安全培训机构资质认定申请表

1、安全培训机构资质认定申请表12 / 11安全培训机构资质认定申请表（盖章）安全培训机构资质认定申请表申请类别：口初次申请口复审申请申请资质：三级口四级机构名称主管部门代表人联系电话培训规模年培训人数人 数 其中：教师管理人员：人，其它：结 构 40 岁以下 人 41-50 岁训专兼职教师学历、职称结构专 中专 高级 注册安全工程师建筑面积（Itf）算机室图书室安全展室机构地址邮政编码法定同期最大机构职工人（专职人，兼职人）人 教师年龄人 51-65岁 人 从事安全培人 数 其中 研究生本科 大中级教室 宿舍 食堂 实验室计总计独立机构有 专职机构设置是 否 委托授权机构领导 有 专门培训管理机

2、构是 收支单列无 无否培训范围机构复审师资 培训组织实施培训业绩规章制度执行培训教学研究分分分分分市安监局意见（盖章）年 月 日 省安监局意见（盖章）年 月 日 注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“口” 内的。安全培训办班情况汇总表序号培训班名称培训对象 培训时间 培训地点 培训内容收费标准学员人数标准培训人数备注备注： 1、 本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监200883 号文件要求计算。安全培训机构教师基本情况汇总表培训机构名称：填表日期：年 月 日序 号 姓 名 性 别 出生年月文化程度专业 所教专业职 称 职 务 专职或兼职安

3、全培训机构教师登记表姓 名 性别出生年月政治面貌毕业院校所学师资证号文毕业院校化程度工作时间教龄职称/职务所学专业任课专业从事安全生产培训工作年限从事安全生产管理工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：05 至 08 年授课情况培训班名称办班时间授课内容授课课时工作单位审核意见（盖章）年 月 日 备注： 本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表序号 姓 名 性 别 出生年月文化程度毕业院校所学专业职称/职务备注安全培训机构专职管理人员登记表姓 名 性别出生年月政治面貌民族文化程度工作时间职称 /职务毕业院校所学专业任现职时间安全培训管理或

4、相关工作年限工作简历（写明时间、单位、部门及从事的具体工作）：工作单位审核意见（盖章）第一组连云港市年月日附件 1安全培训机构复审考核日程表复审组地市 培训机构数日期 备注组长：刘荣林成员：李守标徐州市12 11 月 15 日 -20第五组6 11 月 15日 -17日第六组9 11 月 15日 -19日1-6 组 南京市60苏州市淮安市8常州市5盐城市泰州市11 月 24日 -28日4 11 月 21 日 -22 日组长：肖正亚成员：朱兆华无锡市7 11 月 20 日 -23 日组长：赵和平成员：徐晖扬州市11 月 19日 -22日组长：吴孝洪成员：邢克南通市11 月 21 日 -23 日组

5、长：褚福银成员：冷有义宿迁市9 11 月 18日 -22日组长：程继平成员：罗进明镇江市7 11 月 20 日 -23 日第二组10 11 月 15 日 -19 日第三组8 11 月 15日 -18日第四组12 11 月 15日 -20日附件 2现场复审检查备查材料清单1、复审机构自查报告；2、营业执照、法人证书（法人授权委托书）、机构章程原件；3、注册资金或开办费用证明材料；4、办公场地、教学生活设施产权证明或租赁契约原件（租赁的，租赁期限需在3 年以上） ；5、管理制度汇编；6、安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表、登记表，学历证书、职称证书、人事任免文件；劳动关系证明、保险缴费单据等原

6、件；7、安全培训机构教师基本情况登记表、汇总表，专职教师学历证书、职称证书、注册安全工程师证书、老师岗位证书、人事档案、劳动关系证明、 保险缴费单据、专项调研报告原件，兼职教师聘任协议原件；8、 安全培训机构三年办班情况汇总表，培训人员录入信息系统资料，培训教学档案及培训班组织实施有关资料，如多媒体课件、班主任听课记录、图书资料室和计算机室使用记录、学员座谈会记录、制度执行记录等（初次认定机构不准备）；9、安全培训教学研究成果，包括研究项目立项文件、发表的培训方面的论文、辅助教材或课件（初次认定机构不准备）；10、相关部门核定的安全培训收费标准；11、复审机构或现场复审人员认为应当提供的其他材料。附件 3培训机构自评报告应包含的内容安全培训机构资质认定申请表114 / 111、培训机构概况； 2、开展安全培训的办学条件和师资力量； 3、培训管理机构设置、人员配置和管理制度情