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1、附件 5 中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）姓名性别照 片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间医术专长近五年服务人数学习途径自学家传跟师自创医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5 例（需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料等，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，愿意按照重庆市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）第十四条有关规定，承担相应后果。本人签字（按指印）：日期：年月日回顾性中医医术实践资料（5 例）1

2、2 3 4 5 推荐材料一推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确，如有虚假，愿意按照重庆市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）第十五条有关规定，承担相应后果。推荐医师签字（按指印）：年月日推荐材料二推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）本人承诺推荐内容真实准确，如有虚假，愿意按照重庆市中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则（暂行）第十五条有关规定，承担相应后果。推荐医师签字（按指印）：年月日区县（自治县）卫生计生行政部门意见（初审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日医师资格考试实践技能考试考点意见（复审意见）审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日

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