普通外科外科新理念损伤控制性手术

1、会计学1普通外科外科新理念损伤控制性手术普通外科外科新理念损伤控制性手术DCS概念概念1DCS理念形成及发展理念形成及发展2DCS理论基础理论基础3DCS适应症适应症4DCS策略的实施方法策略的实施方法5本课程内容本课程内容DCSDCS概念概念1在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时l 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略l 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，的进一步恶化，使遭受严

2、重创伤的病人获得复苏的时间和机会， 然后再进行完整、合理的手术或分期手术然后再进行完整、合理的手术或分期手术 。即：即：3 3个阶段原则：个阶段原则： 1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术 处理致命性损伤处理非致命性创伤Damage control surgery核心核心l 不同于常规手术l 也不同于一般的急诊手术l 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则损伤控制理念的形成损伤控制理念的形成2由于受战争环境，一时间可能产生大批的伤员，加上条件的限制，分级救治和分级救治和期手术期手术的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为的概念在战伤救治中得到充分发展，并成为创伤救治

3、的标准程序创伤救治的标准程序雏形雏形 当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前，该技术一直是肝损伤的主要治疗措施 然而，1955年以后，随着外科技术的进步，加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症，“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用尤其上世纪5070年代随着，麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或主张患者生命体征稳定或趋向稳定时，对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤先后

4、进行确定性手术治疗，以期在最短的时间内修复所有创伤多数多数学者学者10多年过去后，人们在总结上述治疗的结果时 技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱，而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因惊奇地发现惊奇地发现 由于严重创伤患者初始手术期间经常会发生威胁生命的体温不升、 代谢性酸中毒和凝血障碍 如果不采取简单有效的方法结束手术并纠正上述异常，患者的围手 术期内死亡率可达90以上提出“损伤控制外科（damage control surgery，DCS）”理念Roto

5、ndo等和Brenneman等分别报告了应用DCS救治严重多发伤患者的成功经验美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范，包括控制出血后迅速结束手术，持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术，这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道1993年DCS理论初步形成 DCS是指针对严重创伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于严重创伤病人生理潜在能的耗竭、避免“死亡三联征（体温不升、酸中毒和凝血障碍）the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy”出现，损伤的因素相互促进，而成为不可逆的病理过程，其目

6、的在于降低严重创伤的死亡率。随着更多学者的临床实践与研究，使DCS理论不断成熟完善1. 低低 温温 2. 凝凝 血血 障障 碍碍 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 病理生理基础在于死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理论基础3对此，Kashuk等提出“血性恶性循环（bloody vicious cycle）”的概念正确认识严重损伤后机体的病理生理改变，是理解损伤控制性手术的基础。因因果果Jurkouich等报道，病人中心温度从34降至32以下，死亡率将从40增加到100严重损伤后大量出血及广泛的组织

7、间渗液导致全身组织发生严重且持续的低灌注和继发性“氧债”，细胞代谢从有氧状态向无氧状态过渡，产生大量的酸性代谢产物导致代谢性酸中毒。这种“细胞供养不足（cell hypoxia）与“细胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表现为线粒体仍处于富氧状态，但细胞水平的微循环氧分流不足，没有足够的氧供以维持有氧代谢。目前普遍采用乳酸清除率作为复苏成功的指标血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标及并发症发生率的预后指标研究证明出血性休克病人 三者互为因果低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损损伤控制性手术的适应证损伤控制性手术的适应证41凝血障碍2体温不升3代谢性酸中毒公认的适应证是出现致死三联征公认的适应证是出现致死三联征临床上表现为进行性非机械性出血实验室检查1. 发现血小板数量减少、功能受损2. 凝血酶减少3. 部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s）4. 凝血酶原时间（PT）延长（19s）5. 出血时间（BT）延长6