80岁及以上2型糖尿病患者近端肾小管损伤的危险因素分析

1、    80岁及以上2型糖尿病患者近端肾小管损伤的危险因素分析    徐佰慧金娟夏清严沛元摘要 目的 探讨80岁及以上2型糖尿病患者近端肾小管损伤的危险因素。 方法 选取2014年1月2016年7月于浙江省人民医院望江山院区住院的248例2型糖尿病患者（年龄80岁）作为研究对象，收集年龄、既往病史、用药史、糖尿病病程、血糖、生化、尿敏感肾功能等数据，测量血压、身高、体重。以本院检验科1微球蛋白水平上限为切点将受检者分为1微球蛋白12 mg/l 和1微球蛋白关键词 80岁及以上;2型糖尿病;近端肾小管损伤;1微球蛋白 r587.2   

2、       a          1673-9701（2018）33-0023-04糖尿病肾病是糖尿病常见的微血管并发症，是当前终末期肾病的主要病因之一1。既往研究显示，肾小球、血管、系膜细胞、滤过屏障及足细胞的改变在糖尿病肾病的病理生理中起着重要作用2。随着研究的深入，糖尿病肾小管的损害及其在疾病进程中的意义也逐渐受到重视3。1微球蛋白是由淋巴细胞分泌的小分子糖蛋白，有游离型和高分子量结合型两种形式，游离型可自由通过肾小球滤过膜并在近端肾小管被重吸收，当近端肾小管受損时，1微球蛋白含量上升4。1微球蛋白可作为判

3、断糖尿病患者近端肾小管损伤的敏感指标5。随着城镇化及人口老龄化进程的不断加快，糖尿病问题日趋严峻，其中80岁及以上老年患者所占比例越来越高。本文旨在探讨80岁及以上老年糖尿病患者近端肾小管损伤的危险因素，现报道如下。1 对象与方法1.1 研究对象选取2014年1月2016年7月于浙江省人民医院望江山院区住院的248例2型糖尿病患者（年龄80岁）作为研究对象，排除患有肾盂肾炎、肾小球肾炎及1微球蛋白数据缺失的研究对象后剩余204例患者纳入本次研究，其中男157例，女47例。1.2 研究方法收集患者年龄、既往病史、用药史、糖尿病病程、血糖、生化、尿敏感肾功能等数据，测量血压、身高、体重。以本院检验

4、科1微球蛋白水平上限为切点将受检者分为1微球蛋白12 mg/l 和1微球蛋白<12 mg/l两组，1微球蛋白12 mg/l定义为肾小管受损。1.3 2型糖尿病的诊断标准依据1999年who指南标准6：2型糖尿病是指空腹血糖7.0 mmol/l，或餐后2 h血糖11.1 mmol/l，以及具有2型糖尿病病史并接受降糖药物治疗者。1.4 统计学方法统计处理采用spss 19.0软件，正态分布或类正态分布计量资料以（x±s）表示，偏态分布数据以m（q）表示，对数转换后进行统计分析。连续性变量两组间的比较用t检验，分类变量两组间率的比较采用2检验。采用pearson相关分析初步相关，采

5、用两分类单因素logistic回归分析进行危险度评价，p<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 研究人群的基本特征比较本研究中肾小管损伤的总人数为63例，患病率为30.9%。与肾小管未受损的患者相关，肾小管受损患者男性比例、空腹血糖、糖化血红蛋白水平显著升高，高密度脂蛋白胆固醇（hdl-c）水平降低（p均<0.05）。年龄、糖尿病病程、bmi、收缩压、舒张压、总胆固醇（tc）、低密度脂蛋白胆固醇（ldl-c）、甘油三酯（tg）情况在两组间差异不显著，见表1。2.2 pearson分析尿1微球蛋白与各因素的相关性pearson相关分析显示，尿1微球蛋白浓度与男性比例、空腹血糖

