生的内新发生的出血点出血点数量。数量。原理原理 l在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液流在一定条件下，人为刺破皮肤毛细血管后，从血液流出到自然停止所需的时间，称为出血时间测定。出

15、到自然停止所需的时间，称为出血时间测定。l测定受测定受血小板的数量和质量血小板的数量和质量、毛细血管结构和功能毛细血管结构和功能以以及及血小板与毛细血管血小板与毛细血管之间相互作用的影响，其次受之间相互作用的影响，其次受血血液凝固因子液凝固因子和和皮肤弹性皮肤弹性的影响。的影响。原理原理 阿司匹林可抑制阿司匹林可抑制花生四烯酸花生四烯酸代谢中的环氧化酶，代谢中的环氧化酶，使前列环素内过氧化物和使前列环素内过氧化物和TXA2的生成受阻，导致的生成受阻，导致PGI2与与TXA2平衡失调，使血管呈扩张状态，血小板平衡失调，使血管呈扩张状态，血小板不能正常聚集而致不能正常聚集而致BT延长。延长。血小板

16、计数血小板计数定义：定义：单位体积血液中血小板的数量单位体积血液中血小板的数量正常参考值范围：正常参考值范围：(100.0300.0）109/L普通光学显微镜法普通光学显微镜法 直接法：直接法：破坏红细胞计数法（破坏红细胞计数法（草酸铵溶血法草酸铵溶血法） 间接法：间接法：根据红细胞与血小板的比例计算根据红细胞与血小板的比例计算相差显微镜法相差显微镜法 利用光线通过透明物体时产生的相位差而转化利用光线通过透明物体时产生的相位差而转化为光强差，识别血小板形态。为光强差，识别血小板形态。血液分析仪法：血液分析仪法：电阻抗法、光散射法电阻抗法、光散射法l草酸铵稀释液溶血法草酸铵稀释液溶血法 20ul

17、末梢血（或末梢血（或EDTA抗凝血），加入抗凝血），加入10g/L草酸铵草酸铵稀释液稀释液0.38 ml，混匀，充池，静置，计数，计算。，混匀，充池，静置，计数，计算。l（100 300） 109/Ll生理性变化生理性变化 一天之内一天之内6% 10%的变化的变化 静脉血比毛细血管血高静脉血比毛细血管血高10% 早晨较低，午后略高早晨较低，午后略高 春季较低，冬季略高春季较低，冬季略高l血小板减少血小板减少（Thrombocytopenia）生成减少生成减少 ：再障、急性白血病等再障、急性白血病等分布异常及稀释：分布异常及稀释：脾肿大脾肿大 、输库存血等、输库存血等过度破坏：过度破坏：ITP、

18、脾功能亢进、脾功能亢进、SLE等等消耗增多：消耗增多：DIC、TTP等等其它：其它：先天性先天性l骨髓增生性疾病：骨髓增生性疾病：慢性髓系白血病、原发性血小慢性髓系白血病、原发性血小板增多症等板增多症等l继发性血小板增多症：继发性血小板增多症：肿瘤、慢性炎症肿瘤、慢性炎症l反应性增多：反应性增多：急性大出血、急性溶血、急性感染急性大出血、急性溶血、急性感染 l药物反应：药物反应：长春新碱长春新碱l血小板减少恢复期血小板减少恢复期lVit E 缺乏缺乏EDTA抗凝血抗凝血观察要点观察要点: 血小板大小血小板大小 血小板形态及染色、颗粒血小板形态及染色、颗粒 血小板的分布情况血小板的分布情况l胞体

19、很小，直径胞体很小，直径2 5 um，90%处于静寂状态，静寂处于静寂状态，静寂时呈双凸碟状，激活后呈不规则形，伸出伪足时呈双凸碟状，激活后呈不规则形，伸出伪足l胞质呈胞质呈淡蓝色淡蓝色或或粉红色粉红色，中心有若干细小，中心有若干细小紫红色紫红色颗粒颗粒l常常3 5个聚集，散在血小板较少见个聚集，散在血小板较少见l大小异常：大小异常：大小不均、巨大型血小板，见于脾切除术大小不均、巨大型血小板，见于脾切除术后、巨大血小板综合症。后、巨大血小板综合症。l形态异常：形态异常：畸形、胞质染色异常、颗粒增多或减少，畸形、胞质染色异常、颗粒增多或减少，见于再障、急性白血病、大剂量见于再障、急性白血病、大剂

