1例脑梗死合并肌酸激酶升高患者病例分析

1、    1例脑梗死合并肌酸激酶升高患者病例分析    沈娟娟+代晶摘要：目的 探讨肌酸激酶升高与他汀类药物肌肉毒性的关系。方法 对临床收治的脑梗死合并肌酶升高患者的药物治疗过程进行回顾性分析。结果 本例患者入院服用阿托伐他汀的第3 d出现无肌肉症状的肌酸激酶轻度升高，停药2 w后患者肌酸激酶仍有轻度升高，未见其他异常，重启阿托伐他汀调脂稳定斑块治疗。结论 临床应根据ck水平和肌肉症状，评价可诱发他汀相关肌病的风险因素，排除继发原因，审查使用他汀的适应证，评估患者应用他汀类药物的风险利弊，让患者获得最大的受益。关键词：肌酸激酶；他汀类；肌肉毒性；脑梗死1

2、临床资料患者，男性，61岁，身高167 cm，体重83 kg，因“反复头晕1年，再发伴行走不稳3 d”入院，患者于1年前的冬季某日无明显诱因出现头晕，伴视物旋转，伴恶心呕吐不适，呕吐胃内容物数次，无咖色液体。不敢睁眼，闭眼休息20 min后稍有好转，诊断：“脑梗死；脑动脉粥样硬化”，经血小板聚集药物、降脂、稳定斑块治疗后，症状改善。3 d前患者晨起锻炼时自觉头晕伴行走不稳，无视物旋转。查体：t：36.7，p：68次/分r：20次/min，bp：156/70 mmhg，神志清楚，口齿清晰，颈软，无抵抗。肌力5级，右下肢针刺觉稍迟钝，病理征未引出。既往有高血压病，血压最高160/90 mmhg，一

3、直服用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔缓释片降压，血压控制尚可。其余无特殊。入院诊断：后循环缺血；脑动脉粥样硬化；高血压病。入院后给予氯吡格雷抗血小板治疗，阿托伐他汀20 mg po qn调脂稳定斑块治疗，丁苯酞建立侧枝循环。第3 d患者肌酸激酶350 iu/l、肌酸激酶同工酶34 iu/l，予以停用阿托伐他汀，其余肝肾功能，尿常规，血脂均正常，头颅mri示：脑内多发腔梗，第10 d复查肌酸激酶238 iu/l、肌酸激酶同工酶34 iu/l，肝功转氨酶均正常，第17 d复查肌酸激酶247 iu/l、肌酸激酶同工酶39 iu/l，予以重启阿托伐他汀治疗，第22 d患者头晕及行走不稳明显好转，一般

4、情况可，予以出院。2 分析与讨论2.1肌酸激酶升高的常见原因 肌酸激酶（ck）主要存在于骨骼肌与心肌中，其次为脑组织，另有极少量分布于平滑肌、红细胞和肝脏等组织。其主要功能是催化肌酸与atp之间高能磷酸键的可逆性转移，为肌肉收缩和运输系统提供能量来源。ck升高的生理性因素：生理情况下，ck水平可受年龄、性别、种族、地域、运动状态等多种因素的影响。运动所致血清ck波动，是最常见的生理因素。病理性血清ck水平升高，一般提示含有ck的组织细胞通透性增强或细胞破坏，尤其是骨骼肌纤维的膜通透性异常或肌纤维损害。病理性ck水平单独升高较为少见，临床上更多见的是ck与其相应同工酶均升高。各种肌病或肌肉损伤：

5、如进行性肌营养不良、重症肌无力、多发性肌炎、横纹肌溶解症、肌肉注射损伤、挤压综合征或手术后，以及全身性缺血、心肌梗死、心包炎、心脏介入或心脏外科手术等，脑部疾病及损伤；其他：应用某些药物，如他汀类降脂药、核苷（酸）类抗乙肝病毒新药替比呋定和拉米夫定等，也常使ck升高1。特发性高ck血症：常见于儿童。2.2他汀类药物肌病发生率 他汀类偶可引起肌病，严重时可致命，但此种不良反应很少见。肌病包括肌痛（表现为肌肉疼痛无力，不伴ck升高）、肌炎（有肌肉症状，并伴ck升高）、横纹肌溶解（有肌肉症状，并伴ck显著升高至10×uln以上，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿）。对照试验显示，他汀类引起的

6、肌痛的发生率仅为5%，且在安慰剂组与药物治疗组之间并无明显差异。少数重度肌病也呈剂量依赖性，其发生率约为0.1%1%，横纹肌溶解更是罕见的，发生风险约0.04%0.2%2，呈剂量依赖性，且往往发生于合并多种疾病和（或）联合用药的患者。应用时尽量选择药物相互作用较小的他汀类药物，可降低肌病发生风险。2.3他汀相关肌肉症状的易患因素 他汀相关肌病的确切机制目前还不清楚，易患因素有：高龄患者，体型瘦小、虚弱者，多系统疾病，多种药物合用，特殊状态如感染、创伤、围手术期、强体力劳动，合用药物或饮食，他汀的用量，特殊人群：甲状腺功能减退者、曾有ck升高等，遗传因素。该患者年龄61岁，甲状腺功能正常，既往有

7、高血压和脑梗死病史，常规服用抗血小板药，他汀类调脂药和降压药，他汀用量常规剂量，其易患因素相对较少。2.4他汀相关肌肉症状临床处理 目前国内外指南建议在开始他汀治疗前检测ck，治疗期间定期监测3。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测ck。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停用他汀。对于曾服用他汀出现过肌病的患者可考虑下列方法：更改他汀种类，调整药物剂量，间断给药，药物联合治疗，补充辅酶q10治疗。结合该患者入院时肝、肾功能均正常，尿蛋白监测也未见异常，仅出现肌酸激酶轻度升高但并未出现肌痛、肌无力等肌肉损伤症状，由于ck升高可见于服用他汀类药物的任何时期，临床医师停用

8、了阿托伐他汀治疗，追问患者病史，诉其最近每天晨练1.5 h，至疲劳感明显，嘱其降低训练强度。在排外心肌损伤、运动和甲状腺功能减退等原因后，停用阿托伐他汀的第14 d，复查该患者肌酸激酶247 iu/l、肌酸激酶同工酶39 iu/l，仍有轻度升高，临床医师和药师一起探讨是否重启他汀类药物的使用4。3 总结根据中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南20149推荐他汀类药物作为缺血性卒中二级预防治疗手段，降低卒中复发的风险。他汀类药物安全耐受性良好，但是他汀能导致一种罕见的副作用称为肌炎，定义为血清肌酸激酶（ck）浓度显著升高相关联的肌肉症状，导致了他汀类在治疗期内非常高的停药率。在临床工作

9、中药师应该依据患者ck水平和肌肉症状，评价可诱发他汀相关肌病的风险因素，排除继发原因（尤其甲状腺功能减退症和其他常见的肌病如风湿性多发性肌痛，或体力活动增加），以及审查使用他汀的适应证，评估患者应用他汀类药物的风险利弊，更好的服务于临床。参考文献：1张鉴，魏爱英，李彦博.药物不良反应与合理应用m.济南：山东学技术出版社，2001：268-270.2汪翼.肌酸激酶升高的临床意义与特发性高肌酸激酶血症j.中国实用儿科杂志，2009，24（6）：494-496.3邵兵，刘高峰.临床药师对一例肌酸激酶升高患者的降脂用药分析j.药品评价，2011，8（6）：42-43.4中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会.中国成人血