6、、糖化血红蛋白水平呈显著正相关（p均<0.05）;与tc、ldl-c、hdl-c呈显著负相关（p均<0.05）;与年龄、糖尿病病程、体重指数（bmi）、收缩压、舒张压、tg水平无显著相关性（p均>0.05），见表2。2.3 近端肾小管损伤的危险因素分析以尿1微球蛋白分组进行多元logistic分析，结果显示，男性（or=4.92，95%ci：1.8413.14;p=0.0020）、空腹血糖（or=1.22，95%ci：1.051.42;p=0.0090）、糖化血红蛋白（or=1.78，95%ci：1.342.37;p<0.0001）是近端肾小管损伤的危险因素，见表3。3

7、 讨论近年来我国糖尿病患病率迅猛增长：从1980年不足1%，增加到2010年的11.6%7-11。虽然每个调查阶段采用的诊断标准略有不同，但中国糖尿病患病率迅猛增长却是一个毋庸置疑的事实。数据显示，有20%40%的糖尿病患者发生糖尿病肾病，约40%的糖尿病肾病患者发展为终末期肾病12，不仅损害患者健康，同时也给社会及患者造成沉重的经济负担。因此，研究糖尿病肾病的危险因素，预防和延缓糖尿病肾病的发生发展尤为重要。研究表明肾小管损伤在糖尿病肾病的发生、发展、预后和转归过程中同样重要，甚至在糖尿病早期即已出现2，因此，早期发现和治疗糖尿病肾小管损伤具有实际的临床意义。我们对老年糖尿病患者肾小管损伤的

8、危险因素进行了研究。结果提示男性、空腹血糖和糖化血红蛋白是近端肾小管损伤的危险因素。國外数据显示女性终末期肾病的发病率与所有年龄组的男性相比显著降低13。加拿大的一项人群研究发现，健康中年女性发展为终末期肾病的风险估计为1：60，而健康中年男性为1：4014。姜旭等15的研究发现，男性糖尿病患者发生近端肾小管损伤的可能性是女性的2.136倍。本研究与以上研究结论一致，男性患者肾小管损伤的患病风险显著升高。动物研究提示，与其他非生殖相关的器官相比，健康小鼠肾脏中含有较多数量的雌激素调节基因，雌激素具有一定的肾脏保护作用16。本研究人群年龄均在80岁及以上，女性患者雌激素水平显著下降，是否仍有肾脏

9、保护作用，是否有其他的肾脏保护机制，需要进行更深入的基础研究。血糖升高是老年糖尿病患者肾小管损伤的危险因素之一，有研究将自发db/db dm鼠的肾皮质放入不同血糖浓度环境中进行培养，结果发现高糖使防止细胞凋亡的bcl-2基因表达下降，促进细胞凋亡的bax基因表达增加，高糖培养环境中死亡的细胞数目明显增加。高血糖可以增加氧自由基的产生，加重氧化应激，从而诱导肾小管细胞凋亡，最终出现糖尿病肾损害，多种细胞因子也参与了这一损伤的发展过程。高血糖在肾小管上皮细胞的促炎性反应和促纤维化过程中也起到重要作用17-21。大量的动物研究表明有效的控制血糖可以减轻肾小管损伤，接受胰腺移植且血糖达标者5年后肾小管

10、病变明显好转，因此有效控制血糖有利于缓解糖尿病患者肾小管损伤。但80岁及以上老年患者血糖控制在什么水平可以有效缓解糖尿病肾小管损伤，延长预期寿命，尚缺乏大样本的临床数据支持，需进一步研究。综上所述，80岁及以上2型糖尿病患者近端肾小管损伤的发病率较高，男性、空腹血糖、糖化血红蛋白是近端肾小管损伤的危险因素。临床上应重视近端肾小管损伤指标的检测，积极控制血糖水平，男性患者的血糖控制不佳，更应该提高警惕。参考文献1 pofi r，di mf，gigante a，et al. diabetic nephropathy： focus on current and future therapeutic

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