20、量X线照射等。线照射等。l分布异常分布异常 血小板不聚集：血小板不聚集：见于血小板无力症见于血小板无力症 血小板过度聚集：血小板过度聚集：见于见于ET、骨髓纤维化、骨髓纤维化l血小板的功能有哪些？血小板的功能有哪些？l血液一般检验主要检测血液一般检验主要检测血液中哪些有形成分血液中哪些有形成分?原理：原理： 血液凝固后，血小板释放出血液凝固后，血小板释放出血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。在一定条件下，使纤维蛋白网退缩，挤出血清。在一定条件下，按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收按规定的时间观察血块收缩情况或计算血块收缩率。缩率。l皮肤、粘膜出血为主皮肤、粘膜出血为主l

21、伤口渗血难止，持续时间一般不长伤口渗血难止，持续时间一般不长l对压迫止血有效，止血后不易复发对压迫止血有效，止血后不易复发l有遗传性，也有获得性有遗传性，也有获得性l原理原理 新鲜血液离体后，因子新鲜血液离体后，因子被异物表面（玻被异物表面（玻璃）激活，启动了璃）激活，启动了内源性凝血内源性凝血。由于血液中。由于血液中含有内源性凝血所需的全部含有内源性凝血所需的全部凝血因子凝血因子、血小血小板板及及钙离子钙离子，血液则发生凝固，血液凝固所，血液则发生凝固，血液凝固所需时间即为凝血时间。需时间即为凝血时间。l原理原理 在抗凝血浆中加入足够量的活化接触因子激活剂在抗凝血浆中加入足够量的活化接触因子

22、激活剂（白陶土白陶土等）和部分凝血活酶（等）和部分凝血活酶（脑磷脂脑磷脂，代替血小板，代替血小板磷脂），在磷脂），在Ca2+存在下，观察从加入存在下，观察从加入Ca2+到血浆凝固到血浆凝固所需的时间，用以反映所需的时间，用以反映内源性凝血因子内源性凝血因子是否异常。是否异常。l测定方法测定方法 手工法手工法（参考方法）、（参考方法）、仪器法仪器法l影响因素影响因素 激活剂激活剂和和部分凝血活酶试剂部分凝血活酶试剂 高脂血症高脂血症l2035 s 各实验室应建立所用测定方法相对应各实验室应建立所用测定方法相对应的参考值，病人结果超过正常对照的参考值，病人结果超过正常对照 10 s以以上者为异常上

23、者为异常lAPTT延长延长 轻型血友病、抗凝物质增高、肝病、轻型血友病、抗凝物质增高、肝病、DIC、大、大量输入库血等量输入库血等lAPTT缩短缩短 DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病早期、血栓前状态、血栓性疾病l肝素治疗的监护肝素治疗的监护 为正常对照的为正常对照的1.5 3.0倍为宜倍为宜l原理原理 在抗凝的被检血浆中加入足量的在抗凝的被检血浆中加入足量的组织凝血组织凝血活酶活酶（含（含FF）和适量的）和适量的钙离子钙离子，观察从加钙，观察从加钙离子到血浆凝固所需要的时间，为离子到血浆凝固所需要的时间，为外源性凝血外源性凝血途径途径的过筛试验。的过筛试验。 l方法方法 手工法手工法（参考方

24、法）；（参考方法）； 仪器法：仪器法：血凝仪血凝仪l影响影响PT测定最重要的因素：测定最重要的因素：组织凝血活酶组织凝血活酶lWHO将将67/40批号批号人脑凝血活酶标准品人脑凝血活酶标准品作为不作为不同来源组织凝血活酶的参考物。同来源组织凝血活酶的参考物。l国际敏感指数国际敏感指数（international sensitivity index，ISI） 表示标准品组织凝血活酶（表示标准品组织凝血活酶（纵坐标纵坐标）与每一批组织凝血活酶）与每一批组织凝血活酶（横坐标横坐标）PT校正曲线的斜率。校正曲线的斜率。 ISI值越接近值越接近1.0，试剂越敏感，试剂越敏感成人：成人：1115 s； P

25、TR：0.821.15lPT延长：延长：PT超过正常对照超过正常对照3s以上以上 先天性或获得性外源性凝血因子缺乏（先天性或获得性外源性凝血因子缺乏（、因子及因子及纤维蛋白原纤维蛋白原）lPT缩短缩短 先天性先天性FV增多、增多、 DIC早期、血栓性疾病早期、血栓性疾病l口服抗凝药监测口服抗凝药监测 INR 2 4为最适剂量为最适剂量l原理：原理：在血浆中加入在血浆中加入标准化凝血酶标准化凝血酶溶液，直接将纤维溶液，直接将纤维蛋白原转化为纤维蛋白，血浆凝固所需要的时间蛋白原转化为纤维蛋白，血浆凝固所需要的时间l参考值参考值 1618 sl临床意义：临床意义：TT超过正常超过正常3 s以上为延长，见于低纤维以上为延长，见于低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、纤溶亢进、血浆蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症、纤溶亢进、血浆中抗凝物质。中抗凝物质。l原理原理Clauss法：法：在血浆中加入凝血酶，血浆凝固时间